LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA LANSIA
DENGAN STOKE NON HEMORAGIK

ARLENI, S.Kep
Nim : 19.10.120.901.308

PROGRAM STUDY PROFESI NERS

STIKES NAN TONGGA
LUBUK ALUNG
2019/2020
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
LANSIA DENGAN STOKE NON HEMORAGIK

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian
Menurut WHO, stroke adalah terjadinya gangguan fungsional otak fokal
maupun global secara mendadak dan akut yang berlangsung lebih dari 24 jam
akibat gangguan aliran darah otak.
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah
kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne,
2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008)
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal
maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih
dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain
daripada gangguan vascular,
Berdasarkan etiologinya, stroke dibedakan menjadi :
1. Stroke perdarahan atau strok hemoragik
2. Strok iskemik atau stroke non hemoragik
Stroke non hemoragik atau yang disebut juga strok iskemik didefinisikan,
secara patologis, sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak
adekuat.
Dengan demikian stroke dapat didefinisikan adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-
gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih disebabkan oleh perdarahan
primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis.
Patologis ini menyebabkan perdarahan dari sebuah robekan yang terjadi pada
dinding pembuluh atau kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi parsial atau seluruh
lumen pembuluh darah dengan pengaruh yang bersifat sementara atau permanen.
2. Etiologi
Menurut Smeltzer (2001) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari
empat kejadian yaitu:
a. Trombosis serebral
Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab
utama trombosis serebral, yang merupakan penyebab paling umum dari stroke.
Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang
tidak umum. Beberapa pasien dapat mengalami pusing, perubahan kognitif, atau
kejang, dan beberapa mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari
haemorrhagi intracerebral atau embolisme serebral. Secara umum, trombosis
serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara,
hemiplegia, atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan
paralisis berat pada beberapa jam atau hari.
b. Embolisme serebral
Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang -
cabangnya, yang merusak sirkulasi serebral. Awitan hemiparesis atau
hemiplegia tiba-tiba dengan afasia atau tanpa afasia atau kehilangan kesadaran
pada pasien dengan penyakit jantung atau pulmonal adalah karakteristik dari
embolisme serebral.
c. Iskemia serebral
Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena
konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak.
d. Haemorhagi serebral
1) Haemorhagi ekstradural (haemorrhagi epidural) adalah kedaruratan
bedah neuro yang memerlukan perawatan segera. Keadaan ini biasanya
mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah arteri meninges
lain, dan pasien harus diatasi dalam beberapa jam cedera untuk
mempertahankan hidup.
2) Haemorhagi subdural pada dasarnya sama dengan haemorrhagi epidu ral,
kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Karenanya
periode pembentukan hematoma lebih lama dan menyebabkan tekanan pada
otak. Beberapa pasien mungkin mengalami haemorrhagi subdural kronik
tanpa menunjukkan tanda atau gejala.
 3) Haemorrhagi subarakhnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau
hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme
pada area sirkulus Willisi dan malformasi arteri vena kongenital pada
otak.
4) Haemorrhagi intracerebral adalah perdarahan di substansi dalam otak paling
umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral, karena
perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya menyebabkan rupture
pembuluh darah. Biasanya awitan tiba -tiba, dengan sakit kepala berat. Bila
haemorrhagi membesar, makin jelas deficit neurologik yang terjadi dalam
bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital.

3. Faktor resiko pada stroke: (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

a. Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang potensial. Hipertensi dapat
mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila
pembuluh darah otak pecah maka timbullah perdarahan otak dan apabila
pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak akan terganggu dan
sel – sel otak akan mengalami kematian.
b. Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus mampu menebalkan dinding pembuluh darah otak yang
berukuran besar. Menebalnya dinding pembuluh darah otak akan menyempitkan
diameter pembuluh darah tadi dan penyempitan tersebut kemudian akan
mengganggu kelancaran aliran ke otak, yang pada akhirnya akan menyebabkan
infark sel – sel otak.
c. Penyakit Jantung
Berbagai penyakit jantung berpotensi untuk menimbulkan stroke. Faktor risiko
ini akan menimbulkan hambatan/sumbatan aliran darah ke otak karena jantung
melepas gumpalan darah atau sel – sel/jaringan yang telah mati ke dalam aliran
darah.
d. Hiperkolesterolemi
Meningginya angka kolesterol dalam darah, terutama low density lipoprotein
(LDL), merupakan faktor risiko penting untuk terjadinya arteriosklerosis
(menebalnya dinding pembuluh darah yang kemudian diikuti penurunan
elastisitas pembuluh darah). Peningkatan kad ar LDL dan penurunan kadar
 HDL (High Density Lipoprotein) merupakan faktor risiko untuk terjadinya
penyakit jantung koroner.
e. Infeksi
Penyakit infeksi yang mampu berperan sebagai faktor risiko stroke adalah
tuberkulosis, malaria, lues, leptospirosis, dan in feksi cacing.
f. Obesitas
Obesitas merupakan faktor risiko terjadinya penyakit jantung.
g. Merokok
Merokok merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya infark jantung.
h. Kelainan pembuluh darah otak
Pembuluh darah otak yang tidak normal suatu saat akan pecah dan
menimbulkan perdarahan.
i. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar
estrogen tinggi)
j. Penyalahgunaan obat ( kokain)
k. Konsumsi alcohol
l. Lain – lain, Lanjut usia, penyakit paru – paru menahun, penyakit darah, asam urat
yang berlebihan, kombinasi berbagai faktor risiko secara teori.

4. Klasifikasi Stroke
Menurut Satyanegara (1998), gangguan peredaran darah otak atau stroke dapat
diklasifikasikan menjadi dua, yaitu:
a. Non Haemorrhagi/Iskemik/Infark
1) Transient Ischemic Attack (TIA)/Serangan Iskemi Sepintas TIA merupakan
tampilan peristiwa berupa episode-episode serangan sesaat dari suatu disfungsi
serebral fokal akibat gangguan vaskuler, dengan lama serangan sekitar 2 -15
menit sampai paling lama 24 jam.
2) Defisit Neurologis Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurologi
Defisit(RIND) Gejala dan tanda gangguan neurologis yang berlangsung lebih
lama dari 24 jam dan kemudian pulih kembali (dalam jangka waktu kurang
dari tiga minggu).
3) In Evolutional atau Progressing Stroke merupakan Gejala gangguan neurologis
yang progresif dalam waktu enam jam atau lebih.
 4) Stroke Komplit (Completed Stroke / Permanent Stroke ) merupakan Gejala
gangguan neurologis dengan lesi -lesi yang stabil selama periode waktu 18-24
jam, tanpa adanya progesifitas lanjut.
b. Stroke Haemorrhagi
Perdarahan intrakranial dibedakan berdasarkan tempat perdarahannya, yakni di
rongga subararakhnoid atau di dalam parenkhim otak (intraserebral). Ada juga
perdarahan yang terjadi bersamaan pada kedua tempat di atas seperti: perdarahan
subarakhnoid yang bocor ke dalam otak atau sebaliknya. Selanjutnya gangguan-
gangguan arteri yang menimbulkan perdarahan otak spontan dibedakan lagi
berdasarkan ukuran dan lokasi regional otak.

