LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Early Exposure III
Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah III
Dosen Pengampu : Ady Waluya, S.Kep.,Ners.,M.Kep

Disusun Oleh :
Siti Hana Mariam
C1AA21156

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
2023
A. Konsep Penyakit Stroke
1. Definisi
Stroke merupakan kehilangan fungsi otak secara tiba-tiba, yang
disebabkan oleh gangguan aliran darah ke otak (stroke iskemik
atau stroke non hemotagik) dan pecahnya pembulu darah ke otak
(stroke hemoragik) (Nurtanti & Ningrum, 2018). Stroke
merupakan penyakit yang disebabkan karena adanya penyempitan
dipembuluh darah di otak sehingga aliran darah dan oksigen ke
otak terhambat bahkan terhenti. Penyumbatan tersebut dapat
membuat sistem syaraf yang terhenti suplai darah dan oksigen
rusak bahkan mati sehingga organ tubuh yang terkait dengan
sistem syaraf tersebut akan sulit bahkan tidak bisa digerakan
(Faridah et al., 2018).
2. Etiologic
Menurut (Haryono&Utami, 2019), stroke disebabkan oleh
beberapa faktor dibawah ini:
1. Trombotik merupakan stroke yang terjadi ketika gumpalan
darah (trombus) terbentuk disalah satu arteri yang memasok
darah ke otak. Gumpalan darah tersebut disebabkan oleh
deposit lemak (plak) yang menumpuk di arteri dan
menyebabkan aliran darah berkurang (aterisklerosis).
2. Embolik merupakan stroke yang terjadi ketika gumpalan darah
atau debris lainnya menyebar dari otak dan tersapu melalui
aliran darah. Jenis gumpalan darah ini disebut embolus.
3. Hemoragik merupakan stroke yang terjadi ketika pembuluh
darah di otak bocor atau pecah. Pendarahan otak disebabkan
oleh banyak kondisi yang mempengaruhi pembuluh darah
seperti tekanan darah tinggi (hipertensi) yang tidak terkontrol,
overtreatment dengan antikoagulan (pengencer darah) dan
melemahnya dinding pembuluh darah (aneurisma). Stroke
hemoragik dibagi menjadi 2 yaitu perdarahan intraserebral atau
 pembuluh darah di otak pecah dan menyebar ke jaringan otak
di sekitarnya, sehingga merusak sel- sel otak. Perdarahan
subaraknoid yang disebabakan oleh aneurisma serebral atau
kelainan arteri pada dasar otak.
4. Serangan Iskemik Transien (TIA) merupakan periode
sementara dari gejala yang mirip dengan gejala stroke.
Penurunan sementara pasokan darah ke bagian otak
menyebabkan TIA dan biasanya berlangsung kurang lebih 5
menit. Seperti stroke iskemik, TIA terjadi ketika bekuan darah
atau debris menghalangi aliran darah ke bagian sistem saraf.
Namun pada kasus TIA tidak ada kerusakan jaringan permanen
dan tidak ada gejala menetap.
3. Manifestasi klinis
Menurut (Padila, 2012), tanda dan gejala terjadinya stroke :
1. Jika terjadi peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) dapat
ditemukan beberapa tanda dan gejala:
a. Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan
respons terhadap stimulus
b. Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan
sampai paralysi
c. Perubahan ukuran pupil : bilateral atau uliteral dilastasi,
uliteral tanda dari perdarahan cerebra
d. Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar,
nafas irreguler, peningkatan suhu tubuh
e. Keluhan kepala pusing
2. Muntah projectile (tanpa adanya rangsangan)
3. Kelumpuhan dan kelemahan
4. Penurunan pengelihatan
5. Deficit kognitif dan bahasa (komunikasi)
6. Pelo atau disartria
7. Kerusakan nervus kranialis
8. Inkontinensia alvi dan urin
4. Klasifikasi
Menurut (Aji Seto Arifianto, Moechammad Sarosa, 2014),
Berdasarkan kelainan patologis, secara garis besar dibagi dalam 2
tipe:
1. Stroke hemoragik
Stroke hemoragik merupakan stroke yang diakibatkan oleh
pembuluh darah yang pecah sehingga menghambat aliran darah
yang normal dan merusaknya.
