ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CHEST DISCOMFURT EC ISCHEMIK

HEART DISEASE

Nama Mahasiswa : Guido Taneo

NIM :
Ruangan : UGD No. reg : 08 33 06
Tanggal dikaji : 15 April 2022 Pkl. : 12.15wita

PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama : Ny. M. K. T Tgl. MRS : 15 April 2022
Umur : 57 thn Jam : 12.15 wita
Suku/bangsa : Timor/Indonesia Diangnosa : chest discomfort ec ischemic heart disease
Agama : Protestan
Alamat : oesao
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SLTP
Alasan MRS : Pasien mengatakan nyeri kepala dan pusing sejak tadi pagi setelah bangun tidur,
lemas seluruh tubuh, mual-muntah, nyeri ulu hati menjalar ke belakang.

B. Nursing history
 Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien di bawa oleh keluarga ke UGD RSUD Naibonat pada tgl 15 April
2022 jam 12.15 karena nyeri kepala dan pusing sejak tadi pagi setelah bangun tidur, lemas
seluruh tubuh, mual-muntah, nyeri ulu hati menjalar ke belakang. Di UGD pasien mendapatkan
tindakan pemeriksaan DL, swab antigen (hasil antigen negatif), pemasangan infus NS 500 ml/12
jam, pemberian injeksi ranitidine 50 mg/iv, ondancentron 4mg/iv, o2 nasal kanul 3 lpm. Saat
pengkajian didapatkan TD: 220/110 mmhg, N: 66x/mnt, S: 36,6 0c, RR: 26x/mnt, SPO2 96%.

C. Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum: baik, kesadaran composmentis , GCS 15 ( E: 4, V: 5, M: 6).
2. Tanda – tanda vital: Primary Survey: TD: 220/110 mmhg, N: 66x/mnt, S: 36,6 0c, RR: 26x/mnt,
spo2 96%
Airway: jalan napas paten, , suara napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan, tidak batuk,
tidak terdapat sputum
 Breathing: sesak napas, terpasang oksigen nasal canul 3 lpm, gerakan dinding dada simetris,
frekuensi nafas 26x/mnt, SPO2 96%.
Circulation: irama jantung teratur, tidak ada nyeri dada, bunyi jantung normal, CRT <3 dtk, TD:
142/89mmHg, nadi 88x/mnt, akral hangat.
Disability: pasien kesadaran composmentis, GCS 15 ( E: 4, V: 5, M: 6), Pupil ishokor (pada kedua
mata besarnya sama, reflek terhadap cahaya +/+.
Exposure: Tidak terdapat cedera pada fisik pasien
Foley Cateter: tidak terpasang kateter
Gastric Tube: tidak terpasang NGT, pasien dapat makan secara mandiri, ada mual-muntah.
Heart Rate : dilakukan pemeriksaan EKG.
3. Evaluasi Hasil Tindakan
Subjektif: pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 4 (1-10), nyeri hilang muncul
Objektif: pasien tampak tenang, bersikap protektif (posisi menghindari nyeri).
Analisa: Dari tindakan keperawatan yang diberikan pada pasien dengan chest discomfort ec
ischemic heart disease, skala nyeri pasien berkurang, skala nyeri 4 (1-10), pasien
tampak tenang namun masih bersikap protektif (posisi menghindari nyeri).
Planing: Pasien dipindahkan ke ruang rawat inap untuk mendaptkan tindakan selanjutnya.
4. Secondary Survey
a. Riwayat Penyakit
Alergi : pasien tidak mengalami alergi baik makanan maupun obat-obatan
Medikasi: terapi yang diberikan yaitu NS 500 ml/12 jam, ranitidine 50 mg/iv, ondancentron
4mg/iv
Post Illnes : pasien dirawat di UGD selama 2 jam dan dipindahkan ke ruang rawat inap untuk
tindakan selanjutnya
Last Meal: 1 jam sebelum ke RS pasien makan nasi, sayur dan ikan.
Event/Environtment: pasien sempat mengeluh nyeri kepala dan pusing sejak tadi pagi
setelah bangun tidur, lemas seluruh tubuh, mual-muntah, nyeri ulu
hati menjalar ke belakang
Pemeriksaan Fisik Head to Toe:

 Kepala dan Rambut:

- Warna rambut: Hitam

- Kebersihan rambut: Bersih
- Kepala: simetris, tidak ada kelainan, tidak teraba adanya massa
- Wajah: simetris, tidak ada kelainan
 Mata