5. Epidemiologi
Stroke dahulu dianggap sebagai penyakit yang tidak dapat diduga yang dapat
terjadi pada siapa saja, dan sekali terjadi tidak ada lagi tindakan efektif yang dapat
dilakukan untuk mengatasinya. Namun, data-data ilmiah terakhir secara meyakinkan
telah membuktikan hal yang sebaliknya. Selama dekade terakhir telah terjadi
kemajuan besar dalam pemahaman mengenai faktor risiko, pencegahan, pengobatan
dan rehabilitasi stroke. Kita sekarang mengetahui bahwa stroke dapat diperkirakan
dan dapat dicegah pada hampir 85% orang. Juga terdapat terapi efektif yang dapat
secara substansial memperbaiki hasil akhir stroke. Pada kenyatannya, sekitar sepertiga
pasien stroke sekarang dapat pulih sempurna, dan proporsi ini dapat meningkat jika
pasien selalu mendapat terapi darurat dan rehabilitasi yang memadai (Feigin, 2006).
Kata ”stroke” sebenarnya merupakan istilah Inggris yang berarti ”pukulan”, tapi
makna kedokterannya ternyata dikenal secara luas di kalangan kedokteran
Internasional. Stroke digunakan untuk menamakan sindrom ”hemiparesis” atau
”hemiparalisis” akibat lesi vaskuler yang bisa bangkit dalam beberapa detik sampai
hari, tergantung pada jenis penyakit yang menjadi penyebabnya. Di mana daerah otak
yang tidak berfungsi lagi, bisa disebabkan karena secara tiba-tiba tidak menerima
jatah darah lagi karena pembuluh darah yang memperdarahi daerah itu putus atau
tersumbat. Penyumbatan itu bisa terjadi secara mendadak, secara berangsur-angsur
ataupun tiba-tiba namun berlangsung hanya sementara (Mardjono, 1989).
Stroke merupakan penyakit gangguan fungsional otak berupa kelumpuhan
saraf/defisit neurologik akibat gangguan aliran darah pada salah satu bagian otak.
Secara sederhana stroke didefinisikan sebagai penyakit otak akibat terhentinya suplai
 darah ke otak karena sumbatan atau perdarahan, dengan gejala lemas/lumpuh sesaat,
atau gejala berat sampai hilangnya kesadaran, dan kematian. Stroke bisa berupa
iskemik maupun perdarahan (hemoragik)(Junaidi,2004).Pada stroke iskemik, aliran
darah ke otak terhenti karena aterosklerotik atau bekuan darah yang telah menyumbat
suatu pembuluh darah melalui proses aterosklerosis. Sedang pada stroke perdarahan
(hemoragik) pembuluh darah pecah menjadi tidak normal dan darah yang keluar
merembes masuk ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya (Junaidi, 2006).
Menurut WHO, stroke adalah tanda-tanda klinis mengenai gangguan fungsi serebral
secara fokal ataupun global, yang berkembang dengan cepat, dengan gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih, atau mengarah ke kematian tanpa penyebab
yang kelihatan, selain tanda-tanda yang berkenaan dengan aliran darah di
otak.Menurut Junaidi, stroke adalah penyakit gangguan fungsional otak akut, fokal
maupun global, akibat gangguan aliran darah ke otak karena perdarahan ataupun
sumbatan dengan gejala dan tanda sesuai bagian otak yang terkena, yang dapat
sembuh sempurna, sembuh dengan cacat, atau berakibat kematian

6. Patofisiologi
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola mengalami perubahan
patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis
fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Arteriol-arteriol dari cabang-
cabang lentikulostriata, cabang tembus arteriotalamus dan cabang-cabang paramedian
arteria vertebro-basilar mengalami perubahan-perubahan degeneratif yang sama .
Kenaikan darah yang “abrupt” atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok
dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari.
Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai dengan
6 jam dan jika volumenya besar akan merusak struktur anatomi otak dan
menimbulkan gejala klinik
Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat
merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada
keadaan ini absorbsi darah akan diikuti oleh pulihnya fungsi-fungsi neurologi.
Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peninggian
tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk
serebri atau lewat foramen magnum. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi
batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi
 perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga
kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons. Selain kerusakan
parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan
peningian tekanan intrakranial dan menebabkan menurunnya tekanan perfusi otak
serta terganggunya drainase otak.
Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat
menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena
darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis.
Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada
perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan
serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar
75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Jusuf
Misbach, 1999).

7. Manifestasi Klinis Stroke

Menurut Smeltzer (2001) manifestasi klinis stroke terdiri atas:
a. Defisit Lapang Penglihatan
1. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan), Tidak
menyadari orang atau objek ditempat kehilangan, penglihatan, engabaikan salah
satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak.
2. Kehilangan penglihatan perifer, Kesulitan melihat pada malam hari, tidak
menyadari objek atau batas objek.
3. Diplopia (Penglihatan ganda).

b. Defisit Motorik
1. Hemiparesis
Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama. Paralisis wajah
(karena lesi pada hemisfer yang berlawanan).
2. Ataksia
Berjalan tidak mantap atau tegak, Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar
berdiri yang luas.
3. Disartria
Kesulitan dalam membentuk kata.
 4. Disfagia
Kesulitan dalam menelan.
c. Defisit Verbal
1. Afasia Ekspresif
Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami, mungkin mampu
bicara dalam respon kata tunggal.
2. Afasia Reseptif
Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mam pu bicara tetapi tidak
masuk akal.
3. Afasia Global
Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif.
4. Defisit Kognitif
Pada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan panjang,
penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi ,
alasan abstrak buruk, perubahan penilaian.
5. Defisit Emosional
Penderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas emosional,
penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress, depresi, menarik
diri, rasa takut, bermusuhan dan marah, perasaan isolasi

8. Komplikasi
Komplikasi stroke menurut Smeltzer (2002,hal 2131):
a. Komplikasi Dini (0-48 jam pertama)
1) Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat, dapat
mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, herniasi, dan akhirnya
menimbulkan kematian.
2) Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal.
b. Komplikasi Jangka pendek (1-14 hari pertama)
1) Pneumonia: Akibat immobilisasi lama
2) Infark miokard
3) Emboli paru: Cenderung terjadi 7 -14 hari pasca stroke, seringkali pada saat
penderita mulai mobilisasi.
4) Stroke rekuren: Dapat terjadi pada setiap saat.
 c. Komplikasi Jangka panjang
Stroke rekuren, infark miokard, gangguan vaskular lain: penyakit vaskular
perifer.

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan radiologi
 CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau
menyebar ke permukaan otak.
 MRI untuk menunjukkan area yang mengalami infark, hemoragik.
 Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
 Pemeriksaan foto thorax dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah
terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi
kronis pada penderita stroke.
b. Pemeriksaan laboratorium
 Fungsi lumbal: Menunjukan adanya tekanan normal dan cairan tidak
mengandung darah atau jernih.
 Pemeriksaan darah rutin
 Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. (Gula
darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur
turun kembali.)
 Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

10. Pencegahan
Pencegahan stroke yang efektif dengan cara menghindari faktor resikonya,
banyak faktor resiko stroke yang bisa di modifikasi. Sebagian dari pencegahan stroke
caranya:
 Kontrol tekanan darah. hipertensi merupakan penyebab serangan stroke.
 Kurangi atau hentikan merokok. Karena nikotin dapat menempel di pembuluh
darah dan menjadi plak, jika plaknya menumpuk bisa menyumbat pembuluh
darah.
 Olahraga teratur. Olahraga teratur bisa meningkatkan ketahanan jantung dan
menurunkan berat badan
  Perbanyak makan sayur dan buah. Sayur dan buah mengandung banyak
antioksidan yang bisa menangkal radikal bebas, selain itu sayur dan buah
rendah kolesterol.
 Suplai Vitamin E yang cukup. Para peneliti dari Columbia Presbyterian
Medical Center melaporkan bahwa konsumsi vitamin E tiap hari menurunkan
resiko stroke sampai 50% vitamin E juga menghaluskan kulit.

