BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke merupakan masalah yang universal sebagai salah satu pembunuh di
dunia, sedangkan di negara maju maupun berkembang seperti di Indonesia,stroke
memiliki angka kecacatan dan kematian yang cukup tinggi. Angka kejadian stroke
di dunia di perkirakan 200 per 100.000 penduduk, dalam setahun (Muslihah S U,
2017).Stroke dapat menyerang otak secara mendadak dan berkembang cepat yang
berlangsung lebih dari 24 jam ini disebabkan oleh iskemik maupun hemoragik di
otak sehingga pada keadaan tersebut suplai oksigen keotak terganggu dan dapat
mempengaruhi kinerja saraf di otak, yang dapat menyebabkan penurunan
kesadaran.Penyakit stroke biasanya disertai dengan adanya peningkatan Tekanan
Intra Kranial (TIK) yang ditandai dengan nyeri kepala dan mengalami penurunan
kesadaran. Secara global, 20% aliran darah dari curah jantung akan masuk ke
serebral per menit per 100 gram jaringan otak, apabila otak mengalami penurunan
kesadaran, penderita stroke non hemoragik dapat menyebabkan ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral, yang apabila tidak ditangani maka, akan meningkatkan
tekanan intrakranial, dan menyebabkan kematian (Black&Hawk, 2014; Ayu R D,
2018).
World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa, sebanyak 20,5 juta
jiwa di dunia 85% mengalami stroke iskemik dari jumlah stroke yang ada. Penyakit
hipertensi menyumbangkan 17,5 juta kasus stroke di dunia. Berdasarkan prevalensi
stroke Indonesia 10,9 permil setiap tahunnya terjadi 567.000 penduduk yang terkena
stroke, dan sekitar 25% atau 320.000 orang meninggal dan sisanya mengalami
kecacatan (RISKESDAS, 2018). Data Kementerian Kesehatan RI, di Jawa Timur
kasusnya stroke mencapai 44,74 % dari total keluhan gangguan kesehatan, melonjak
menjadi 75,1 %, pada tahun 2017 (KEMENKES, 2018). Data studi pada bulan
Januari di RSUD Bangil Pasuruan pada tahun 2019 terdapat 635 penderita stroke
 non hemoragik, dari data tersebut yang mengalami masalah perfusi jaringan serebral
sebanyak 258 penderita (DINKES Pasuruan, 2019).
Stroke non hemoragik terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluh
darah ke otak.Sumbatan ini disebabkan karena adanya penebalan dinding pembuluh
darah yang disebut dengan Antheroscherosis dan tersumbatnya darah dalam otak
oleh emboli yaitu bekuan darah yang berasal dari Thrombus di jantung. Stroke non
hemoragik mengakibatkan beberapa masalah yang muncul, seperti gangguan
menelan, nyeri akut, hambatan mobilitas fisik, hambatan komunikasi verbal, defisit
perawatan diri, ketidakseimbangan nutrisi, dan salah satunya yang menjadi masalah
yang menyebabkan kematian adalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
(Nur’aeni Y R, 2017).
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dapat diatasi dengan memonitor
tekanan intrakranial yaitu dengan memberikan informasi kepada keluarga,
memonitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurologi terhadap aktivitas dan
memonitor intake dan output cairan serta meminimalkan stimulus dan lingkungan,
selain itu bisa diatasi dengan membatasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
serta berkolaborasi dalam pemberian analgetik dan antibiotik (Ayu R D, 2018).
Berdasarkan latar belakang tersebut menjadi hal yang menarik bagi penulis
untuk melakukan pengelolaan kasus keperawatan dalam bentuk karya tulis ilmiah,
dengan judul asuhan keperawatan pada klien stroke non hemoragik dengan masalah
resiko perfusi serebral tidak efektif.
1.2 Batasan Masalah
Masalah studi kasus ini dibatasi pada asuhan keperawatan klien yang mengalami
stroke non hemoragik dengan resiko perfusi serebral tidak efektif di Ruang ICU
RSUD Kefamenanu.
1.3 Rumusan Masalah
Bagaimana memberikan asuhan keperawatan pada klien stroke non hemoragik
dengan masalah resiko perfusi serebral tidak efektif di ruang ICU RSUD
Kefamenanu?
1.4 Tujuan
1.4.1 Tujuan Umum
Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien stroke non hemoragik dengan
masalah resiko perfusi serebral tidak efektif di ruang ICU RSUD Kefamenanu.
1.4.2 Tujuan Khusus
Mampu melakukan pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan
keperawatan, tindakan keperawatan, evaluasi keperawatan pada klien stroke non
hemoragik dengan masalah resiko perfusi serebral tidak efektif di ruang ICU RSUD
Kefamenanu.
1.5 Manfaat
1.5.1 Manfaat Teoritis
Hasil penelitian ini dapat menambah wawasan dalam melaksanakan asuhan
keperawatan pada klien stroke non hemoragik dengan masalah resiko perfusi
serebral tidak efektif pada kasus keperawatan medikal bedah.
1.5.2 Manfaat Praktis
Sebagai informasi bahan pertimbangan untuk menambah pengetahuan, dan
keterampilan perawat, klien, keluarga klien dalam meningkatkan pelayanan
perawatan pada klien stroke non hemoragik.
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

2.1 Konsep Dasar Penyakit

2.1.1 Pengertian
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadinya gangguan
peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak
sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian
( Batticaca, 2012). Menurut Padila (2012), Stroke Non Hemoraragik adalah cedera
otak yang berkaitan dengan obstruksi alian darah otak terjadi akibat pembentukan
trombus di arteri cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak dan tempat lain di
tubuh. Ischemic stroke (non hemoragik)/cerebro vaskuler accident (CVA) adalah
kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian
otak disebabkan karena adanya thrombus atau emboli (Oktavianus, 2014).
2.1.2 Klasifikasi Stroke Non Hemoraragik
Stroke ischemic terjadi akibat tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan sebagian atau seluruh aliran darah ke otak terhenti.Hal ini disebabkan
oleh plak aterosklerosis ataupun trombus. Stroke ischemic dibagi menjadi 3 yaitu :
a. Stroke trombotik : terjadi akibat sumbatan oleh trombus/bekuan darah.
b. Stroke embolik : terjadi akibat tertutupnya pembuluh darah oleh materi asing
seperti plak aterosklerosis ataupun trombus yang terbawa dalam aliran darah
c. Hipoperfusion sistemik : terjadi akibat aliran darah ke seluruh tubuh
berkurang karena adanya gangguan denyut jantung (Pudiastuti, 2011).
2.1.3 Etiologi Stroke Non Hemoraragik
a. Emboli
Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal
dari “plaque athersclerotique” yang berulserasi atau dari trombus yang
melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher.
 b. Thrombosis
Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar
(termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus
Willisi dan sirkulus posterior).Tempat terjadinya trombosis yang paling sering
adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada daerah distribusi dari
arteri karotis interna.Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya
turbulensi aliran darah (sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus
aterosklerosis (ulserasi plak), dan perlengketan platelet (Pudiastuti, 2011).
2.1.4 Patofisiologi (Pathway)
Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang yang
dikenal sebagai sel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah. Semua orang
memiliki jumlah neuron yang sama sekitar 100 miliar, tetapi koneksi di antara
berbagi neuron berbeda-beda. Pada orang dewasa, otak membentuk hanya sekitar
2% (1200-1400 gram) dari berat tubuh total, tetapi mengkonsumsi sekitar 20%
oksigen dan 50% glukosa yang ada di dalam darah arterial. Dalam jumlah normal
darah yang mengalir ke otak sebanyak 50-60 ml per 100 gram jaringan otak per
menit. Jumlah darah yang diperlukan untuk seluruh otak  adalah 700-840 ml/menit,
dari jumlah darah itu di salurkan melalui arteri karotis interna yang terdiri dari arteri
karotis (dekstra dan sinistra), yang menyalurkan darah ke bagian depan otak disebut
sebagai sirkulasi arteri serebrum anterior, yang kedua adalah vertebrobasiler, yang
memasok darah ke bagian belakang otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum
posterior, selanjutnya sirkulasi arteri serebrum anterior bertemu dengan sirkulasi
arteri serebrum posterior membentuk suatu sirkulus Willisi. Gangguan pasokan
darah otak dapat terjadi dimana saja di dalam arteri-arteri yang membentuk sirkulus
willisi serta cabang-cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah ke jaringan otak
terputus 15 sampai 20 menit, akan terjadi infark atau kematian jaringan. Oklusi di
suatu arteri tidak selalu menyebabkan infark di daerah otak yang di perdarahi oleh
arteri tersebut dikarenakan masih  terdapat sirkulasi kolateral yang memadai ke
daerah tersebut.Proses patologik yang sering mendasari dari berbagi proses yang
terjadi di dalam pembuluh darah yang memperdarhai otak diantaranya dapat berupa
keadaan penyakit pada pembuluh darah itu sendiri, seperti pada aterosklerosis dan
thrombosis, berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah, misalnya
syok atau hiperviskositas darah., gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus
infeksi yang berasal dari jantung atau pembuluh ekstrakranium.
Dari gangguan pasokan darah yang ada di otak tersebut dapat menjadikan
terjadinya kelainian-kelainan neurologi tergantung bagian otak mana yang tidak
mendapat suplai darah, yang diantaranya dapat terjani kelainan di system motorik,
sensorik, fungsi luhur, yang lebih jelasnya tergantung saraf bagian mana yang
terkena.
 Hipertensi DM Hiperkolesterolemia
Stress, alkohol, Aterosklerosis