- Kelopak mata: Simetris, tidak ada kelainan pada kelopak mata

- Bulu mata dan alis mata: Normal, tidak ada kelainan
- Pupil: Isokor +/+

 Hidung

- Septum hidung: Simetris, tidak ada kelainan

- Pernafasan cuping hidung: -

 Telinga

- Bentuk: Simetris kiri dan kanan

- Keadaan kulit: Normal tak ada kelainan
- Kebersihan: Bersih, tidak nampak adanya serumen

 Mulut dan Tenggorokan

- Bibir: kering
- Gigi: Bersih, tidak ada caries gigi
- Gusi: Merah muda
- Lidah: Bersih

 Leher

- Pergerakan leher: Normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena
jugularis

 Dada, Jantung dan punggung

- Kulit: Tampak bersih, tidak ada kelaianan

- Gerakan dinding dada: Simetris kiri kanan
- Retraksi dada: Normal
- Suara jantung: S1 S2 tunggal

 Abdomen

- Bentuk: Simetris, tidak ada asites,

- Keadaan kulit: Bersih
- Peristaltik usus: 20 x/mnt
- Turgor kulit : Elastis

 Muskuloskletal dan Integumen

- Kemampuan pergerakan sendi: Normal, pergerakan aktif

- Warna kulit: Kuning langsat
- Turgor kulit: Elastis
- Oedema: Tidak ada
- Akral: Panas
 5. Pemeriksaan penunjang : pemeriksaan DL, EKG
Nama Pemeriksaan
Hematologi Lengkap Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 17.2 3.5-10.0 10^3/ul

RBC 5.31 0.9-5.0 10^6/ul
HGB 12.0 11.5-16.5 g/dl
MCV 73.8 75.0-100.0 fl
HCT 39.2 35.0-55.0 %
PLT 312 130-400 10^3/ul
LYM % 7.9 15.0-50.0 %
RDW 14.3 11.0-16.0 %
PDW 10.6 0.1-30.0 fl
MPV 9.0 6.5-11.0 fl
P-LCR 17.4 0.1-99.9 %

Intepretasi dari nilai hasil lab:

Nilai normal: Pria : 40% - 50 % SI

unit : 0,4 - 0,5
Wanita : 35% - 45% SI unit :
0.35 - 0,45
a. Hematokrit (HCT)
Pria: 40%-50%
wanita 35%-45%
Nilai HCT <20% dapat menyebabkan gagal jantung dan kematian, HCT >60% terkait dengan
pembekuan darah spontan
b. Hemoglobin (HB)
Pria: 13-18 g/dl
Wanita: 12-16 g/dl
Nilai HB <5,0 g/dl adalah kondisi yang dapat memicu gagal jantung dan kematian. Nilai > 20g/dl
memicu kapiler clogging sebagai akibat hemokonsentrasi.
c. Eritrosit (RBC)
Pria: 4,4-5,6 x 106 sel/mm3
 Wanita: 3,8-5,0 x 106 sel/mm3
Secara umum nilai hb dan hct digunakan untuk memantau derajat anemia, serta respon
terhadap terapi anemia
d. Mean corpuscular volume (MCV)
Nilai normal: 80-100 fl
e. Mean corpuscular hemoglobin (MCH)
Nilai normal: 28-34 pg/sel
Peningkatan mch mengindikasikan anemia makrositik
Penurunan mch mengindikasikan anemia mikrositik
f. Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC)
Nilai normal: 32-36g/dl
Mchc menurun pada pasien kekurangan besi, anemia mikrositik, anemia karena piridoksin,
talasemia dan anemia hipokromik
Mchc meningkat pada sferositosis bukan anemia pernisiosa
g. Leukosit (WBC)
Nilai normal: 3.200-10.000/mm3
Nilai leukosit yang sangat tinggi dapat disebabkan oleh leukemia.
h. Platelet
Nilai normal: 170-380 103/mm3
Jumlah platelet >50x 103/mm3 tidak secara umum terkait dengan perdarahan spontan