11. Penatalaksanaan
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut:
1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir yang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral:
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.
4. Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
B KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a Pengumpulan data
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.
2) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke non hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D.
Ignativicius, 1995)
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus (Hendro Susilo, 2000)
6) Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga
faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan
keluarga.
7) Pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola nutrisi dan metabolisme
Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah
pada fase akut.
 b. Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
c. Pola aktivitas dan latihan
Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori
atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah
d. Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang
otot/nyeri otot
e. Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran
untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.
f. Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak
kooperatif.
g. Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan
pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang
sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses
berpikir.
h. Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan
stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.
i. Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena
gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
j. Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak
stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh
8) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat
kontrasepsi oral.
Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum
 Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran
 Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang
tidak bisa bicara
 Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi
b) Pemeriksaan integumen
 Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan
cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-
tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA
Bleeding harus bed rest 2-3 minggu
 Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis .
 Rambut : umumnya tidak ada kelainan
c) Pemeriksaan kepala dan leher
 Kepala : bentuk normocephalik
 Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
 Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
d) Pemeriksaan dada
 Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing
ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks
batuk dan menelan.
e) Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang
terdapat kembung
f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensi urine
g) Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
h) Pemeriksaan neurologi
- Pemeriksaan nervus cranialis
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.
- Pemeriksaan motorik
 Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
- Pemeriksaan sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi.
- Pemeriksaan refleks
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah
beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks
patologis.(Jusuf Misbach, 1999)

2. Diagnosa keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplai darah
dan O2 ke otak.
b. Nyeri akut b/dagen cedera biologi,penurunan suplai darah dan O 2 ke otak, infark
serebri
c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuscular:
paralisis hemiplegia dan hemiparesis, parastesia,flaksid/paralisis hipotonik (awal).
d. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan Disartria , disfasia/ afasia,
apraksia
e. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan Disfungsi persepsi visual spasial
dan kehilangan sensorik
f. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik umum
g. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
nutrisi kurang adekuat, kelemahan otot mengunyah dan menelan
h. Gangguan eliminasi (konstipasi) berhubungan dengan kelemahan otot spicnter
i. Gangguan eliminasi urin (incontinensia urin) yang berhubungan dengan kelemahan
otot spicnter .
j. Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya refleks
batuk.
k. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan jaringan setempat
 3. Perencanaan
Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
keperawatan hasil
1.Perubahan Setelah diberikan a) Berikan penjelasan a) Keluarga lebih
perfusi tindakan keperawatan kepada keluarga klien berpartisipasi dalam
jaringan selama ...x... jam tentang sebab-sebab proses penyembuhan
serebral diharapkan perfusi peningkatan TIK dan b) Untuk mencegah
berhubungan jaringan otak dapat akibatnya perdarahan ulang
dengan tercapai secara b) Anjurkan kepada klien c) Mengetahui setiap
penurunan optimal/adekuat dgn untuk bed rest total perubahan yang
suplai darah kriteria hasil : c) Observasi dan catat terjadi pada klien
dan O2 ke otak. - Klien tidak gelisah tanda-tanda vital dan secara dini dan untuk
- Tidak ada keluhan kelainan tekanan penetapan tindakan
nyeri kepala, mual, intrakranial tiap dua yang tepat
kejang. jam d) Mengurangi tekanan
- GCS E4V5M6 d) Berikan posisi kepala arteri dengan
- Pupil isokor, reflek lebih tinggi 15-30 meningkatkan
cahaya (+) dengan letak jantung ( drainage vena dan
- Tanda-tanda vital beri bantal tipis) memperbaiki
normal(nadi: 60-100 e) Anjurkan klien untuk sirkulasi serebral
kali permenit, menghindari batuk dan e) Batuk dan mengejan
suhu:36-36,7 ºC mengejan berlebihan dapat meningkatkan
pernafasan 16-20 f) Ciptakan lingkungan tekanan intra kranial
kali permenit) yang tenang dan batasi dan potensial terjadi
pengunjung perdarahan ulang
g) Kolaborasi dengan tim f) Rangsangan
dokter dalam aktivitas yang
pemberian obat meningkat dapat
neuroprotektor meningkatkan
kenaikan TIK.
Istirahat total dan
ketenangan mingkin
diperlukan untuk