2. Stroke infark atau stroke non hemoragik Stroke non hemoragik
merupakan stroke yang diakibatkan oleh penyumbatan
sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak
5. Patofisiologi
Penyumbatan pada otak disebabkan oleh okolusi cepat dan
mendadak pada pembuluh darah otak sehingga aliran darah
terganggu. Jaringan otak yang kekurangan oksigen selama lebih
dari 60 sampai 90 detik akan menurun fungsinya. Trombus atau
penyumbatan seperti aterosklerosis menyebabkan iskemia pada
jaringan otak dan membuat kerusakan jaringan neuoron sekitarnya
akibat proses hipoksia dan anoksia. Sumbatan emboli yang
terbentuk didaerah sirkulasi dalam sistem peredarah darah yang
biasa terjadi didalam jantung atau sebagai komplikasi dari fibrilasi
atrium yang terlepas dan masuk ke sirkulasi darah otak dapat pula
mengganggu sirkulasi darah ke otak (Fanning 2014).
Oklusi pada pembuluh darah serebri oleh embolus
menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi
infeksi sepsi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan
terjadi abses atau ensefalitis atau jika sisa infeksi berada pada
pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilastasi aneurisme
pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur
arterioskleroti dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan
 intraserebri yang sangat luas akan menyebabkan kematian
dibanding dari keseluruhan penyakit serebrovaskular, karena
perdarahan yang luas terjadi destruksi masa otak dan peningkatan
tekanan intracranial. Tekanan intracranial dapat menyebabkan
hilangnya suplai darah ke jaringan yang terkena dan pada akhirnya
dapat menghasilkan infark. Selain itu, darah yang keluar selama
ekstravansasi memiliki efek toksik pada jaringan otak peradangan
jaringan otak ini berkontribusi terhadap cedera otak sekunder
setelahnya. Proses dan onset yang cepat pada stroke perdarahan
yang cepat, penanganan yang cepat dan tepat menjadi hal yang
penting (Haryono&Utami, 2019).
6. Komplikasi
Menurut (Terwoto, 2013), Ada beberapa kemungkinan koplikasi
yang disebabkan oleh penyakit stroke.
Beberapa diantaranya meliputi :
1. Edema serebri : terjadi karena adanya respon fisiologi terhadap
adanya trauma jaringan.
2. Dekubitus : terjadi karena immobilisasi.
3. Hipoksia serebral dan menurunnya aliran darah otak : terjadi
karena ketidak adekuatnya aliran darah dan oksigen .
4. Kejang : terjadi karena kerusakan atau gangguan pada aktivitas
listrik otek.
5. Nyeri kepala kronis seperti migraine. 6. Peningkatan Tekanan
Intrakranial (TIK) : bertambahnya massa pada otak seperti adanya
perdarahan atau edema otak akan meningkatkan tekanan
intracranial.
7. Pemeriksaan diagnostic
Menurut padila (2012), pemeriksaan diagnostik untuk pasien
stroke:
1. Angiografi serebral Angiografi serebral
 pemrikasan yang digunakan utuk membantu menentukan
penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan, obstriuksi
arteri dan oklusi atau ruptur.
2. EEG (Electro Ensefalography)
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengidentifikasi masalah
dengan melihat gelombang pada otak.
3. Fungsi lumbal
Fungsi lumbal atau lumbal puncture digunakan untuk
mengidentifikasi adanya tekanan normal hemoragik.
4. MRI
Pemeriksaan yang dilakukan dengan menggunakan gelombang
magnetik untuk menentukan posisi dan besar atau luasnya
pendarahan otak.