Ateroma/plak Lipofisis LDL dan VLDL

Non epinefrin meningkat pada dinding
pada lumen
pembuluh darah
areri besar

Vasomotor
Penumpukan
medula otak
lemak pada
Penyempitan lumen pembuluh
peredaran darah darah Kerusakan
Medulla endostel
pembuluh
spinalis asetil
darah
kolin
Peningkatan
Suplai darah, tahanan
nutrient dan O2 perifer
Vasokonstriksi Agregasi
ke otak trombosit dan
monosit

GFR Pembentukan
Iskemia otak thrombus dan
emboli
Pelepasan rennin
Sel otot polos
oleh juksta Kemoreseptor bermigrasi dan
glumerular
Emboli provilerasi
menyumbat
pembuluh otak
 Angiotensi
(hati) Matrik kolagen dan
serabut elasastis
Pengeluaran Vasokontriksi
aldosteron oleh arteri aferen
korteks adrenal Plak fibrosa

Retensi natrium dan

air

Curah jantung

Tekanan vascular serebral

Ruptur serebral

Perdarahan serebral

Stroke
 B2

B1
Hipoksia serebral Stroke hemoragik: perdarahan di otak

Sumbatan aliran Respon

darah ketubuh
otak dengan alirkan banyak darah ke otak untuk penuhi kebutuhan oksigen
Pasien datang dalam keadaan koma
Peningkatan TIK

Penurunan sirkulasi darah di dalam otak Kompensasi tubuh dengan lakukan vasokonstriksi arteri sereb
Penurunan kemampuan untuk mengelurakan sputum
Penurunan aliran darh perifer

Penurunan konsentrasi oksigen di otak (hipoksia otak)

Penumpukan sekret dalam tubuh
Penurunan sirkulasi O2 ke perifer Peningkatan kerja jantung

Peningkatan kontraksi jantung

Suara nafas tambahan, penggunaan otot bantu pernafasan
Iskemik otak Bradipnea, CRT > 3 detik, bradikardi

Penimbunan natrium Perubahan dalam volume sekuncup

Bersihan jalan nafas tidak efektif Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Tekanan osmotik dalam sel meningkat
Bradikardi, bradipnea, penurunan volume sekuncup, CRT < 3 d

Peningkatan vasospasme serebri

Edema otak

Peningkatan pusat pernafasan

Resiko Penurunan curah jantung
Perubahan irama dalam dan kuat, peningkatan pernafasan

pola napas tidak efektif

 B3

perdarahan di otak Peningkatan TIK Hipoksia dan Hipoksia di otak dan

peningkatan TIK peningkatan TIK

Kontriksi arteri serebri

Peningkatan TIK
Transeksi pada medula
Iskemia dan penekanan pada
spinalis
Penekanan pada syaraf-syaraf di dalam otak saraf fasialis
Penurunan tekanan darah dengan turunkan aliran darah

Paralisis saraf IX, X, XII

Gangguan pada fungsi kontrol
volunter terhadap gerakan motorik
Pelepasan mediator kimiawi

Penurunan aliran darah ke semua organ termasuk otak

Kesulitan dalam Hemipasresis, hemiplegia
berbicara
Merangsang nociseptor

Hipotalamus Gangguan komunikasi

Hambatan mobilitas fisik
verbal

Cortex serebri Otak kekurangan oksigen

Sistem saraf pusat

Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma)
Risiko cidera
Nyeri kepala

Ekspresi meringis, gelisah Resiko perfusi serebral tidak efektif

Gangguan rasa nyaman: nyeri

 B5
B4 B6

Kerusakan kontrol motorik Peningkatan TIK Rangsangan sistem

simpatis terganggu Stroke iskemik:
terjadi hipoksia di
Mengaktivasi pusat mual dan muntah di otak otak
Kekuatan spingter eksterna tidak mampu mengontrol berkemih
Peristaltik usus
menurun Iskemik di jaringan
otak
Refleks Konstipasi

untah Lesi pada arteria

Aktivasi
Disfungsi dankemih
kandung eksitasi beberapa saraf kranialis ke wajah dan kerongkongan serta neuron-neuro serebri media

motorik spinalis ke otot abdomen dan dia

Hilangnya fungsi kontrol volunter
Gangguan pola eliminasi urin (inkontinensia) agma terhadap gerakan motorik

Hemiplegia, hemiparesis
Mual/muntah

Risiko kekurangan volume cairan Intoleransi aktivitas

2.1.5 Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala dari stroke adalah (Batticaca, 2012 ):
a. Kehilangan motorik
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu
sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia 
b. Kehilangan komunikasi
Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara)
atau afasia (kehilangan berbicara).
c. Gangguan persepsi
Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan
penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan
kehilangan sensori.
d. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
e. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier,
inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari
kerusakan otak bilateral), Inkontinensia urinarius dan defekasi yang berlanjut
(dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).
2.1.6 Komplikasi

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi

ini dapat dikelompokan berdasarkan:

a. Berhubungan dengan immobilisasi : infeksi pernafasan, nyeri pada daerah

tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
b. Berhubungan dengan paralisis : nyeri pada daerah punggung, dislokasi
sendi, deformitas dan terjatuh
c. Berhubungan dengan kerusakan otak :  epilepsi dan sakit kepala
d. Hidrocephalus (Batticaca, 2012 )
2.1.7 Pemeriksaan Penunjang
1) Radiologi
a. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri.
b. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga
mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh
pemindaian CT).
c. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti.
d. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak.Hasil yang didapatkan area yang mengalami
lesi dan infark akibat dari hemoragik.
e. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik
dalam jaringan otak.
2) Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia
Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
 d.  Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.
2.1.8 Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Khusus
Penderita stroke non hemoragik atau stroke iskemik biasanya diberikan:

1) Anti agregasi platelet : Aspirin, tiklopidin, klopidogrel, dipiridamol,

cilostazol.
2) Trombolitik : Alteplase (recombinant tissue plasminogen activator (rt -
PA)
b. Terapi komplikasi
1) Antiedema: larutan Manitol 20%
2) Antibiotik, antidepresan, antikonvulsan : atas indikasi
3) Anti trombosis vena dalam dan emboli paru.
c. Penatalaksanaan faktor risiko
1) Antihipertensi : fase akut stroke dengan persyaratan tertentu
2) Antidiabetika : fase akut stroke dengan persyaratan tertentu
3) Antidisl ipidemi : atas indikasi.
d. Terapi non medikamentosa
1) Operatif
2) Phlebotomi
3) Neurorestorasi (dalam fase akut) dan rehabilitasi medik
4) Low Level Laser Therpahy (ekstravena/intravena)
5) Edukasi (aktifitas sehari - hari, latihan pasca stroke, diet)
2.2 Konsep Asuhan keperawatan
2.2.1 Pengkajian
a. Anamnesa
1) Identitas klien
2) Keluhan utama
 Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
3) Riwayat penyakit sekarang
4) Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
5)  Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-
obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
6) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes melitus.
7) Pola Aktfitas Sehari-hari
Nutrisi : Nausea, vomiting, daya sensori hilang di lidah, pipi,
tenggorokan, dysphagia
Aktifitas/Istirahat : Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat
kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah
lelah, dan susah tidur
Eliminasi : Inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih,
distensiabdomen, suara usus menghilang.
Peronal Higiene : mengalami gangguan akibat kesulitan aktivitas akibat
kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi (Doenges,
2009)
b. Pemeriksaan Fisik
Breathing (B1) : ketidakmampuan menelan, batuk, suara nafas: whezing,
ronchi.
Blood (B2) : peningkatan tekanan darah, takikardi
Brain (B3) : Vertigo, nyeri kepala, perubahan mendadak status mental
(konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma), afasia, disartria,
ataksia.
a) Saraf I : -
b) Saraf II : Gangguan penglihatan (hemianopia atau
monokuler) atau diplopia
c) Saraf III, IV, dan VI: Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada
satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan
konjugat unilateral di sisi yang sakit.
d) Saraf V: Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf
trigeminus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
penyimpangan rahang bawah ke sisi bilateral, serta kelumpuhan satu sisi
otot pterigoideus internus dan eksternus.
e) Saraf VII: Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya himaparesis)
yang timbul mendadak
f) Saraf VIII :-
g) Saraf IX dan X :Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan
membuka mulut
h) Saraf XI :-
i) Saraf XII : Adanya paralisis pada saraf ini sehingga menggangu
motorik lidah
Bladder (B4) : inkontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih
Bowel (B5) : Perubahan kebiasaan BAB, distensi abdomen, suara usus
menghilang.
Bone and Integument (B6) : Kelemahan atau kelumpuhan anggota gerak
badan sebelah atau seluruh badan (Doenges, 2009).
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
Menurut SDKI (2017) , diagnosa keperawatan yang mngkin timbul pada klien
yangmengalami Stroke non Hemoragik (SNH) adalah
1) Resiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan Hipertensi ditandai
dengan Stroke
2) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan tidak mampu berbicara
atau mendengar yang ditandai dengan afasia, disfasia, pelo, tidak ada kontak
mata
3) Gangguan mobilitas fisik  berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
yang ditandai dengan merasa cemas saat bergerak, gerakan terbatas, fisik
lemah.
2.2.3 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa
Tujuan Intervensi
. Keperawatan
1. Resiko perfusi Goal: pasien tidak akan
serebral tidak mengalami Resiko perfusi SIKI Label 1: Pemantauan
efektif serebral tidak efektif selama Neurologis
dibuktikan dalam masa perawatan
dengan Observasi
Hipertensi Objective: pasien tidak akan
1. Monitor tingkat
ditandai dengan menglamiHipertensiselama
kesadaran (mis.
Stroke dalam masa perawatan
Menggunakan Skala
Outcomes/Kriteria hasil: koma Glasgow)
Dalam waktu 3x24 jam 2. Monitor tanda-tanda vital
perawatan diharapkan pasien 3. Monitor karakteristik
akan bicara: kelancaran,
SLKI label 1:Status sirkulasi kehadiran afasia, atau
Dalam waktu 3x 24 jam kesulitan mencari kata
perawatan pasien akan :
SIKI Label 2:
1. Bunyi nafas tambahan (5)
2. Tekanan darah sistolik (5)
3. Tekanan darah diastolik
(5)
4. Tekanan nadi (5)
Keterangan :
1. Meningkat dan
memburuk
2. Cukup meningkat dan
cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup menurun dan
cukup membaik
5. Menurun dan membaik
2.2.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi dibuat atau dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah dibuat atau
yang telah ditentukan.
2.2.5 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi dilakukan untuk menilai apakah masalah keperawatan telah teratasi,
teratasi sebagian atau tidak teratasi dengan mengacu pada kriteria hasil
 BAB III
HASIL STUDI KASUS
3.1 Hasil
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tgl/Jam : 16 Maret 2022 No. RM : 03 10 34

Ruangan : ICU bed 3Diagnosis Medis : Susp SH dd SNH

Nama/Inisial : Ny. A Jenis Kelamin : perempuan

Umur : 51 tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Khatolik Sumber Informasi : Anak
IDENTITAS

Pendidikan : SMAHubungan : Anak kandung

Pekerjaan : IRT
Suku/bangsa : Timor/Indonesia
Alamat : Desa Oelolok
 Keluhan utama saat MRS :
Pasien mengalami penurunan kesadaran, tidak bisa berbicara, kesulitan makan
dan minum dan tubuh sebelah kanan tidak bisa digerakan

Keluhan utama saat pengkajian :

Keluarga pasien mengatakan dirumah pasien sempat jatuh dari tempat tidur,
seluruh badan terasa lemas dan tidak bisa digerakan, semua akitivitas pasien
dibantu dibantu total oleh keluarga, nafsu makan menurun dan pasien tidak bisa
makan dan minum sejak kemarin sehingga keluarga pasien membawa pasien ke
IGD RSUD Kefamenanu pada jam 17:20 Wita untuk mendapat pertolongan
secepatnya.
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Riwayat penyakit saat ini :

Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh dari atas tempat tidur pada tanggal 15
maret 2022 jam 21.00 WITA dikarnakan ingin BAK. Setelah pasien jatuh
pasien tidakmampu berbicara, kesulitan makan dan minum.setelah itu pasien di
bawah ke RSUD Kefamenanu pada tanggal 16 Maret 2022 jam 17.20 WITA.
Pada saat di IGD pasien mendapat terapi infus RL 20 tpm, O2 4 lpm dengan
menggunakan nasal kanul, catopril 50 mg , ranitidine 1 ampul, terpasang NGT,
terpasang bed side, paracetamol infus 1 gr, ceftriaxone 2x 1 gr/IV dan pasien
terpasang kateter. Setelah pasien mendapatkan terapi di UGD pasien diantar di
ruang ICU pada jam 21.45 WITA. Pada saat perawat melakukan pengkajian
pada keluarga pasien mengatakan tubuh pasien sebelah kanan tidak bisa
digerakan. Pasien juga sudah mengalami stoke kurang lebih 4 tahun yang lalu.
Pada saat pengkajian pasien tampak apatis, TD: 182/144 mmhg, Nadi:
95x/menit, RR: 26X/ menit, suhu : 36,1 ºc, terpasang NGT, terpasang kateter
dan terpasang O2 8 lpm dengan menggunakan simple mask.

Riwayat alergi :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi baik itu makanan
maupun obat-obatan.

Riwayat pengobatan :
Keluarga pasien mengatakan dapat obat tablet tetapi lupa dengan nama obatnya.