2.Nyeri akut Setelah diberikan
b/dagen cedera asuhan keperawatan
biologi,penuru selama x 24jam,
nan suplai diharapkan nyeri pasien
darah dan O2 berkurang / hilang
ke otak, infark dengan kriteria hasil :
serebri - Melaporkan nyeri
berkurang/
terkontrol
- Menunjukkan/men
ggunakan perilaku
untuk mengurangi
kekambuhan
pencegahan terhadap
perdarahan dalam
kasus stroke
hemoragik
/perdarahan lainnya
g) Memperbaiki sel
yang masih viabel
a) Kaji keluhhan nyeri, a) Mengidentifikasi
intensitas (skala 0- karakteristik nyeri
10), karakteristik, untuk memilih
lokasi,lama,faktor tindakan yang sesuai
yang memperburuk dan mengevaluasi
dan faktor yang keefektifan dari terapi
meredakan yang diberikan.
b) Kaji atau hubungkan b) Faktor yang
faktor fisik atau berpengaruh terhadap
emosi dari keadaan keberadaan atau
klien. persepsi nyeri
c) Observasi adanya tersebut.
tanda nyeri non c) Merupakn indikator
verbal, misal: derajat nyeri tidak
ekspresi wajah, posisi langsung yang
tubuh. Gelisah, dialami.
menangis atau d) Pengenalan segera
meringis, menarik meningkatkan
diri. intervensi dini dan
d) Instruksikan klien dapat menurunkan
untuk melaporkan beratnya serangan.
nyeri dengan segera e) Menurunkan
jika nyeri tersebut stimulasi berlebihan
muncul. yang dapat
e) Anjurkan beristirahat mengurangi sakit
dalam ruangan yang kepala.
 tenang f) Penanganan sakit
Kolaborasi kepala secara umum
f) Berikan obat sesuai kadang bermanfaat
indikasi, seperti yang disebabkan
analgetik, misal : karena gangguan
asetaminofen, vaskular.
ponstan.
3.Kerusakan Setelah diberikan Mandiri : Mandiri :
mobilitas fisik tindakan keperawatan a) kaji kemampuan a) mengidentifikasi
berhubungan selama ...x...jam secara fungsional atau kekuatan/kelemahan
dengan diharapkan klien luasnya kerusakan dan dapat
keterlibatan mampu melaksanakan awal dengan cara memberikan
neuromuscular: aktivitas fisik sesuai teratur. informasi mengenai
paralisis dengan kemampuannya b) Ubah posisi minimal pemulihan.
hemiplegia dan dgn kriteria hasil : setiap 2 jam b) menurunkan risiko
hemiparesis, - Tidak terjadi c) Lakukan latihan trauma/iskemia
parastesia,flaks kontraktur sendi rentang gerak aktif jaringan.
id/paralisis - Bertambahnya dan pasif pada semua c) meminimalkan atropi
hipotonik kekuatan otot ekstremitas otot, meningkatkan
(awal), Klien menunjukkan d) Evaluasi penggunaan sirkulasi, dan
tindakan untuk dari / kebutuhan alat membantu mencegah
meningkatkan Bantu untuk kontraktur.
mobilitas pengaturan posisi dan d) kontraktur fleksi
atau pembalut selama dapat terjadi akibat
periode paralysis dari otot fleksor lebih
spastic kuat dibandingkan
e) tinggikan tangan dan dengan otot
kepala. ekstensor.
f) posisikan lutut pada e) meningkatkan aliran
posisi ekstensi. balik vena dan
g) pertahankan kaki pada membantu mencegah
posisi netral dengan edema.
gulungan atau f) mempertahankan
 bantalan trokanter. posisi fungsional
h) Bantu untuk g) mencegah rotasi
keseimbangan duduk. eksternal pada
(meninggikan kepala pinggul.
tempat tidur, bantu h) membantu dalam
duduk ditepi tempat melatih kembali jalan
tidur). saraf, meningkatkan
i) observasi daerah yang respons proprioseptik
terkena termasuk dan motorik.
warna, edema atau i) jaringan yang
tanda lain dari mengalami edema
gangguan sirkulasi lebih mudah
j) susun tujuan dengan mengalami trauma
pasien/orang terdekat dan penyembuhannya
untuk berpartisipasi lambat.
dalam aktivitas/latihan j) meningkatkan
dan mengubah posisi. harapan terhadap
Kolaborasi : perkembangan dan
k) konsultasikan dengan memberikan perasaan
ahli fisioterapi secara control/kemandirian
aktif dan ambulasi kolaborasi :
klien. k) program khusus dapat
l) Berikan obat relaksan dikembangkan untuk
otot, antispasmodic menemukan
sesuai dengan kebutuhan dalam
indikasi. keseimbangan,
(baklofen,dantrolen) koordinasi, dan
kekuatan.
l) Menghilangkan
spastisitas pada
ekstremitas yang
terganggu.
4.Kerusakan Setelah diberikan Mandiri : Mandiri :
komunikasi tindakan keperawatan a) kaji tipe dan derajat a) membantu
verbal selama ...x... jam disfungsi. menentukan daerah
berhubungan diharapkan proses b) bedakan antara afasia dan derajat kerusakan
dengan komunikasi klien dapat dengan disatria serebral yang
Disartria , berfungsi secara c) mintalah pasien untuk kesulitan pasien
disfasia/ afasia, optimal dgn kriteria mengikuti perintah dalam beberapa atau
apraksia hasil : sederhana, ulangi seluruh tahap proses
- Terciptanya suatu dengan kata/kalimat komunikasi.
komunikasi yang sederhana b) intervesi yang dipilih
dimana d) tunjukkan objek dan tergantung pada tipe
kebutuhan klien minta pasien untuk kerusakannya.
dapat dipenuhi menyebutkan nama c) melakukan penilaian
- Klien mampu benda tersebut. terhadap adanya
merespon setiap e) berikan metode kerusakan sensorik
berkomunikasi komunikasi alternative (afisia sensorik)
secaraverbal f) bicaralah dengan nada d) melakukan penilaian
maupun isyarat normal dan hindari terhadap adanya
percakapan yang cepat kerusakan motorik
g) anjurkan (afisia motorik)
pengunjung/orang e) memberikan
terdekatmempertahank komunikasi tentang
an usahanya untuk kebutuhab
berkomunikasi dengan berdasarkan keadaan
pasien. / deficit yang
h) hargai kemampuan mendasarinya
pasien sebelum terjadi f) pasien tidak perlu
penyakit, hindari merusak pendengaran
“pembicaraan yang , dan meninggikan
merendahkan” pada suara dapat
pasien atau membuat menimbulkan marah
hal-hal yang pasien/menyebabkan
menentang kepedihan
 kebanggaan pasien. g) mengurangi isolasi
social pasien dan
meningkatkanpencipt
Kolaborasi: aan komuniksi yang
konsultasikan dengan efektif
rujuk ke ahli wicara h) kemampuan pasien
untuk merasakan
harga diri, sebab
kemampuan
intelektual pasien
sering kali tetap baik
kolaborasi :
pengkajian secara
individual kemampuan
bicara dan sensori,
motorik dan kognitif
berfungsi untuk
mengidentifikasi
kekurangan/ kebutuhan
terapi
5. Perubahan Setelah diberikan Mandiri : Mandiri :
sensori tindakan keperawatan a) lihat kembali proses a) kesadaran akan
persepsi selama ...x... jam patologis kondisi tipe/daerah yang
berhubungan diharapkan individual. terkena membantu
dengan meningkatnya persepsi b) evaluasi adanya dalam mengkaji/
Disfungsi sensorik secara optimal gangguan mengantisipasi deficit
persepsi visual dgn kriteria hasil : pengelihatan. spesifik dan
spasial. - Adanya perubahan c) dekati pasien dari perawatan.
kemampuan yang daerah penglihatan b) munculnya gangguan
nyata yang norma. pengllihatan dapat
- Tidak terjadi d) ciptakan lingkugan berdampak negatif
disorientasi waktu, yang sederhana, terhadap kemampuan
tempat, orang pindahkan perabotan pasien untuk
 yang membahayakan. menerima lingkungan
e) kaji kesadaran dan mempelajari
sensorik, seperti kembali
membedakan keterampilan motorik
panas/dingin, dan meningkatkan
tajam/tumpul posisi risiko terjadinya
bagian tubuh/otot rasa cedera.
persendian. c) pemberian
f) berikan stimulasi pengenalan terhadap
terhadap rasa adanya orang/benda
sentuhan, seperti dapat membantu
berikan pasien suatu masalah persepsi,
benda untuk mencegah pasien dari
menyentuh, meraba. terkejut.
g) lindungi pasien dari d) menurunkan/membat
suhu yng berlebihan, asi jumlah stimulasi
kaji adanya penglihatan yang
lingkungan yang mungkin dapat
membahayakan. menimbulkan
h) bicara dengan tenang, kebingungan
perlahan, dengan terhadap interpretasi
menggunakan, lingkungan.
kalimat yang pendek. e) penurunan kesadaran
Pertahankan kontak terhadap sensorik
mata. dan kerusakan
i) lakukan validasi perasaan kinetic
terdapat persepsi. berpengaruh buruk
terhadap
keseimbangan dan
posisi tubuh dan
keseimbangan /
posisi tubuh dan
kesesuaian dari
 gerakan yang
mengganggu
ambulasi,
meningkatkan risiko
terjadinya trauma.
f) membantu melatih
kembali jaras
sensorik untuk
mengintegrasikan
persepsi dan
intepretasi stimulasi.
g) meningkatkan
keamanan pasien
yang menurunkan
risiko terjadinya
trauma.
h) pasien mungkin
mengalami
keterbatasan dalam
rentang perhatian
atau masalah
pemahaman.
i) membantu pasien
untuk
mengidentifikasi
ketidak konsistenan
dari persepsi dan
integrasi dan
integritas stimulus
dan mungkin
menurunkan distorsi
persepsi pada
realitas
6. Defisit Setelah diberikan a) Kaji kemampuan dan a) Membantu dalam
perawatan diri tindakan keperawatan tingkat kekurangan mengantisipasi/meren
berhubungan selama ... x .. jam dalam melakukan canakan pemenuhan
dengan diharapkan kebutuhan perawatan diri kebutuhan secara
kelemahan perawatan diri klien b) Beri motivasi kepada individual
fisik, terpenuhi dgn Kriteria klien untuk tetap b) Meningkatkan harga
hemiparese / hasil : melakukan aktivitas diri dan semangat
hemiplegi - Klien dapat dan beri bantuan untuk berusaha terus-
memenuhi dengan sikap sungguh menerus
kebutuhan c) Berikan umpan balik c) Meningkatkan
perawatan diri. yang positif untuk perasaan makna diri
- Klien dapat setiap usaha yang dan kemandirian
melakukan dilakukannya atau serta mendorong
aktivitas perawatan keberhasilannya klien untuk berusaha
diri sesuai dengan d) Kolaborasi dengan secara kontinyu.
kemampuan klien ahli d) Memberikan bantuan
- Klien dapat fisioterapi/okupasi untuk
mengidentifikasi mengembangkan
sumber rencana terapi dan
pribadi/komunitas mengidentifikasi
untuk kebutuhan alat
- memberikan penyokong khusus
bantuan sesuai
kebutuhan