5. Scan kepala atau CT-Scan
Pemeriksaan yang dilakukan untuk memperlihatkan adanya
edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark.
6. X-ray tengkorak
Pemeriksaan yang bertujuan untuk menggambarkan kelenjar
lempeng puncal yang berlawanan dari masa yang luas,
klasifikasi karotis internal terdapat pada trobus serebral,
klasifikasi persial dinding aneurisma pada perdarahan sub
arrachnoid.
8. Penatalaksanaan
Berbagai macam cara penatalaksanaan stroke :
1. Penatalaksanaan umum
a. Mengubah posisi miring kanan
b. Mengkontrol tekanan darah
c. Penggunaan kateter untuk mengkosongkan kandung kemih
yang penuh
d. Membebaskan jalan nafas dan mengusahakan ventilasi
adekuat bila perlu berikan oksigen 1-2 liter/menit
 e. Mengkontrol nutrisi per oral hanya boleh diberikan setelah
tes fungsi menelan baik, bila terdapat gangguan menelan
atau pada klien yang mengalami penurunan kesadaran maka
dianjurkan untuk dipasang selang NGT
f. Mobilisasi dan rehabilitasi dini jika ada kontraindikasi
g. Mempertahan suhu tubuh.
2. Penatalaksanaan medis
a. Antihipertensi
b. Antikogulan (heparin)
c. Antagonis kalsium (nemodipin, piracetam)
d. Diazepam bila kejang
e. Anti tukak misal cimetidine
f. Menitol : mengurangi edema otak (Padila,2012)
B. Konsep Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragik
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan upaya untuk pengumpulan data secara lengkap dan
sistematis mulai dari pengumpulan data, identitas dan evaluasi
status kesehatan klien (Tarwoto, 2013).
Hal-hal yang perlu dikaji antara lain:
a. Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,
tanggal dan jam MRS, nomor register dan diagnosis medis.
b. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan
adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak
dapat berkomunikasi dan penurunan tingkat kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke sering kali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain
gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang
lain.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes
melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif dan kegemukan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
f. Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas
mengenai status emosi, kognitif dan
perilaku klien.
g. Pemeriksaan fisik
1) Kesadaran
Biasanya pada pasien stroke mengalami tingkat kesadaran pasien
mengantuk namun dapat sadar saat dirangsang (samnolen), pasien
acuh tak acuh terhadap lingkungan (apatis), mengantuk yang dalam
(sopor), spoor coma, hingga penurunan kesadaran (coma), dengan
GCS < 12 pada awal terserang stroke. Sedangkan pada saat
pemulihan biasanya memiliki tingkat kesadaran letargi dan compos
mentis dengan GCS 13-15.
2) Tanda-tanda Vital
Tekanan darah Biasanya pasien dengan stroke non hemoragik
Tekanan darah akan meningkat dan menurun secara spontan.
Perubahan tekanan darah akibat stroke akan kembali stabil dalam
2-3 hari pertama. Nadi biasanya normal 60-100 x/menit. Pernafasan
Biasanya pasien stroke non hemoragik mengalami gangguan
bersihan jalan napas. Suhu Biasanya tidak ada masalah suhu pada
pasien dengan stroke non hemoragik
3) Rambut
Biasanya tidak ditemukan masalah rambut pada pasien stroke non
hemoragik

4) Wajah
Biasanya simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan Nervus V
(Trigeminus) : biasanya pasien bisa menyebutkan lokasi usapan
dan pada pasien koma, ketika diusap kornea mata dengan kapas
halus, pasien akan menutup kelopak mata. Sedangkan pada nervus
VII (facialis) : biasanya alis mata simetris, dapat mengangkat alis,
mengerutkan dahi, mengerutkan hidung, menggembungkan pipi,
saat pasien menggembungkan pipi tidak simetris kiri dan kanan
tergantung lokasi lemah dan saat diminta mengunyah, pasien
kesulitan untuk mengunyah.