Riwayat penyakit sebelumnya dan riwayat penyakit keluarga :

Keluarga pasien mengatakan semua anggota keluarga tidak memiliki riwayat
penyakit seperti pasien saat ini.
 Jalan nafas ( ) paten (√) tidak paten
Obstruksi ( ) lidah (√) cairan( ) benda asing( √)tidak ada
( ) muntahan ( ) darah ( ) odema
Suara nafas ( ) snoring (√) gurgling ( ) Stridor ( ) tidak
ada
Nafas (√) spontan ( ) tidak spontan
Gerakan dinding dada (√ ) simetris ( ) asimetris
Irama nafas (√ ) cepat ( ) dangkal ( ) normal
Pola nafas ( ) teratur (√ ) tidak teratur
Jenis (√) dispnoe ( ) kusmaul ( ) cyene stoke ( ) lain………….
Suara nafas ( ) vesikuler ( √ ) stidor ( ) whezing ( ) ronchi
BREATHNG

Sesak nafas ( √ ) ada ( ) tidak ada

Cuping hidung ( ) ada ( ) tidak ada
Retraksi otot bantu nafas (√ ) ada ( ) tidak ada
Pernafasan (√) pernafasan dada ( ) pernafasan perut
Batuk ( ) ya (√) tidak ada
Sputum ( ) ya, warna konsistensi volume bau
(√) tidak ada
RR : 26x/mnt
Alat bantu nafas ( ) OTT ( ) ETT ( ) trakeostomi ( ) ventilator ,
keterangan
Oksigenasi 8 lt/mnt ( ) nasal kanul ( √ )simple mask ( ) non RBT mask
( ) RBT mask ( ) tidak ada
Lain :
Masalah keperawatan : Pola Napas Tidak Efektif
Nadi : ( √ ) teraba ( ) tidak teraba ( √ )N:95 x/mnt
Tekanan darah : 182/144 mmHg, MAP: (182 + 2 x 144) : 3
(182 + 288) : 3
470 : 3 = 157 mmHg
Pucat : ( √ ) ya, ( ) tidak
Sianosis : ( ) ya, (√ ) tidak
CRT : (√)<2 dtik ( ) > 2 detik
BLOOD

Akral : (√) hangat ( ) dingin (√ ) S: 36,1oC

Perdarahan : ( ) ya, lokasi jumlah cc (√) tidak
Turgor : ( √ ) elastis ( ) lambat
Diaphoresis : (√) ya, ( ) tidak
Riwayat kehilangan cairan berlebihan : ( ) diare ( ) muntah ( )
luka bakar
IVFD : (√) ya ( ) tidak , jenis cairan RL 20 tpm
Lain:
Masalah keperawatan :Resiko Perfusi serebral tidak efektif
 Kesadaran: ( ) composmentis (√ ) delirium () somnolen ( ) apatis ( )
koma
GCS: ( 9) eye: 4( √ ) verbal:X(√ ) motorik: 5
Pupil : (√) isokor ( ) unisokor ( ) pinpoint ( ) medriasis
Refleks cahaya : (√) ada ( ) tidak ada
Refleks fisiologis : ( ) patela (+/-) ( ) lain-lain ............
Reflek patologis : ( ) babinzky ( +/-) ( ) kerning ( +/-) ( ) lain-lain………
Refleks pada bayi : ( ) refleks rooting (+/-) ( ) refleks moro (+/-)
(khusus PICU/NICU ) ( ) refleks sucking (+/-) ( ) lain-lain……
Bicara : ( ) lancar ( ) cepat ( ) lambat (√ ) tidak bisa berbicara
Tidur malam : 9jam, tidur siang : 5 jam
Ansietas : ( √ ) ada ( ) tidak ada
Psiko-sosio-spiritual:
a. Orang yang paling dekat: Keluarga pasien mengatakan orang yang
paling dekat dengan pasien adalah keluarga pasien.
b. Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Keluarga pasien
mengatakan pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga
maupun orang disekitar rumah.

Konsep diri:
BRAIN

a. Gambaran diri:Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah

mengeluh tentang kondisinya, keluarga pasien mengatakan kondisi
ibunya merupakan cobaan dari Tuhan.

b. Ideal diri:Keluarga pasien mengatakan berharap ibunya cepat sembuh

agar ibunya dapat melakukan aktivitas seperti biasanya.

c. Harga diri:Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah malu

dengan kondisinya saat ini.

d. Peran:Keluarga pasien mengatakan pasien merupakan ibu rumah

tangga yang selalu mencari nafkah buat anak-anaknya.

e. Identitas diri:Pasien mengetahui siapa dan apa yang sedang terjadi

pada dirinya saat ini. Pasien merupakan seorang yang berumur 51
Tahun.
Lain-lain :
Masalah keperawatan :Tidak Ada Masalah Keperawatan
 Nyeri penggang : ( ) ada ( √ ) tidak ada
BAK : ( √ ) lancar ( ) inkontenensia ( ) anuri
Nyeri BAK : ( ) ada ( √ ) tidak ada
Frekuensi BAK :500 ccwarna : Kuning pekat darah : ( ) ada ( √ ) tidak
ada
Kateter : ( √ ) ada ( ) tidak ada, urine out put 500 cc
Hitung jumlah cairan untuk pasien pada:
Hari 1:
Hari 2:
Target urine output pasien:
Balance cairan 24 jam sebelum pengkajian:
1. INPUT:
a. IVFD: 500 cc
b. Obat injeksi: 478 cc
BLADDER

c. Minum (jumlah dan jenis): 480 cc

2. OUTPUT:
a. Urine: 1750 cc
b. Muntah:-
c. IWL: 565 cc
3. BALANCE CAIRAN: Input-(Output+IWL): 1518- (1750 + 565) = -797
cc
Lain-lain:
Masalah keperawatan :Tidak Ada Masalah Keperawatan
 TB : 160 cm BB : 80 Kg
Nafsu makan : ( ) mual ( ) muntah ( √ ) sulit menelan
Makan :- frekuensiJumlah : -
Minum : susu 4 x 100cc/24 jam bilas 30 cc/ NGT frekuensi Jumlah :
BOWEL

520cc/hari
Perut kembung: ( ) ya ( √ ) tidak ada
BAB : ( ) teratur ( √ ) tidak
Frekuensi BAB : -Konsistensi :- warna :-. darah (+/-)
Lendir (+/-)
Lain:
Masalah keperawatan :Resiko Kostipasi
 Nyeri : ( ) ada ( V ) tidak ada
Problem :-
Qualitas/quantitas :-
Regio :-
Skala :-
Timing :- 2 2
Kekuatan otot :
2 2

Keterangan:
0 Tidak ada kontrasi otot sama sekali atau lumpu total
1 Terdapat sedikit kontrasi otot, namun tidak dapat menggerakan
persendian
BONE (Muskuloskeletal dan Integument )

2 Pasien mampu menggerakan ekstermitas, namun gerakan tidak mampu

melawan gaya berat misalnya mampu menggeser lengan namun tidak
mampu mengangkatnya.
3 Kekuatan otot sangat lemah, tetapi anggota tubuh dapat digerakan
melawan gaya gravitasi.
4 Kekuatan otot lemah, tetapi anggota tubuh dapat digerakan melawan
gaya gravitasi, dan dapat pula menahan sedikit tahanan yang diberikan
5 Tidak didapatkan kelumpuhan atau kondisi normal.

Deformitas : ( ) ya ( V ) tidak ( ) lokasi :................................................