7. Resiko Setelah diberikan a) Tentukan kemampuan a) Untuk menetapkan

perubahan tindakan keperawatan klien dalam jenis makanan yang
nutrisi kurang selama ... x ... mengunyah, menelan akan diberikan pada
dari kebutuhan diharapkan Tidak dan reflek batuk klien
tubuh terjadi gangguan b) Letakkan posisi kepala b) Agar klien lebih
berhubungan pemenuhan nutrisi dgn lebih tinggi pada mudah untuk
dengan Kriteria hasil: waktu, selama dan menelan karena gaya
kelemahan - Berat badan dapat sesudah makan gravitasi
atau penurunan dipertahankan/diti c) Stimulasi bibir untuk c) Membantu dalam
otot ngkatkan menutup dan melatih kembali
mengunyah - Hb dan albumin membuka mulut sensori dan
dan menelan dalam batas secara manual dengan meningkatkan kontrol
normal menekan ringan diatas muskuler
bibir/dibawah gagu d) Memberikan
jika dibutuhkan stimulasi sensori
d) Letakkan makanan (termasuk rasa kecap)
pada daerah mulut yang dapat
yang tidak terganggu mencetuskan usaha
e) Berikan makan untuk menelan dan
dengan perlahan pada meningkatkan
lingkungan yang masukan
tenang e) Klien dapat
f) Mulailah untuk berkonsentrasi pada
memberikan makan mekanisme makan
peroral setengah cair, tanpa adanya
makan lunak ketika distraksi/gangguan
klien dapat menelan dari luar
air f) Makan lunak/cairan
g) Anjurkan klien kental mudah untuk
menggunakan sedotan dikendalikan didalam
untuk meminum mulut, menurunkan
cairan terjadinya aspirasi
h) Anjurkan klien untuk g) Menguatkan otot
berpartisipasi dalam fasial dan dan otot
program menelan dan
latihan/kegiatan merunkan resiko
i) Kolaborasi dengan tim terjadinya tersedak
dokter untuk h) Dapat meningkatkan
memberikan ciran pelepasan endorfin
melalui iv atau dalam otak yang
makanan melalui meningkatkan nafsu
 selang Makan
i) Mungkin diperlukan
untuk memberikan
cairan pengganti dan
juga makanan jika
klien tidak mampu
untuk memasukkan
segala sesuatu
melalui mulut

8. Gangguan Setelah diberikan a) Berikan penjelasan a) Klien dan keluarga

eliminasi tindakan keperawatan pada klien dan akan mengerti
(konstipasi) selama ... x ... jam keluarga tentang tentang penyebab
berhubungan diharapkan Klien tidak penyebab konstipasi konstipasi
dengan mengalami konstipasi b) Auskultasi bising usus b) Bising usus
kelemahan otot dgn Kriteria hasil : c) Anjurkan pada klien menandakan sifat
spicnter - Klien dapat defekasi untuk makan aktivitas peristaltik
secara spontan dan maknanan yang c) Diet seimbang tinggi
lancar tanpa mengandung serat kandungan serat
menggunakan obat d) Berikan intake cairan merangsang
- Konsistensi feses yang cukup (2 liter peristaltik dan
lunak perhari) jika tidak ada eliminasi reguler
- Tidak teraba masa kontra indikasi d) Masukan cairan
pada kolon e) Lakukan mobilisasi adekuat membantu
- Bising usus normal ( sesuai dengan keadaan mempertahankan
15-30 kali per menit klien konsistensi feses
) f) Kolaborasi dengan tim yang sesuai pada usus
dokter dalam dan membantu
pemberian pelunak eliminasi reguler
feses (laxatif, e) Aktivitas fisik reguler
suppositoria, membantu eliminasi
enema) dengan memperbaiki
tonus otot abdomen
 dan merangsang
nafsu makan dan
peristaltik
f) Pelunak feses
meningkatkan
efisiensi pembasahan
air usus, yang
melunakkanmassa
feses dan membantu
eliminasi
9. Gangguan Setelah diberikan a) Identifikasi pola a) Berkemih yang
eliminasi urin tindakan keperawatan berkemih dan sering dapat
(incontinensia selama .. x .. jam kembangkan jadwal mengurangi dorongan
urin) yang diharapkan Klien berkemih yang teratur dari distensi kandung
berhubungan mampu mengontrol . kemih yang berlebih
dengan eliminasi urinnya dgn b) Ajarkan untuk b) Pembatasan cairan
kelemahan otot Kriteria hasil : membatasi masukan pada malam hari
spincter - Klien akan cairan selama malam dapat membantu
melaporkan hari mencegah enuresis
penurunan atau c) Ajarkan teknik untuk c) Untuk melatih dan
hilangnya mencetuskan refleks membantu
inkontinensia berkemih (rangsangan pengosongan
- Tidak ada distensi kutaneus dengan kandung kemih
bladder penepukan d) Kapasitas kandung
suprapubik, manuver kemih mungkin tidak
regangan anal) cukup untuk
d) Bila masih terjadi menampung volume
inkontinensia, kurangi urine sehingga
waktu antara berkemih memerlukan untuk
pada jadwal yang lebih sering berkemih
telah direncanakan e) Hidrasi optimal
e) Berikan penjelasan diperlukan untuk
tentang pentingnya mencegah infeksi
 hidrasi optimal saluran perkemihan
(sedikitnya 2000 cc dan batu ginjal.
per hari bila tidak ada
kontraindikasi)