5) Mata
Biasanya konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokor, kelopakmata tidak oedema. Pada pemeriksaannervus II
(optikus): biasanya luas pandang baik 90°, visus 6/6. Pada nervus
III (okulomotorius): biasanya diameter pupil 2mm/2mm, pupil
kadang isokor dan anisokor, palpebral dan reflek kedip dapat
dinilai jika pasien bisa membuka mata. Nervus IV (troklearis):
biasanya pasien dapat mengikuti arah tangan perawat ke atas dan
bawah. Nervus VI (abdusen): biasanya hasil yang di dapat pasien
dapat mengikuti arah tangan perawat ke kiri dan kanan.
6) Hidung
Biasanya simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak ada
pernapasan cuping hidung. Pada pemeriksaan nervus I
(olfaktorius): kadang ada yang bisa menyebutkan bauyang
diberikan perawat namun ada juga yang tidak, dan biasanya
ketajaman penciuman antara kiri dan kanan berbeda danpada
nervus VIII (vetibulokoklearis): biasanya pada pasoien yang tidak
lemah anggota gerak atas, dapat melakukan keseimbangan gerak
tangan – hidung.
7) Mulut dan gigi
Biasanya pada pasien apatis, spoor, sopor coma hingga coma akan
mengalami masalah bau mulut, gigi kotor, mukosa bibir kering.
Pada pemeriksaan nervus VII (facialis): biasanya lidah dapat
mendorong pipi kiri dan kanan, bibir simetris, dan dapat
menyebutkanrasa manis dan asin. Pada nervus IX
(glossofaringeus): biasanya ovule yang terangkat tidak simetris,
mencong kearah bagian tubuh yang lemah dan pasien dapat
merasakan rasa asam dan pahit. Pada nervus XII (hipoglosus) :
biasanya pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat dipencongkan
ke kiri dan kanan, namun artikulasi kurang jelas saat bicara.
8) Telinga
Biasanya sejajar daun telinga kiri dan kanan. Pada pemeriksaan
nervus VIII (vestibulokoklearis): biasanya pasien kurang bisa
mendengarkan gesekan jari dariperawat tergantung dimana lokasi
kelemahan dan pasien hanya dapat mendengar jika suara dan keras
dengan artikulasi yang jelas.
9) Leher
Pada pemeriksaan nervu X (vagus): biasanya pasien stroke non
hemoragik mengalami gangguan menelan. Pada pemeriksaan kaku
kuduk biasanya (+) dan bludzensky 1 (+).
10) Paru – paru
Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan
Palpasi : biasanya fremitus sama antara kiri dan kanan
Perkusi : biasanya bunyi normal sonor
Auskultasi : biasanya suara normal vesikuler
11) Jantung
Inspeksi : biasanya iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : biasanya iktus kordis teraba
Perkusi : biasanya batas jantung normal
 Auskultasi : biasanya suara vesikuler
12) Abdomen
Inspeksi : biasanya simetris, tidak ada asites
Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : biasanya terdapat suara tympani
Auskultasi : biasanya bising usus pasien tidak terdengar Pada
pemeriksaan reflek dinnding perut, pada saat perut pasien digores,
biasanya pasien tidak merasakan apa-apa
13) Ekstremitas
Atas, Biasanya terpasang infuse bagian dextra atau sinistra.
Capillary Refill Time (CRT) biasanya normal yaitu < 2 detik. Pada
pemeriksaan nervus XI (aksesorius) : biasanyapasien stroke non
hemoragik tidak dapat melawan tahananpada bahu yang diberikan
perawat.
Bawah, Pada pemeriksaan reflek, biasanya pada saat
pemeriksaan bluedzensky 1 kaki kiri pasien fleksi (bluedzensky
(+)). Pada saat telapak kaki digores biasanya jari tidak
mengembang (reflek babinsky (+)). Pada saat dorsal pedis digores
biasanya jari kaki juga tidak berespon ( reflek Caddok (+).