Contusio : ( ) ya ( V ) tidak ( ) lokasi :.......................................................
Abrasi : ( ) ya ( V ) tidak ( ) lokasi :..........................................................
Pentrasi : ( ) ya ( V ) tidak ( ) lokasi :.........................................................
Laserasi: ( ) ya ( V ) tidak ( ) lokasi :..........................................................
Edema: ( ) ya ( ) tidak ( ) lokasi :..............................................................
Luka bakar: ( ) ya ( V ) tidak ( ) lokasi ......................................................
Grade : .............. %
 Jika ada luka/vulnus , kaji:
Luas luka:
Warna dasar luka:
Kedalaman:
BONE (Muskuloskeletal dan Integument )

Aktivitas : ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( √ ) 4
Makan/minum: ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( √ ) 4
Mandi : ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( √ ) 4
Toileting : ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( √ ) 4
Berpakaian : ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( √ ) 4
Mobilisasi di tempat tidur : ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( √ ) 4
Berpindah : ( ) 0 ( ) 1 ( )2 ( )3 ( √ )4
Ambulasi : ( ) 0 ( )1 ( ) 2 ( ) 3 ( √ ) 4
Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Di bantu sebagian
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Ketergantungan atau tidak mampu
Lain-lain:
Masalah keperawatan :Gangguan Mobilitas Fisik
(fokus pemeriksaan pada daerah trauma/ sesuai kasus non trauma)
Kepala wajah :
Inspeksi: Kebersihan rambut: bersih, warna rambut hitam, tidak mudah rontok.
Wajah: Simetris, bentuh wajah oval.
Palpasi: Benjolan tidak ada, tidak ada nyeri tekan.
HEAD TO TOE

Leher :
Inspeksi: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Palpasi: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada kaku kuduk, tidak
ada pembesaran limfe.
Dada :
Inspeksi: Bentuk dada pasien normal dan gerakan dinding dada simetris
Palpasi: Teraba pasien menggunakan otot bantu pernapasan
Perkusi: terdengar bunyi sonor saat diperkusi
Auskultasi: suara napas stidor.
 Abdomen dan pinggang :
Inspeksi: Perut tidak terlihat bengkak dan tidak terdapat benjolan dan lesi
Palpasi: Bising usus 13 x/menit
HEAD TO TOE
Perkusi: Suara abdomen terdengar thympani
Auskultasi: Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak teraba ada benjolan
Pelvis dan perineum :
Inspeksi: Tidak terkaji
Palpasi: Tidak terkaji
Perkusi: Tidak terkaji
Auskultasi: Tidak terkaji
Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan
Ekstremitas :
HEAD TO TOE

Inspeksi:Terpasang infus RL 2 jalur kiri dan kanan 20 Tpm

Palpasi:Tidak ada edema, kulit terasa panas dan ada kemerahan di tangan
bagian kanan
Perkusi:-
Auskultasi:-
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Hasil laboratorium : tgl 16 Maret 2022-03-19
TEST DIAGNSTIK DAN

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Gula darah sesaat : 122 < 140 mg/dl
Urea Nitrogen (Dewasa) 71 10-50 mg/dl
TERAPI MEDIS

Kreatinin (Dewasa) 3,9 P (0,6-1,2 mg/dl)

Kolesterol Total 189 < 200 mg/dl
Trigliserida 138 40-160 mg/dl
ALT/SGPT 69 5-35 U/I
AST/SGOT 75 5-40 U/I
Albumin 4,3 3,6-5,2 U/I
 Terapi medis saat ini : tgl 16 Maret 2022
TEST DIAGNSTIK DAN TERAPI Therapy:
a. IVFD RL: D10 2:1
b. RL 500 ml/24 jam
Therapy Injeksi:
a. Citicolin 2 x 500 mg/ IV
b. Omeprazole 2 x 40 mg/IV
MEDIS

c. Paracetamol 3 x 1 gr/IV
d. Ceftriaxone 2 x 1 gr/IV
Therapy Oral:
a. Amlodipin 1 x 10 mg/ NGT
b. Lisinopril 1 x 10 mg/NGT
c. Astorvastasin 1 x 40 mg/NGT
d. KSR 1x1 tab/NGT
Diet susu 4 x 100 ml/NGT
Syringe Nicardipine murni 5 cc/jam
Analisis Data
No Hr/tgl/jam Data Subjektif Data Objektif Etiologi Masalah
. Keperawatan
1. Rabu,16-03- Keluarga pasien Pasien tampak stroke Resiko perfusi
2022. Jam mengatakan pasien gelisah, tidak mampu serebral tidak
22.30 WITA jatuh dari tempat berbicara. TD : efetif
tidur dan pasien 182/144 mmhg, GCS:
sudah mengalami E:4, V:x,M: 5, tingkat
stroke kurang lebih kesadaran : Delerium
4 tahun yang lalu
2. Rabu,16-03- Keluarga pasien Kekuatan otot Gangguan Gangguan
2022. Jam mengatakan tubuh menurun, gerakan neuromuskular mobilitas fisik
22.30 WITA pasien sebelah terbatas dan fisik
kanan tidak bisa lemah, semua
digerakan aktivitas dibamtu total
oleh keluarga dan
perawat
2 2

2 2

Diagnosa Keperawatan (Tulis yang lengkap berdasarkan prioritas masalah

keperawatan)
1. Resiko perfusi serebral tidak efetif dibuktikan dengan stroke ditandai dengan Keluarga
pasien mengatakan pasien jatuh dari tempat tidur dan pasien sudah mengalami stroke
kurang lebih 4 tahun yang lalu dan Pasien tampak gelisah, tidak mampu berbicara.
TD : 182/144 mmHg, GCS: E: 4, V: x, M: 5, tingkat kesadaran : Delerium
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan neuromuscular ditandai
dengan Keluarga pasien mengatakan tubuh pasien sebelah kanan tidak bisa digerakan
dan Kekuatan otot menurun, gerakan terbatas dan fisik lemah, semua aktivitas dibamtu
total oleh keluarga dan perawat 2 2
2 2
Intervensi Keperawatan
No. Hr/tgl/jam Diagnosa Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan
Keperawatan Goal Objective Outcome
1. Rabu,16- Resiko perfusi pasien tidak pasien tidak akan Outcomes/Kriteria hasil: SIKI Label 1: Manajemen
03-2022. serebral tidak akan menglami stroke Dalam waktu 3x24 jam Peningkatan Tekanan Intrakranial
Jam 22.40 efetif dibuktikan mengalami selama dalam masa perawatan diharapkan (I.09325.hal 205)
WITA dengan stroke Resiko perawatan pasien akan
ditandai dengan perfusi SLKI label 1:perfusi 1. Monitor MAP (mean arterial
Keluarga pasien serebral tidak serebral (L.02014, hal: pressure)
mengatakan efektif 86) 2. Monitor status pernafasan
pasien jatuh dari selama dalam 1. Tingkat kesadaran (5) 3. Berikan posisi semifowler
tempat tidur dan masa 2. Gelisah (5) 4. Pertahankan suhu tubuh
pasien sudah perawatan 3. Kecemasan (5) normal
mengalami 4. Demam (5) SIKI Label 2: Pemantauan
stroke kurang 5. Kesadaran (5) Neurologis (I.06197.hal. 245)
lebih 4 tahun 6. Tekanan darah sistolik Observasi
yang lalu dan (5)
Pasien tampak 7. Tekanan darah diastolik 1. Monitor tingkat kesadaran
gelisah, tidak (5) (mis. Menggunakan Skala
mampu Keterangan : koma Glasgow)
berbicara. TD : 1. Menurun,meningkat 2. Monitor tanda-tanda vital
182/144 mmHg, dan memburuk 3. Monitor karakteristik bicara:
GCS: E:4, V:x, 2. Cukup menurun,cukup kelancaran, kehadiran afasia,
M: 5, tingkat meningkat dan cukup atau kesulitan mencari kata
kesadaran : memburuk
Delerium 3. Sedang
4. Cukup meningkat,
Cukup menurun, cukup
membaik
5. Meningkat, menurun
dan membaik
2. Rabu,16- Gangguan pasien tidak pasien tidak akan Outcomes/Kriteria hasil: SIKI Label 1: Dukungan Mobilisasi
03-2022. mobilitas fisik akan menglami Gangguan Dalam waktu 3x24 jam (I.05173. hal: 30)
Jam 22.40 berhubungan mengalami neuromuscularselam perawatan diharapkan Terapeutik
WITA dengan Gangguan a dalam masa pasien akan 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
Gangguan mobilitas perawatan SLKI label 1:Mobilitas dengan alat bantu misalnya
neuromuscular fisik selama Fisik ( L.05042.hal: 65) pagar tempat tidur
ditandai dengan dalam masa 1. Pergerakan ekstremitas 2. Fasilitasi melakukan
Keluarga pasien perawatan (5) pergerakan
mengatakan 2. Kekuatan otot (5) 3. Libatkan keluarga untuk
tubuh pasien 3. Kecemasan (5) membantu pasien dalam
sebelah kanan 4. Gerakan terbatas (5) meningkatkan pergerakan
tidak bisa 5. Kelemahan fisik (5)
digerakan dan Keterangan:
Kekuatan otot 1. Menurun dan
menurun, meningkat
gerakan terbatas 2. Cukup menurun dan
dan fisik lemah, cukup meningkat
semua aktivitas 3. Sedang
dibamtu total 4. Cukup meningkat dan
oleh keluarga cukup menurun
dan perawat 5. Meningkat an menurun
2 2