10. Resiko Setelah diberikan a) Berikan penjelasan a) Klien dan keluarga

bersihan jalan tindakan keperawatan kepada klien dan mau berpartisipasi
nafas tidak selam ... x ... jam keluarga tentang sebab dalam mencegah
efektif diharapkan Jalan nafas dan akibat terjadinya
berhubungan tetap efektif dgn ketidakefektifan jalan ketidakefektifan
dengan Kriteria hasil : nafas bersihan jalan nafas
menurunnya - Klien tidak sesak b) Rubah posisi tiap 2 b) Perubahan posisi
refleks batuk nafas jam sekali dapat melepaskan
- Tidak terdapat c) Berikan intake yang sekret dari saluran
ronchi, wheezing adekuat (2000 cc per pernafasan
ataupun suara hari) c) Air yang cukup dapat
nafas tambahan d) Observasi pola dan mengencerkan sekret
- Tidak retraksi frekuensi nafas d) Untuk mengetahui
otot bantu e) Auskultasi suara nafas ada tidaknya
pernafasan f) Lakukan fisioterapi ketidakefektifan jalan
- Pernafasan nafas sesuai dengan nafas
teratur, RR 16-20 keadaan umum klien e) Untuk mengetahui
x per menit adanya kelainan
suara nafas
f) Agar dapat
melepaskan sekret
dan mengembangkan
paru-paru
11. Resiko Setelah diberikan Mandiri : a) Kulit cenderung
kerusakan tindakan keperawatn a) Inspeksi seluruh area rusak karena
integritas kulit selama ... x ... jam kulit, catat adanya perubahan sirkulasi
berhubungan diharapkan Tidak kemerahan, perifer dan
dengan terjadi kerusakan pembengkakan. imobilisasi
penekanan integritas kulit pada b) Lakukan masase dan b) meningkatkan
jaringan pasien dgn kriteria hasil lubrikasi pada kulit sirkulasi dan
setempat : dengan lotion/minyak. melindungi
- Klien mau Lindungi sendi dengan permukaan kulit dari
berpartisipasi terhadap menggunakan bantalan dekubitus
pencegahan luka busa, wool. c) Meningkatkan
- Klien mengetahui c) Lakukan perubahan sirkulasi pada kulit
penyebab dan cara posisi sesering mungkin dan mengurangi
pencegahan luka di tempat tidur maupun tekanan pada daerah
- Tidak ada tanda-tanda sewaktu duduk. tulang yang
kemerahan atau luka d) Bersihkan dan menonjol.
keringkan kulit khususnya d) Kulit yang bersih dan
pada daerah dengan kering tidak akan
kelembaban. mengalami kerusakan
e) Jaga alat tenun terbebas e) Mencegah adanya
dari lipatan- lipatan dan iritasi pada kulit.
kotoran

4. Implementasi
Sesuai intervensi yang ada pada perencanaan

5. Evaluasi
a) Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal/adekuat
b) Nyeri berkurang atau terkontrol
c) Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
d) Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
e) Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal
f) Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
g) Tidak terjadi gangguan pemenuhan nutrisi
h) Klien tidak mengalami konstipasi
i) Klien mampu mengontrol eliminasi urinnya
j) Jalan nafas tetap efektif
k) Tidak terjadi kerusakan integritas kulit pada pasien
 Daftar Pustaka

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah,
Jakarta, EGC ,2002
Doenges,Marilynn E dkk. (1999).Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta:EGC
Underwood,J.C.E.(1999).Patologi Umum dan Sistematik.Edisi 2.Jakarta:EGC
http://nursingart.blogspot.com/2008/08/askep-klien-stroke.html
http://perawatpsikiatri.blogspot.com/2008/11/Asuhan - Keperawatan.Html
http://lisa86.wordpress.com/askep-pasien-stroke-non-hemoragik/
http://www.scribd.com/doc/22475411/KTI-Hemiparese-Post-Stroke-Non-Hemoragik
 LAPORAN KASUS GERONTIK

PADA Tn. H DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

ARLENI, S.Kep

Nim : 19.10.120.901.308

PROGRAM STUDY PROFESI NERS

STIKES NAN TONGGA

LUBUK ALUNG

2019/2020
 LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 20 April 2020

1. Biodata

Nama : Tn. H

Usia : 54 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat lengkap : Desa Ophir kecamatan Luhak nan duo

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Status pernikahan : Menikah

Agama/keyakinan : Islam

Pekerjaan : Swasta

Diagnosa medik : Stroke Non Hemoragi

2. Penanggung jawab

Nama : Tn. A

Usia : 25 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Swasta

Hubungan dengan klien : Anak

3. Keluhan Utama

Anggota gerak kiri lemah

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengeluhkan anggota gerak kirinya tiba-tiba mengalami kelemahan. Sejak ± 1 hari
sebelum masuk rumah sakit, kelemahan tiba-tiba terjadi ketika klien bangun tidur. Bicaranya
menjadi pelo, wajah terasa kaku dan wajahnya kelihatan merot. Klien mengatakan tidak
merasakan mual maupun muntah. Tidak ada nyeri kepala, BAB dan BAK tidak ada gangguan.

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga klien mengatakan, bahwa Tn. H tidak pernah mempunyai riwayat penyakit stroke
sebelumnya, namun keluarga klien mengatakan bahwa Tn H mempunyai riwayat DM dan
Hipertensi selama 4 tahun, namun jarang kontrol. Keluarga klien juga mengatakan bahwa Tn. H
tidak mempunyai riwayat sakit jantung. Keluarga klien menambahkan jika klien baru pertama
kali ini masuk RS.

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan, keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit seperti yang diderita
klien.

Genogram:
7. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum: Klien tampak lemah

Kesadaran Compos mentis dengan nilai GCS: 15

b. Tanda-tanda vital

Tanggal / jam 20 April 2020

TD (mmHg) 150/90 mmHg

HR : Frekuensi 76 x/menit

Irama reguler

RR : Frekuensi 16 x/menit

Irama

Suhu ( oC ) 36, 5 0C

c. Kepala sampai Leher

Hal yang Keterangan

dikaji

Kepala mesosephal, tidak ada massa abnormal

Rambut rambut berwarna hitam beruban, penyebaran merata,

kulit kepala cukup bersih. Rambut tampak kusut dan
lembab

Mata simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tampak

anemis, pupil isokor, tidak terdapat benjolan pada
mata, penghilatan sedikit kabur

Telinga simetris, tidak ada serumen yang keluar, tidak

terdapat deformitas pada telinga, tidak terdapat nyeri
tekan dan benjolan
 Hidung simetris, tidak ada sekret, tidak ada pengeluaran
darah, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

Mulut tidak terdapat sariawan, gigi cukup bersih, bibir

tidak pecah-pecah, beberapa gigi sudah tanggal.

Leher Trakea posisi di garis tengah, tidak teraba

pembesaran kelenjar limfe.

d. Jantung

Inspeksi Ictus cordis tak tampak

Palpasi Ictus cordis teraba di SIC V

Perkusi Pekak

Auskultasi BJ I-II reguler, gallop (-)

e. Paru-paru

Inspeksi Pengembangan paru simetris, tidak ada

penggunaan otot bantu nafas

Palpasi Taktil fremitus sama antara kanan dan kiri

Perkusi Sonor

Auskultasi Ronki (-), wheezing (-), gurgling (-).

f. Abdomen

Inspeksi Tampak datar

Auskultasi Bising usus : 20x/menit

Palpasi Nyeri tekan (-)

Perkusi Timpani
g. Ekstremitas

Ektremitas atas

Kanan (terpasang infuse NaCl 0,9% Kiri

20 tpm)

Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri

tidak tidak tidak Tidak tidak tidak tidak Tidak

Ekstremitas bawah

Kanan Kiri

Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri

tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak Tidak

h. Sistem Integumen

Warna Mukosa Capilary Gatal

Turgor Decubitus Luka
kulit bibir refill kulit

coklat elastis kering <2 detik tidak tidak tidak

coklat elastis lembab <2detik tidak tidak tidak

i. Motorik

Tanggal Kekuatan Otot

kanan/kiri

20 April Atas : 5/2

2020
Bawah : 5/2

Skala kekuatan otot:

Nilai 0: bila tidak terlihat kontrkasi, keadaan lumpuh total.

