FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN PALIATIF

Kompetensi : Keperawatan Komunitas Paliatif

Puskesmas : Pasir panjang………………………………………….
Mahasiswa : Azina maria gomes …………………
Pembimbing Institusi : Ns. Sebastianus K. tahu.S.Kep.,M.Kep., ttd:

Pembimbing Klinik : Naomi Sovia Kolimon,S.Kep,.Ns., ttd:

Tanggal Pengkajian : 08/juli/2022 Jam Pengkajian: 09.18 …..

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial : Ny Y. B. E……………. Panggilan Ny. Y……
2. Umur : 70 tahun……………….
3. Jenis kelamin : P……………………
4. Agama : Protestan………….
5. Pendidikan : SMP………………
6. Pekerjaan : IRT ……………….
7. Suku/bangsa : Rote……………….
8. Status perkawinan : Menikah………….
9. Alamat : oebobo…………….
B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhan utama: pasien mengeluh sakit kepala, leher tegang, pusing, cepat lelah dan
nyeri belakang saat beraktivitas.
2. Riwayat penyakit saat ini: Pasien mengatakan menderita hipertensi sejak 3 tahun yang
lalu, pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit tetapi setiap bulan kontrol ke
puskesmas. Saat dikaji pasien mengatakan sakit kepala, pusing susah tidur pada siang
hari dan juga sering terbangun pada malam hari dan mengalami nyeri belakang saat
beraktivitas dan cepat lelah, pasien juga mengatakan stres dengan keadaan suaminya
yang tidak kunjung sembuh. Pasien mengatakan minum obat pada saat leher tegang,
kepala sakit, pusing dan pasien tidak rutin minum obat. Pasien mengatakan hanya
mendapatkan obat dari puskesmas pada saat pemeriksaan saja, jika obat pasien sudah
habis pasien mengatakan belum ada waktu untuk pergi membeli obat dan keluarga
pasien mengatakan pasien selalu menunda-nunda ke puskesmas untuk melakukan
pemeriksaan dan mendapatkan obat. Pasien mengatakan tidak tahu tanda dan gejala
serta pantangan makanan yang tidak boleh dimakan oleh penderita darah tinggi
Pasien juga sering mengkonsumsi kopi pahit dengan gula sedikit setiap hari dan
 kurang mengkonsumsi air putih serta makan makanan yang tinggi kandungan garam
dan berminyak seperti makanan yang ditumis.

3. Penyakit yang pernah diderita: pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit kronik
hanya batuk, pilek dan demam

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: pasien mengatakan ayah pasien mempunyai
riwayat hipertensi dan anaknya yang pertama meninggal karena menderita penyakit
kanker payudara

5. Riwayat alergi: pasien mengatakan tidak ada alergi makanan, minuman, obat-obatan,
cuaca, debu dan bulu hewan.

6. Diagnosa medic terakhir MRS: hipertensi

7. Diagnosa medic saat ini: hipertensi
8. Lainnya:
C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: Composmentis
 Usia: 70... TB: 155. BB: 53…
 Suhu:36,3….
 Denyut nadi: 93.. x/mnt …….. kuat/lemah, …….. teratur/tidak
 Tekanan darah: 170/100. mmHg Tidur …… duduk ……… berdiri ……
 Frekuensi nafas: 21x/menit……
Masalah keperawatan: Resiko perfusi serebral tidak efektif
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas :ya, tidak
 Batuk :ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas: Vesikuler
 Lobus kiri atas: Vesikuler
  Lobus kanan bawah: Vesikuler
 Lobus kiri bawah: Vesikuler
 Lobus kanan tengah: Vesikuler
 Lainnya : tidak ada masalah
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
 Lainnya : tidak ada masalah
Masalahkeperawatan: tidak ada masalah keperawaatan
3. B3 (Brain) / persarafan dan Pengindraan
Bila Diagnosa Medis pasien adalah Stroke, Meningitis dll, lakukan juga pemeriksaan
12 Nervus
 GCS : 4 eye, 5 verbal, 6 motorik, total:15…..
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain:
 Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain:
 Istirahat/tidur : siang 1 jam dan malam 4 jam total : 5 jam/hari
 Gangguan tidur : pasien tampak menguap saat diwawancara, tampak tidak
bersemangat tampak kantung mata warna hitam
Masalah keperawatan: Gangguan pola tidur

 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; pupil kiri dan kanan simetris

 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: sklera/konjungtiva
tidak anemis dan tidak ikterus
 Reaksi terhadap cahaya: pupil mengecil ketika terkena cahaya
 Gangguan penglihatan : ya tidak, jelaskan: pasien dapat melihat
dengan jelas
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan: bentuk telinga simetris
  Gangguan pendengaran: ya tidak, jelaskan: pasien dapat mendengar apa
yang dibicarakan dan merespon
 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: bentuk hidung simetris
 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan: pasien bisa mencium bau
dan tidak ada gangguan pada penciuman
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: pasien tidak ada keluhan pada
perkemihan
 Jumlah urine: … cc/hari, warna urine: kuning keruh , bau urine: bau khas urine
 Alat bantu (kateter, dll): ada, tidak ada, ukuran: …… lainnya: pasien tidak
menggunakan kateter
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: tidak ada pembesaran
kandung kemih
 Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain: tidak ada nyeri tekan pada kandung
kemih
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain: tidak ada gangguan
 Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan baik, menurun, lain-lain:pasien mengatakan tidak ada
gangguan pada pola makannya dan pasien juga tidsk mual dan muntah
 Mual : ya, tidak
 Muntah: ya, tidak. Jumlah: tidak ada cc
 Porsi makan: habis, tidak, keterangan: pasien menghabiskan porsi makan
yang diberikan
 Minum : cc/hari, jenis yang diminum: air putih
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil, lain-lain: tidak gangguan dan masalah
pada tenggorokan
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan,
lokasi:

(beri tanda X pada daerah nyeri tekan)

 Peristaltik : 18 x/menit
 Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: 1/2. kali/hari, teratur: ya, tidak
 Konsistensi: tidak ada, bau: khas feses, warna:
 Lain-lain :
 Balance cairan:
Intake Output
Minum :…. cc Urine : …cc
Infus :…..cc IWL : 15 x BB = …cc
Soup/kuah/air buah: … cc Muntah/diare/perdarahan:…cc
Obat cair lainnya (mis; albumin
(sebutkan)…. Cc
JumlahI= …cc Total O
Balance cairan: Total I-Total O = …cc
Masalahkeperawatan: tidak ada masalah keperawatan
6. B6 (Bone)/MuskuloskeletaldanIntegumen
 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat
 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidakada, lokasi edema: tidak ada edema atau pembengkakan
 Kekuatan Otot: 5 5
5 5
 Lain-lain: pasien tidak ada masalah pada sendi, warna kulit, turgor kulit, edema atau
pembengkakan pada kaki dan pasien dapat menggerakan otot kaki dan tangan dengan
bebas
Masalahkeperawatan: tidak ada masalah keperawatan

7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lain-lain : ………………………………
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

8. Personal hygiene
 Mandi :2 x/hari (mandiri/dibantu sebagian/diabntu total)
 Keramas :1… x/hari (mandiri/dibantu sebagian/diabntu total)
 Ganti pakaian :2 x/hari (mandiri/dibantu sebagian/diabntu total)
 Sikat gigi :2 x/hari (mandiri/dibantu sebagian/diabntu total)
 Memotong kuku : 1 x/hari (mandiri/dibantu sebagian/diabntu total)
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
E. Domai 1 Kondisi Kesehatan Fisik (lampirkan form ESAS-R)
1. Nyeri
Nyeri : Ketika mengkaji pasien sangat penting untuk mendengarkan pasien,
memperhatikan pada bahaa yang digunakan untuk mendeskripsikan nyeri akan
membantu diagnosanya. Tipe nyeri dapat ditentukan dari obat apa yang harus
digunakan. Perhatikan detail penting selama pengkajian
Tandai area nyeri pada diagram dibawah ini:
Pain Rating Scale Mosby

KEY
Pattern: Onset, duration, persistent, intermittent
Type: Neuropathic, somatic, visceral or bone

Location Saverity (Tingkat Keparahan) (0-10)

Pattern (Pola) Description (deskripsi)

What makes it worse (apa yang membuat semakin memburuk):

Pasien mengatakan yang membuat keadaan pasien merasa memburuk saat pasien
tidak minum obat Dengan rutin

What makes it better (apa yang membuat semakin baik):

Pasien mengatakan yang membuat keadaan semakin membaik saat keluarganya
memperhatikan dirinya , peduli terhadap dirinya dan membuat dirinya semangat
untuk bisa sembuh

Pasien mengatakan Nyeri belakang dapat mempengaruhi aktivitasnya

Bagaimana nyeri mempengaruhi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari dan

kualitas hidup
Pasien mengatakan saat nyeri belakang dapat mempengaruhi aktivitasnya dan pasien
tidak dapat merawat suaminya dan merenggangkan tubuh sebentar

Obat yang digunakan

Nama Obat Dosis Route Fungsi

Diclofenac 2 dd 50 mg Oral Meredakan nyeri
Sodium dan peradangan
Ambroxol HCL 3 dd 30 mg Oral Menurunkan
tekanan darah tinggi
 Vitamin BeCom 1 dd 30 mg Oral Melindungi saraf

2. Domai 2 Kondidi Sosial dan Pekerjaan

Dukungan keluarga: Pasien mengatakan tinggal bersama dua anak dan 1 cucu. Ketiga
anaknya sudah bekerja dan berkeluara sehingga tidak tergantung pada pasien

Dukungan emosional dan sosial: Pasien mengatakan mendapatkan dukungan dari

keluarga besar, teman,tetangga

Kondisi praktikal: Pasien mengatakan tidak ada kesulitan dalam bergerak tetapi jika
sudah nyeri belakang pasien tidak melakukan ppekerjaan rumah
Harapan pasien
Pasien mengatakan harapannya setelah mendapat perawatan adalah kondisi kesehatannya
semakin membaik dari sebelum melakukan perawatan

3. Domain Kondisi Psikologis

Kondisi pikiran dan suasana hati (mood) : Pasien mengatakan dalam beberapa bulan
terakhir pasien tidak merasa putus asa atau depresi karena ada keluarganya yang
menguatkan dirinya . Pasien berharap akan segera cepat membaik dari kondisinya saat
ini

Penyesuaian terhadap sakit: pasien mengatakan sakit yang dideritanya saat ini
mungkin karena sebelumnya pasien kurang menerapkan pola hidup yang sehat dan
karena usia yang sudah tua

Sumber – sumber dan hal yang menguatkan: pasien mengatakan sumber dukungan
yang menguatkan pasien adalah keluarga dan iman pasien kepada Tuhan karena itu
selain menerapkan pola hidup yang sehat pasien juga sering berdoa kepada Tuhan
untuk bisa disembuhkan dari sakit yang dideritanya

Total Pain (nyeri multidimensi yang tidak terkontrol): pasien mengatakan tidak ada
masalah psikologis, sosial maupun spiritual yang berkonstribusi berhadap gejala yang
dialami

Sakit sebelumnya (dapat dikaji langsung atau pada keluarga): anak pasien mengatakan
pasien tidak pernah mengalami kesehatan mental

Dokumentasi