2 2
Implementasi Keperawatan
No. Hr/Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Tanda
Tangan
1. Rabu,16- Resiko perfusi serebral 22.50 1. Memonitor tanda-tanda vital S: keluarga pasien mengatakan pasien
03-2022. tidak efetif dibuktikan WITA ( TD: 157/106 mmhg, Nadi: belum bisa berbicara
Jam 22.50 dengan stroke ditandai 120x/menit, RR: 25 x/menit, O: pasien tampak gelisah
WITA dengan Keluarga pasien Suhu: 36,2, Spo2: 97%) A: masalah keperawatan Resiko
mengatakan pasien jatuh 23:00 2. Monitor MAP (mean arterial perfusi      serebral tidak efetif belum
dari tempat tidur dan pressure) dengan hasil 123 teratasi
pasien sudah mengalami mmHg. P: intervensi SIKI label 1 dan Label 2
stroke kurang lebih 4 23:20 3. Memberikan posisi semifowler dilanjutkan
tahun yang lalu dan 23:30 4. Memonitor tingkat kesadaran
Pasien tampak gelisah, ( Eye: 4, Verbal: x, Motorik: 5 =
tidak mampu berbicara. Delerium)
TD : 182/144 mmhg, 5. Memonitor karakteristik bicara:
23 : 50
GCS: E: 4, V: x, M: 5, kelancaran, kehadiran afasia,
tingkat kesadaran : atau kesulitan mencari kata
Delerium

2. Rabu,16- Gangguan mobilitas fisik 23.00 1. Memfasilitasi aktivitas S:keluarga pasien mengatakan pasien
03-2022. berhubungan dengan mobilisasi dengan alat bantu belum mampu untuk bergerak sendiri
Jam 22.50 Gangguan neuromuscular misalnya pagar tempat tidur O: pasien tampak lemah
WITA ditandai dengan Keluarga 23: 15 2. Fasilitasi melakukan A: masalah keperawatan Gangguan
pasien mengatakan tubuh pergerakan (membantu mobiitas      fisik belum teratasi
pasien sebelah kanan pasien miring kanan dan P: intervensi 1 dan 2 dilanjutkan
tidak bisa digerakan dan miring kiri)
Kekuatan otot menurun,
23:30 3. Melibatkan keluarga untuk
gerakan terbatas dan fisik membantu pasien dalam
lemah, semua aktivitas meningkatkan pergerakan
dibamtu total oleh
keluarga dan perawat
2 2
 2 2
Catatan Perkembangan Hari 1
No. Hr/Tgl Diagnosa Keperawatan Jam
1. Kamis/17 Resiko perfusi serebral 14.00
Maret tidak efetif dibuktikan
2022 dengan stroke ditandai
dengan Keluarga pasien
mengatakan pasien jatuh
dari tempat tidur dan
pasien sudah mengalami
stroke kurang lebih 4
tahun yang lalu dan
Pasien tampak gelisah,
tidak mampu berbicara.
TD : 182/144 mmHg,
GCS: E: 4, V: x, M: 5,
tingkat kesadaran : 119x/menit, Suhu: 36,4ºc, RR: 41x/menit, Spo2: 83%, MAP: 120
Delerium
2. Kamis/17 Gangguan mobilitas fisik 14.30
Maret berhubungan dengan
2022 Gangguan
neuromuscular ditandai
dengan Keluarga pasien
mengatakan tubuh pasien
sebelah kanan tidak bisa
digerakan dan Kekuatan
otot menurun, gerakan
terbatas dan fisik lemah,
semua aktivitas dibamtu
total oleh keluarga dan
perawat
2 2
Evaluasi Keperawatan Tanda
Tangan
S: Keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa berbicara
O: Pasien masih tampak gelisah dan ngorok
A: Masalah keperawatan Resiko perfusi serebral tidak efetif belum teratasi
P: Intervensi SIKI label 1 dan 2 dilanjutakan
I:
1) Memonitor tanda-tanda vital ( TD: 169/95 mmHg, Nadi: 131x/menit,
RR: 37x/menit, Suhu: 36,6, Spo2: 92%)
2) Monitor MAP (mean arterial pressure) dengan hasil 120 mmhg.
3) Memberikan posisi semifowler
4) Memonitor tingkat kesadaran ( Eye: 4, Verbal: x, Motorik: 6= Delerium)
E:
S: Keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa berbicara
O: Pasien masih tampak gelisah dan ngorok, TD: 172/93 mmHg, Nadi:
        
mmHg,       GCS: ( Eye: 4, Verbal: x, Motorik: 5= Delerium)
S: keluarga pasien mengatakan pasien sudah bisa bergerak sedikit
O: pasien tampak menggerakan tubuh bagian kiri
A: masalah keperawatan Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P: intervensi 1 dan 2 dilanjutkan
I:
1) Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu misalnya pagar
tempat tidur
2) Fasilitasi melakukan pergerakan (membantu pasien miring kanan dan
miring kiri)
E: S: keluarga pasien mengatakan pasien sudah bisa menggerakan tubuh
sebelah kiri
      O: pasien tampak menggerakan tubuh sebelah kiri
    