Nilai 1: bila terlihat sedikit pergerakan, tidak ada pergerakan.

Nilai 2: ada pergerakan pada sendi tetapi tidak mampu melawan gravitasi.

Nilai 3: terdapat pergerakan dan mampu melawan gravitasi.

Nilai 4: mampu melawan gravitasi dan melawan sedikit tahanan.

Nilai 5: dapat melawan gravitasi dan tahanan dengan kekuatan maksimal.

j. Sistem Persyarafan

Saraf cranial Pemeriksaan Hasil (20/5/2020)

Nervus I (Olfactorius) Hidung kanan Baik, bisa mencium bau minyak

kayu putih

Baik, bisa mencium bau minyak

Hidung kiri kayu putih

Nervus II (Opticus) Mata kanan Ketajaman penglihatan: baik

Lapang pandang baik

Melihat warna: baik

Mata kiri Ketajaman penglihatan: baik

Lapang pandang: baik

Melihat warna: baik

Nervus III Mata kanan Pupil bulat, isokor, besar 3mm

(Okulomotoris)
Reflek cahaya +
 Mata kiri Pupil bulat, isokor, besar 3 mm

Reflek cayaha +

Nistagmus Nistagmus +

Nervus IV Mata kanan Pergerakan bola mata ke atas dan

(Trochlearis) ke bawah: baik

Pergerakan bola mata ke atas dan

Mata kiri ke bawah: baik

Nervus V Membuka mulut Membuka lebar

(Trigeminus)
Mengunyah Mampu gerakan mengunyah

Menggigit Mampu gerakan menggigit

Nervus VI Mata kanan Pergerakan mata lateral: baik

(Abduscen)
Mata kiri Pergerakan mata lateral: baik

Nervus VII (Facial) Motorik

Mengernyitkan Mampu mengernyitkan kening

kening pada kedua sisi wajah, tapi sisi
kiri sedikit tertinggal

Mampu mengangkat sudut mulut

Tersenyum sebelah kanan, sedang yang kiri
tertinggal.

Mulut mampu membentuk bersiul

tapi tidak keluar suara siulan.
Bersiul
Mampu mengangkat alis kanan,
alis kiri sedikit tertinggal.

Mengangkat alis Mampu menutup kedua mata

dengan rapat dan ketika berusaha
dibuka oleh pemeriksa kedua
Menutup mata mata mampu menahan posisi
sementara tertutup.
pemeriksa
 berusaha
membukanya
Tidak dikaji
Sensorik

Daya pengecap
pada 2/3 anterior
lidah

Otonom Produksi air mata tak berlebih

Lakrimasi Produksi saliva berlebih.
Salivasi

Nervus VIII Telinga kanan Dengan suara bisikan; tidak

(Vestibulochloclearis) terlalu jelas

Dengan detik aroji: tidak terlalu

jelas

Dengan suara bisikan; tidak

Telinga kiri terlalu jelas

Dengan detik aroji: tidak jelas

Nervus IX Stimulasi dengan Reflek faring menghilang

(Glossopharingeus) tong spatel pada
pharing dan
palatum mole

Nervus X Menelan Tidak mampu menelan ludah

(Vagus) Bicara Pelo, tidak jelas.

Nervus XI Mengangkat bahu Mampu mengangkat bah kanan

(Accesorius) namun yang kiri susah
Menoleh melawan
tahanan Mampu menoleh ke dua arah

Nervus XII Menjulurkan lidah Lidah terjulur agak pendek ke

(Hypoglosus) arah kanan

Mampu menggerakkan dengan

Menggerakkan
baik pada kedua arah
lidah ke kanan-kiri
 Mendorongkkan Mampu dengan baik
lidah ke pipinya

8. Pengkajian Fungsional

a. Oksigenasi

Klien mampu bernafas spontan tanpa alat bantu maupun otot bantu pernafasan, jalan napas
paten, tidak terdapat pernafasan cuping hidung. Klien bernafas secara regular dan normal dengan
RR klien 16x/menit, HR: 76 x/menit, TD:150/90 mmHg, capillary refill <2 detik.

b. Nutrisi dan Cairan

Klien mengatakan bahwa ia sering tidak menghabiskan satu porsi makanan yang diberikan
biasanya tersisa ¼ porsi. Selera nafsu makan klien menurun, keluarga klien mengatakan, klien
sulit utuk menelan. Klien mengatakan klien minum sebanyak 1 botol air mineral (± 660 cc)
dalam satu hari satu malam.

c. Eliminasi

Sejak masuk rumah sakit pola BAK klien dibantu menggunakan kateter. Haluaran urin per ±
1200 cc/hari, berwarna kuning keruh. Pasien BAB 1 x/hari berwarna kuning kecoklatan
konsistensi lembek.

d. Termoregulasi

Pasien tidak mengalami masalah termoregulasi. Suhu tubuh pasien cenderung dalam batas
normal. Suhu saat pengkajian 36, 5oC.

e. Aktifitas Latihan/ Mobilisasi

Keluarga klien mengatakan jika kegiatan klien sehari-hari adalah bertani. Bertani dari pagi jam 6
sampai jam 10-11 siang. Klien tidak mempunyai kesulitan pergerakan tubuh sebelum sakit ini.
f. Seksualitas

Klien berjenis kelamin laki-laki seorang kakek yang sudah memiliki 4 cucu serta memiliki
keluarga yang erat dan hangat. Selama di rumah sakit klien mendapatkan kasih sayang dari
keluarganya. Hal ini ditunjukkan dengan perhatian dan kesediaan anggota keluarga bergantian
untuk menjaga klien.

g. Psikososial

Konsep Diri:

1. Citra tubuh : klien menerima kondisi fisiknya yang sedang sakit tetapi klien
merasa malu bahwa dirinya bau karena di rumah sakit hanya sibin, dan klien tidak bisa keramas
setiap hari seperti dulu pada saat belum sakit

2. Harga diri: Klien merasa berharga karena punya keluarga yang mengasihinya
walaupun kondisi fisiknya menurun.

3. Ideal diri : Klien mengatakan ingin segera sembuh agar dapat menjalankan
kembali aktifitasnya.

4. Peran: Saat ini pasien tidak bekerja lagi karena fisiknya yang melemah.
Sebelum sakit, klien sehari-hari bertani, namun setelah sakit, klien tidak bisa lagi bertani.