Terapi

No Jenis Obat Indikasi Kontraindikasi

 1. NS 500 ml cairan elektrolit isotonik Pasien yang mengalami pembengkakan
golongan kristaloid yang pada anggota tubuh akibat adanya
sering digunakan untuk penumpukan cairan dalam jaringan
resusitasi cairan dan (edema). Pasien yang memiliki kadar asam
terapi cairan rumatan, terlalu tinggi dalam tubuh (alkalosis).
misalnya pada pasien Pasien dengan kadar kalium tinggi dalam
syok, luka bakar, atau tubuh (hiperkalemia)
gangguan keseimbangan
elektrolit.
2. Ranitidin tukak lambung dan tukak penderita yang diketahui hipersensitif
50mg/iv duodenum, refluks terhadap ranitidin
esofagitis, dispepsia
episodik kronis, tukak
akibat AINS, tukak
duodenum karena
H.pylori, sindrom
Zollinger-Ellison, kondisi
lain dimana pengurangan
asam lambung akan
bermanfaat
3. Ondancentrone mencegah serta hipersensitivitas terhadap obat ini dan
mengobati mual dan kombinasi dengan apomorphin karena
4mg/iv
muntah yang bisa dapat menimbulkan hipotensi dan
disebabkan oleh efek penurunan kesadaran
samping kemoterapi,
radioterapi, atau operasi.

ANALISA DATA

No DATA Etiologi Masalah

1 DS: Pasien mengatakan nyeri kepala dan Agen pencedera Nyeri akut
pusing sejak tadi pagi setelah bangun tidur, fisiologis
lemas seluruh tubuh, mual-muntah, nyeri
ulu hati menjalar ke belakang.

DO: Pasien tampak meringis kesakitan,

bersikap protektif (posisi menghindari nyeri),
skala nyeri 5 (1-10), TD: 220/110 mmhg, N:
66x/mnt, S: 36,60c, RR: 26x/mnt, spo2 96%

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis yang ditandai dengan Pasien mengatakan nyeri kepala dan pusing
sejak tadi pagi setelah bangun tidur, lemas seluruh tubuh, mual-muntah, nyeri ulu hati menjalar ke belakang,
pasien tampak meringis kesakitan, bersikap protektif (posisi menghindari nyeri), skala nyeri 5 (1-10), TD:
220/110 mmhg, N: 66x/mnt, S: 36,60c, RR: 26x/mnt, spo2 96%

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan INTERVENSI

Nyeri Akut b.d agen pencedera Goal : Dalam waktu 1x 60 menit Manajemen Nyeri
fisiologis yang ditandai dengan Pasien akan terbebas dari nyeri Observasi:
Pasien mengatakan nyeri kepala akut 1. identifkasi lokasi nyeri
Outcomes/kriteria hasil: 2. identifikasi skala nyeri
dan pusing sejak tadi pagi
Label SLKI: L1: 3. memonitor efek samping
setelah bangun tidur, lemas Kontrol nyeri penggunaan analgesic
seluruh tubuh, mual-muntah,
nyeri ulu hati menjalar ke 1. Kemampua mngenal nyeri Terapeutik:
belakang, pasien tampak (4)
1. berikan tehnik non-
meringis kesakitan, bersikap 2. Penyebab nyeri(4)
farmakologi
protektif (posisi menghindari 3. Kemampuan
menggunakan tehnik non-
nyeri), skala nyeri 5 (1-10), TD: Edukasi:
farmakologi (4)
220/110 mmhg, N: 66x/mnt, S: 1. Ajarkan tehnik relaksasi
4. Keluhan nyeri (4)
36,60c, RR: 26x/mnt, spo2 96% napas dalam.
5. Penggunaan analgesic (4)
Kolaborasi:
Ket:
1. kolaborasi pemberian
1. Menurun analgesik. .
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. meningkat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan
07.00 Mengikuti Overan dinas S: Pasien mengatakan nyeri kepala dan pusing
Melakukan Pengkajian pada pasien berkurang, tidak mual, nyeri ulu hati
12.30 (mengidentifikasi lokasi, frekuensi, durasi, menjalar ke belakang
intensitas nyeri) O: keadaan umum baik, kesadaran
Melakukan TTV : TD: 220/110 mmhg, N: composmentis, tampak tenang, TD:
12.42
66x/mnt, S: 36,60c, RR: 26x/mnt, spo2 96% 220/110 mmhg, N: 66x/mnt, S: 36,60c, RR:
12.45 Memasang infuse NS 500 ml 26x/mnt, spo2 96%
13.00 Memberikan o2 nasal canul 3 lpm A: Nyeri Akut
13.20 Melakukan injeksi ranitidin 50 mg P: Intervensi dilanjutkan di ruang rawat inap
13.30 Melakukan injeksi ondan 4 mg
13.50 Membantu pemeriksaan EKG

Mahasiswa,

Guido Taneo