 2 2
Catatan Perkembangan Hari 2
No Hr/Tgl Diagnosa Keperawatan
. Tangan
1. Jumat/18 Resiko perfusi serebral tidak
Maret efetif dibuktikan dengan stroke
2022 ditandai dengan Keluarga pasien
mengatakan pasien jatuh dari
tempat tidur dan pasien sudah
mengalami stroke kurang lebih
4 tahun yang lalu dan Pasien
tampak gelisah, tidak mampu
berbicara. TD : 182/144 mmHg,
GCS: E: 4, V: x, M: 5, tingkat
kesadaran : Delerium
2. Jumat/18 Gangguan mobilitas fisik
Maret berhubungan dengan Gangguan
2022 neuromuscular ditandai dengan
Keluarga pasien mengatakan
tubuh pasien sebelah kanan
tidak bisa digerakan dan
Kekuatan otot menurun,
gerakan terbatas dan fisik
lemah, semua aktivitas dibamtu
total oleh keluarga dan perawat
2 2
Jam Evaluasi Keperawatan Tanda
08.00 S: Keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa berbicara, gelisah, ngorok
dan demam
O: Pasien masih tampak gelisah , ngorok dan demam
A: Masalah keperawatan Resiko perfusi serebral tidak efetif belum teratasi
P: Intervensi SIKI label 1 dan 2 dilanjutakan
I:
1) Memonitor tanda-tanda vital ( TD: 195/89 mmhg, Nadi:
129x/menit,RR: 52/menit, Suhu: 38,1 ºc x, Spo2: 94%)
2) Monitor MAP (mean arterial pressure) dengan hasil 124 mmhg.
3) Memberikan posisi semifowler
4) Memonitor tingkat kesadaran ( Eye: 3, Verbal: x, Motorik: 4=
Somnolen)
E:
S: Keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa berbicara dan demam
O: Pasien masih tampak gelisah, ngorok dan demam TD: 197/93 mmhg,
Nadi:        129x/menit,Suhu: 38,3ºc, RR: 62 x/menit, Spo2: 95%, MAP: 128
mmhg,        GCS: ( Eye: 3, Verbal: x, Motorik: 4 = Somnolen)
08.00 S: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah bisa bergerak sedikit
O: Pasien tampak menggerakan tubuh bagian kiri
A: Masalah keperawatan Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P: Intervensi 1 dan 2 dilanjutkan
I:
1) Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu misalnya pagar
tempat tidur
2) Fasilitasi melakukan pergerakan (membantu pasien miring kanan
dan miring kiri)
E:
S: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah bisa menggerakan tubuh
sebelah kiri
 O: Pasien tampak menggerakan tubuh sebelah kiri
2 2

Catatan Perkembangan Hari 3

No. Hr/Tgl Diagnosa Keperawatan
1. Sabtu/19 Resiko perfusi serebral tidak efetif
Maret dibuktikan dengan stroke ditandai
2022 dengan Keluarga pasien
mengatakan pasien jatuh dari
tempat tidur dan pasien sudah
mengalami stroke kurang lebih 4
tahun yang lalu dan Pasien tampak
gelisah, tidak mampu berbicara. TD
: 182/144 mmHg, GCS: E:4, V: x,
M: 5, tingkat kesadaran : Delerium
Jam Evaluasi Keperawatan Tanda
Tangan
20.00 S: Keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa berbicara, gelisah
dan demam
O: Pasien masih tampak gelisah dan demam, Memonitor tanda-
tanda vital ( TD:      169/87 mmhg, Nadi: 111x/menit,RR:
83/menit, Suhu: 37,8 ºc x, Spo2: 80%),      MAP : dengan hasil
114 mmHg., tingkat kesadaran ( Eye: 2, Verbal: x,      Motorik:
2= Stupor)
A: Masalah keperawatan Resiko perfusi serebral tidak efetif belum
teratasi
P: Intervensi SIKI label 1 dan 2 dilanjutakan di ruangan

2. Sabtu/19 Gangguan mobilitas fisik 20.00 S: keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa bergerak, semua
Maret berhubungan dengan Gangguan aktivitas dibantu total oleh keluarga dan perawat.
2022 neuromuscular ditandai dengan O: pasien tampak tertidur saja dan semua badan tidak bisa
Keluarga pasien mengatakan tubuh digerakan.
pasien sebelah kanan tidak bisa A: masalah keperawatan Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
digerakan dan Kekuatan otot P: intervensi 1 dan 2 dilanjutkan di ruangan
menurun, gerakan terbatas dan fisik
lemah, semua aktivitas dibamtu
total oleh keluarga dan perawat
2 2

2 2
 BAB IV

PEMBAHASAN

Berdasarkan asuhan keperawatan pada Ny. A dengan stroke non hemoragi yang
dilaksanakan di ruang ICU RSUD Kefamenanu berlangsung selama 3 hari dari tanggal 16 Maret
2022 sampai 19 Maret 2022, kelompok akan membahas seluruh tahapan proses keperawatan
yang terdiri dari: pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi
keperawatan. Pada Bab ini juga kelompok akan melihat apakah ada kesenjangan antara teori dan
kasus nyata yang ditemukan dilapangan.

4.1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadinya gangguan peredaran
darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan
seseorang menderita kelumpuhan atau kematian ( Batticaca, 2012). Menurut Padila (2012),
Stroke Non Hemoraragik adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi alian darah
otak terjadi akibat pembentukan trombus di arteri cerebrum atau embolis yang mengalir ke
otak dan tempat lain di tubuh. Ischemic stroke (non hemoragik)/cerebro vaskuler accident
(CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke
bagian otak disebabkan karena adanya thrombus atau emboli (Oktavianus, 2014).
Pada Ny. A saat dilakukan pengkajian pada tanggal 16 Maret 2022 dari hasil data
objektif ditemukan keluarga pasien mengatakan dirumah pasien sempat jatuh dari tempat
tidur, seluruh badan terasa lemas dan tidak bisa digerakan, semua akitivitas pasien dibantu
dibantu total oleh keluarga, nafsu makan menurun dan pasien tidak bisa makan dan minum
sejak kemarin, Pasien tampak gelisah, tidak mampu berbicara. TD : 182/144 mmhg, GCS: E:
4, V: x, M: 5, tingkat kesadaran : Delerium, kekuatan otot 2 (Pasien mampu menggerakan
ekstermitas, namun gerakan tidak mampu melawan gaya berat misalnya mampu menggeser
lengan namun tidak mampu mengangkatnya).
.
4.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan respons manusia
(status kesadaran atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok di mana perawat
secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk
menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah, dan mengubah (Carpenito,
2000 dalam Nursalam, 2008).
Pada Ny.A, pengkajian dengan diagnosa Resiko perfusi serebral tidak efetif
didapatkan keluarga pasien mengatakan pasien jatuh dari tempat tidur dan pasien sudah
mengalami stroke kurang lebih 4 tahun yang lalu, Pasien tampak gelisah, tidak mampu
berbicara. TD : 182/144 mmHg, GCS: E: 4, V: x, M: 5, tingkat kesadaran : delerium. Untuk
diagnose gangguan mobilitas fisik ditemukan Keluarga pasien mengatakan tubuh pasien
sebelah kanan tidak bisa digerakan, Kekuatan otot menurun, gerakan terbatas dan fisik
lemah, semua aktivitas dibamtu total oleh keluarga dan perawat kekuatan otot 2 (Pasien
mampu menggerakan ekstermitas, namun gerakan tidak mampu melawan gaya berat
misalnya mampu menggeser lengan namun tidak mampu mengangkatnya).