14) Aktivitas dan Istirahat
Gejala : merasa kesulitan untuk melakukann aktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa
mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri atau kejang otot).
Tanda : gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan
terjadikelemahan umum, gangguan pengelihatan, gangguan tingkat
kesadaran.
2. Diagnose keperawatan
Diagnose yang mungkin muncul diantaranya :
1. Gangguan mobilitas fisik b.d.penurunan kekuatan otot,
gangguan neuromuskular d.d mengeluh sulit untuk
menggerakkan ekstremitas (D.0054).
 2. Gangguan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi
serebral , gangguan neuromuskular d.d tidak mampu
berbicara atau mendengarar, disartria (D.0119).
3. Gangguan integritas kulit atau jaringan b.d penurunan
mobilitas d.d kerusakan jaringan atau lapisan kulit
(D.0129).
4. Defisit nutrisi b.d ketidak mampuan menelan makanan d.d
berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal
(D. 0019)
5. Defisit perawatan diri b.d gangguan neuromuskuler d.d
tidak mampu mandi, makan, mengenakan pakaian, ke toilet
secara mandiri (D.0109)
6. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d aterosklerosis
aorta, embolisme dan hipertensi (D.0017)
3. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil (SLKI) Keperawatan (SIKI)
(SDKI)
1. Gangguan Mobilitas Fisik Dukungan
mobilitas fisik (L.05042) Ambulasi (I.06171)
b.d.penurunan Setelah dilakukan 1) Identifikasi
kekuatan otot, tidakan toleransi fisik
gangguan keperawatan, melakukan
neuromuskular d.d diharapkan mobilitas ambulasi
mengeluh sulit fisik meningkat 2) Monitor kondisi
untuk dengan kriteria hasil: umum selama
menggerakkan a. Pergerakan melakukan
ekstremitas ekstermitas ambulasi
(D.0054). meningkat 3) Fasilitasi
b. Kekuatan otot aktivitas
meningkat ambulasi dengan
c. Rentang gerak alat bantu
 (ROM) (misalnya
meningkat tongkat, kruk dan
d. Kekakuan sendi genggam bola
menurun karet)
e. Kelemahan 4) Libatkan
fisik menurun. keluarga untuk
membantu pasien
dalam
mengingkatkan
2. Gangguan Komunikasi verbal Promosi
komunikasi verbal (L.13188) komunikasi : defisit
b.d penurunan Setelah dilakukan bicara (I.13492)
sirkulasi serebral , tindakan
gangguan keperawatan, 1) Monitor
neuromuskular d.d diharapkan kecepatan,
tidak mampu komunikasi verbal tekanan,
berbicara atau meningkat dengan kuantitas, volume
mendengarar, kriteria hasil : dan diksi bicara
disartria (D.0119). a. Kemampuan 2) Gunakan metode
berbicara komunikasi
meningkat alternatif
b. Kemampuan (misalnya
mendengar menulis, mata
meningkat berkedip, papan
c. Kesesuaian komunikasi
ekspesi wajah dengan gambar
atau tubuh dan huruf, isyarat
meningkat tangan dan
d. Pelo menurun komputer)
3) Ajarkan pasien
dan keluarga
proses kognitif,
 anatomis dan
fisiologis yang
berhubungan
dengan
kemampuan
berbicara
3. Gangguan Integritas Kulit Perawatan
integritas kulit atau (L.14125) integritas kulit
jaringan b.d Setelah dilakukan (I.11353)
penurunan tindakan 1) Identifikasi
mobilitas d.d keperawatan, penyebab gangguan
kerusakan jaringan diharapkan integritas integritas kulit
atau lapisan kulit kulit dan jaringan (misalnya perubahan
(D.0129). meningkat dengan sirkulasi, perubahan
kriteria hasil : status nutrisi,
a. Elastisitas penurunan
meningkat kelembaban, suhu
b. Perfusi jaringan lingkungan ekstrem
meningkat dan penurunan
c. Kerusakan mobilitas)
jaringan menurun 2) Ubah posisi tiap 2
d. Kerusakan jam jika tirah baring
lapisan kulit 3) Gunakan produk
menurun berbahan protalium
e. Hematoma atau minyak pada
menurun kulit kering dan
produk berbahan
ringan atau herbal
dan hipoalergik pada
kulit sensitif
4) Anjurkan
menggunakan
 pelembab, minum air
cukup, meningkatkan
asupan nutrisi,
asupan buah dan
sayur dan mandi
menggunakan sabun
secukupnya
4. Defisit nutrisi b.d Status Nutrisi Manajemen nutrisi
ketidak mampuan (L.03030) (I.03119)
menelan makanan Setelah dilakukan 1) Identifikasi status
d.d berat badan tindakan nutrisi
menurun minimal keperawatan, 2) Berikan suplemen
10% di bawah diharapkan status makanan, jika perlu
rentang ideal (D. nutrisi membaik 3) Anjurkan posisi
0019) dengan kriteria hasil: duduk, jika mampu
a. Porsi makan 4) Kolaborasi dengan
yang dihabiskan ahli gizi untuk
meningkat menentukan jumlah
b. Kekuatan otot kalori dan jenis
mengunyah nutrien yang
meningkat dibutuhkan, jika
c. Kekuatan otot perlu
menelan
meningkat
d. Frekuensi
makan
membaik
5. Defisit perawatan Perawatan Diri Dukungan
(L.11103)
diri b.d gangguan perawatan diri
Setelah dilakukan
neuromuskuler d.d (I.11348)
Tindakan
tidak mampu 1) Monitor tingkat
keperawatan,
mandi, makan, kemandirian
diharapkan
 mengenakan perawatan diri 2) Fasilitasi
pakaian, ke toilet meningkat dengan kemandirian,
secara mandiri kriteria hasil : bantu jika tidak
(D.0109) a. Kemampuan mampu
mandi meningkat melakukan
b. Kemampuan perawatan diri
mengenakan 3) Anjurkan
pakaian melakukan
meningkat perawatan diri
c. Kemampuan secara konsisten
buang air besar sesuai
atau kecil kemampuan.
meningkat
d. Minat melakukan
perawatan diri
meningkat
6. Resiko perfusi Perfusi Serebral Manajemen
serebral tidak (L.02014) Peningkatan
efektif b.d Setelah dilakukan Tekanan
aterosklerosis tindakan Intrakranial
aorta, embolisme keperawatan , (I.06194)
dan hipertensi diharapkan perfusi 1) Identifikasi
(D.0017) jaringan meningkat penyebab
dengan kriteria hasil: peningkatan TIK
a. Tingkat (misalnya lesi,
kesadaran gangguan
meningkat metabolisme dan
b. Gelisah edema serebral)
menurun 2) Monitor tanda atau
c. Nilai rata-rata gejala peningkatan
tekanan darah TIK (misalnya
membaik tekanan darah
 meningkat,
tekanan nadi
melebar,
bradikardia, pola
nafas ireguler dan
kesadaran
menurun)
3) Meminimalkan
stimulus dengan
menyediakan
lingkungan yang
tenang
4) Berikan posisi
semi fowler

4. Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan langkah tindakan
dari proses keperawatan , dimana perawat menggunakan beragam
pendekatan atau intervensi untuk memecah masalah kesehatan
klien (Sekunda & Tokan, 2020).
5. Evaluasi keperawatan
Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses
keperawatan yang melibatkan kien, perawat dan anggota tim
lainnya. Tujuan dari evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan
dalam recana keperawatan tercapai atau tidak (Padila,2012).