4.3 INTERVENSI KEPERAWATAN

Sesusai dengan diagnosa keperawatan yang ditetapkan maka menurut Tim Pokja
DPP PPNI dalam Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) dan Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia (SIKI) digunakan jenis skala likert dengan semua kriteria hasil dan
indikator yang menyediakan sejumlah pilihan yang adekuat untuk menunjukkan variabilitas
didalam status/kondisi, perilaku atau persepsi yang digambarkan kriteria hasil.
Menurut Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) intervensi untuk
diagnosa Resiko perfusi serebral tidak efetif: SIKI Label 1: Manajemen Peningkatan
Tekanan Intrakranial (I.09325.hal 205): Tindakan: monitor MAP (mean arterial
pressure), monitor status pernafasan, berikan posisi semifowler, pertahankan suhu tubuh
normal. SIKI Label 2: Pemantauan Neurologis (I.06197.hal. 245): Tindakan: Observasi:
Monitor tingkat kesadaran (mis. Menggunakan Skala koma Glasgow), Monitor tanda-tanda
vital Monitor karakteristik bicara: kelancaran, kehadiran afasia, atau kesulitan mencari kata.
Diagnose yang ke-2 gangguan mobilitas fisik, Dukungan Mobilisasi: Tindakan: Terapeutik:
fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu misalnya pagar tempat tidur, fasilitasi
 melakukan pergerakan, libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan.
4.4 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dalam melakukan tindakan keperawatan pada Ny. A semua tindakan yang
dilakukan berdasarkan teori keperawatan yang berfokus pada intervensi yang ditetapkan.
Pada Ny.A semua intervensi pada teori dan intervensi yang telah ditetapkan dapat dilakukan.
Untuk diagnosa Resiko perfusi serebral tidak efetif berhubungan dengan stroke
dan diagnosa gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular,
seluruh intervensi dapat dilakukan karena sesuai dengan situasi pasien dan respon baik dari
keluarga.
4.5 EVALUASI KEPERAWATAN
Tahapan evaluasi merupakan tahap dalam asuhan keperawatan yang dimana
mahasiswa melalui asuhan keperawatan yang telah dilakukan. Evaluasi pada Ny. A
disesuaikan dengan kriteria hasil yang diharapkan sesuai data objektif.
Dari dua masalah keperawatan yang diangkat pada Ny. A, masalah Resiko perfusi
serebral tidak efetif dan diagnosa gangguan mobilitas fisik, menurut pendapat kelompok dari
hasil evaluasi diatas menyatakan bahwa masalah Resiko perfusi serebral tidak efetif
berhubungan dengan stroke dan gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuscular belum teratasi, karena keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa
berbicara, gelisah dan demam, pasien masih tampak gelisah dan demam, Memonitor tanda-
tanda vital ( TD: 169/87 mmHg, Nadi: 111 x/menit, RR: 83/menit, Suhu: 37,8 ºc x, Spo2:
80%),      MAP : dengan hasil 114 mmHg., tingkat kesadaran ( Eye: 2, Verbal: X, Motorik: 2
= Stupor), keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa bergerak, semua aktivitas dibantu
total oleh keluarga dan perawat, pasien tampak tertidur saja dan semua badan tidak bisa
digerakan, sehingga pelaksanaan intervensi untuk kedua masalah keperawatan ini
dilanjutkan.
 BAB V
PENUTUP
5.1 KESIMPULAN
5.1.1 Penerapan asuhan keperawatan pada stroke non hemoragi umumnya sama antara teori
dan kasus. Hal ini dapat dibuktikan dengan penerapan teori pada kasus Ny. A dengan
kasus stroke non hemoragik. Penerapan kasus ini dilakukan dengan menggunakan proses
keperawatan mulai dari pengkajian, diagnose keperawatan, perencanaan, implementasi
dan evaluasi.
5.1.2 Dari pengkajian pada Ny. A pada tanggal 16 Maret 2022, dari hasil data objektif
ditemukan keluarga pasien mengatakan dirumah pasien sempat jatuh dari tempat tidur,
seluruh badan terasa lemas dan tidak bisa digerakan, semua akitivitas pasien dibantu
dibantu total oleh keluarga, nafsu makan menurun dan pasien tidak bisa makan dan
minum sejak kemarin, Pasien tampak gelisah, tidak mampu berbicara. TD : 182/144
mmHg, GCS: E:4, V: x, M: 5, tingkat kesadaran : Delerium, kekuatan otot 2 (Pasien
mampu menggerakan ekstermitas, namun gerakan tidak mampu melawan gaya berat
misalnya mampu menggeser lengan namun tidak mampu mengangkatnya).
5.1.3 Dari hasil pengkajian, diagnose keprawatan yang diangkat pada Ny. A dengan stroke non
hemoragik yaitu Resiko perfusi serebral tidak efetif berhubungan dengan stroke dan
diagnosa gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular.
5.1.4 Intervensi yang ditetapkan untuk mengatasi masalah yang dialami oleh Ny. A dengan
diagnose Resiko perfusi serebral tidak efetif: SIKI Label 1: Manajemen Peningkatan
Tekanan Intrakranial (I.09325.hal 205): Tindakan: monitor MAP (mean arterial
pressure), monitor status pernafasan, berikan posisi semifowler, pertahankan suhu tubuh
normal. SIKI Label 2: Pemantauan Neurologis (I.06197.hal. 245): Tindakan:
Observasi: Monitor tingkat kesadaran (mis. Menggunakan Skala koma Glasgow),
Monitor tanda-tanda vital Monitor karakteristik bicara: kelancaran, kehadiran afasia, atau
kesulitan mencari kata. Diagnose yang ke-2 gangguan mobilitas fisik, Dukungan
Mobilisasi: Tindakan: Terapeutik: fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
misalnya pagar tempat tidur, fasilitasi melakukan pergerakan, libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan.
5.1.5 Evaluasi dilakukan untuk menilai keberhasilan tindakan berdasarkan criteria hasil dari
masing-masing diagnose. Hasil evaluasi pada Ny.A dari dua masalah keperawatan yang
diangkat pada Ny. A, masalah Resiko perfusi serebral tidak efetif dan diagnosa gangguan
mobilitas fisik, menurut pendapat kelompok dari hasil evaluasi diatas menyatakan bahwa
masalah Resiko perfusi serebral tidak efetif berhubungan dengan stroke dan gangguan
mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular belum teratasi, karena
keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa berbicara, gelisah dan demam, pasien
masih tampak gelisah dan demam, Memonitor tanda-tanda vital ( TD: 169/87 mmHg,
Nadi: 111 x/menit, RR: 83/menit, Suhu: 37,8 ºc x, Spo2: 80%),      MAP : dengan hasil
114 mmhg., tingkat kesadaran ( Eye: 2, Verbal: X, Motorik: 2= Stupor), keluarga pasien
mengatakan pasien tidak bisa bergerak, semua aktivitas dibantu total oleh keluarga dan
perawat, pasien tampak tertidur saja dan semua badan tidak bisa digerakan, sehingga
pelaksanaan intervensi untuk kedua masalah keperawatan ini dilanjutkan.

5.2 SARAN
Berdasarkan asuhan keperawatan yang dilakukan pada Ny.A diruang ICU RSUD
Kefamenanu dari kesimpulan yang disimpulkan diatas, maka kelompok memberikan
beberapa saran sebagai berikut:
1. Diharapkan dapat mengetahui tujuan dari asuhan keperawatan yang dibuat.
2. Dalam melakukan tindakan keperawatan tidak harus sesuai dengan apa yang ada pada
teori akan tetapi sesuai dengan kondisi dengan kebutuhan pasien serta menyesuaikan
dengan kebijakan dari rumah sakit.
 DAFTAR PUSTAKAAN

Batticaca, Fransica. 2012. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Oktavianus. 2014. Asuhan Keperawatan pada Sistem Neurobehavior. Yogyakarta : Graha Ilmu
Padila. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Nuha Medika
Pudiastuti. 2011. Penyakit Pemicu Stroke. Yogyakarta : Nuha Medika

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi 1. Jakarta:
Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1. Jakarta:
Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2019). Standar luaran keperawatan Indonesia. Jakarta: Persatuan
Perawat Indonesia
 LAPORAN SEMINAR KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE

NON HEMORAGIK DI RUANGAN ICU RSUD KEFAMENANU

OLEH:

1. ALFIAN RALU POPO 8. ANDREAS YANSSEN NAHAK

2. MARIA ALINCE MORUK 9. JELVIYANI TH.F. MALENO
3. MARIA BHOKI 10. JENRIH SARI KAMLASI
4. MARIA DEWI ROSLYN YTU KADJU 11. JOICE VERAWATI KAHA
5. NOVITA SARI DO’O 12. KISWA A. BALLE
6. EUGENIUS E. S. TENAWAHANG 13. ROBERTINA P. BURA
7. SARIYATI 14. SALGY PELLE
15. SARLES SEPTORY

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS CITRA BANGSA
KUPANG
2022