Stress dan koping:

Klien mengatakan tidak betah menjalani perawatan di rumah sakit dan selalu ingin segera
sembuh dan pulang. Klien ingin jalan-jalan sendri tanpa bantuan, dan ingin kembali bertani
seperti biasanya. Koping klien bila mengalami stres adalah dengan beribadah, istigfar dan
ngobrol dengan keluarganya.

h. Rasa Aman dan Nyaman

Sebelum sakit klien sangat merasa nyaman berada di rumahnya karena dapat berinteraksi dengan
keluarga dan tetangga. Selama sakit klien mengatakan merasa tidak nyaman berada di rumah
sakit dan ingin segera sembuh agar cepat pulang dan dapat berkumpul lagi dengan keluarganya
serta bersosialisasi dengan tetangganya.

i. Spiritual

Sebelum sakit, klien menjalankan ibadah sholat lima waktu, sholat tahajud, mengaji, dan puasa
sunnah. Namun sejak sakit, klien terbatas dalam melakukan ibadah (sholat, dll).

j. Higiene
Sebelum sakit klien mandi 2 x/hari, sikat gigi 1 x/hari, keramas setiap mandi, memotong kuku 1
x/minggu tanpa dibantu. Selama sakit klien dibantu untuk sibin oleh keluarganya dan
membutuhkan bantuan saat mengenakan dan melepas pakaiannya 1 x/hari. Sejak dirawat di
rumah sakit klien tidak pernah gosok gigi, keramas, potong kuku dan menyisir rambut. Rambut
tampak kusut dan berminyak

k. Istirahat Tidur

Keluarga mengatakan sebelum masuk RS : Klien tidur malam kira – kira 7 – 6 jam dan pada
siang hari dapat tidur kurang lebih 2 jam-3 jam. Saat pengkajian, keluarga klien mengatakan
klien susah untuk tidur.

l. Rekreasi

Kebutuhan rekreasi klien selama dirumah sakit sangatlah terganggu. Banyak hal yang tidak dapat
dilakukan di rumah sakit setelah sakit. Klien hanya bisa tiduran, bahkan untu kekamar mandi
sendiri saja klien tidak mampu. Hiburan klien hanyalah keluarga dan tetangga ketika sedang
dijenguk.

9. Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil pemeriksaan laboratorium klinik pada tanggal 20 April 2020

Pemeriksaan Nilai Satuan Normal Keterangan

Hematologi

Hemoglobin 17, 1 gr/dL 12,0-15,6 High

Hematokrit 53 % 33-45 High

Leukosit 13, 0 ribu/ul 4,5-11,0 High

Trombosit 191 ribu/ul 150-400 Normal

Eritrosit 5, 41 juta/ul 4,10-5,10 High

Index eritrosit

GDS 341 mg/dL 60-140 High

SGOT 15 u/l 0-35 Normal

SGPT 13 u/l 0-45 Normal

Creatinin 0, 6 mg/dl 0,6-1,2 Normal

Ureum 38 mg/dl <50 Normal

PT 13, 3 detik 10, 0-15, 0 Normal

APTT 25, 5 detik 20, 0-40, 0 Normal

10. TERAPI

Jenis Dosis Rute Indikasi & Cara kerja Kontra Indikasi Efek Samping
terapi

Infus 500 ml/8 Intra Penurunan fungsi ginjal akut
NaCl jam (20 vena mengakibatkan kegagalan ginjal
tpm) menjaga homeostasis tubuh. Keadaan ini
juga meningkatkan metabolit nitrogen
yaitu ureum dan kreatinin serta
gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit. Pemberian normal saline dan
glukosa menjaga cairan ekstra seluler
dan elektrolit.
hipertonik uterus, edema jaringan pada
hiponatremia, retensi penggunaan volume besar
cairan. Digunakan dengan (biasanya paru-paru),
pengawasan ketat pada penggunaan dalam jumlah
CHF, insufisiensi renal, besar menyebabkan akumulasi
hipertensi, edema perifer natrium.
dan edema paru

Sohobi 1 amp/12 Intra Untuk pencegahan dan pengobatan Hipersensitif terhadap Penggunaan vitamin B6 dosis
on jam vena penyakit karena kekurangan vitamin B1, komponen obat ini. besar dalam jangka waktu lama
B6 dan B12 seperti beri-beri, neuritis dapat menimbulkan sindroma
perifer dan neuralgia neuropati.
SIFAT:
Vitamin B1 berperan sebagai koenzim
pada dekarboksilasi asam alfa-keto dan
berperan dalam metabolisme
karbohidrat.
Vitamin B6 di dalam tubuh berubah
menjadi piridoksal fosfat dan
piridoksamin fosfat yang dapat
membantu dalam metabolisme protein
dan asam amino.
 Vitamin B12 berperan dalam sintesis
asam nukleat dan berpengaruh pada
pematangan sel dan memelihara
integritas jaringan saraf.

Ceftria 2 x 1 gr Intra Indikasi Hipersensitif terhadap Gangguan pencernaan: diare,

xone vena ceftriaxone atau mual, muntah, stomatitis,
Indiksi ceftriaxone adalah infeksi-infeksi sefalosporin lainnya. glositis. Reaksi kulit:
berat dan yang disebabkan oleh bakteri dermatitis, pruritus, urtikaria,
gram positif maupun gram negatif yang
edema multiforma, dan reaksi
resisten atau kebal terhadap antibiotika anafilaktik. Hematologi:
lain: eosinofil, anemia hemolitik,
· Infeksi saluran pernapasan trombositosis, leukopenia,
granulositopeia. Gangguan
· Infeksi saluran kemih sistem syaraf pusat: sakit
kepala. Efek samping lokal:
· Infeksi gonore
iritasi akibat dari peradangan
· Sepsis dan nyeri pada tempat yang
diinjeksi. Gangguan fungsi
· Meningitis ginjal: untuk sementara terjadi
peningkatan BUN. Gangguan
· Infeksi tulang dan jaringan lunak
fungsi hati: untuk sementara
· Infeksi kulit. terjadi peningkatan SGOT atau
SGPT.
 Cara Kerja:

Ceftriaxone merupakan golongan

sefalosporin. Ceftriaxone mempunyai
spekturum luas dan waktu paruh
eliminasi 8 jam. Ceftriaxone
efektif terhadap mikroorganisme gram
positif dan gram negatif. Ceftriaxone
juga sangat stabil terhadap enzim beta
laktamase yang dihasilkan oleh bakteri.

Ranitid 2 x 50 mg Intra Indikasi dan Cara Kerja Penderita yang Sakit kepala
ine vena
1. Pengobatan jangka pendek hipersensitif Susunan saraf pusat, jarang
terjadi : malaie, pusing,
tukak usus 12 jari aktif, terhadap Ranitidine. mengantuk, insomnia, vertigo,
tukak lambung aktif, agitasi, depresi, halusinasi.

mengurangi gejala

refluks esofagitis. Kardiovaskuler, jarang

dilaporkan : aritmia seperti
2. Terapi pemeliharaan takikardia, bradikardia,
atrioventricular block,
setelah penyembuhan tukak
premature ventricular beats.
usus 12 jari, tukak lambung.

3. Pengobatan keadaan
Gastrointestinal : konstipasi,
hipersekresi patologis
(misal : sindroma
Zollinger Ellison dan
mastositosis sistemik).
4. Ranitidine injeksi di
indikasikan untuk pasien
rawat inap di rumah sakit
dengan keadaan
hipersekresi patologis atau
ulkus 12 jari yang sulit diatasi
atau sebagai pengobatan
alternatif jangka
pendek pemberian oral
pada pasien yang tidak bisa
diberi Ranitidine oral.
diare, mual, muntah, nyeri
perut. Jarang dilaporkan :
pankreatitis.
Muskuloskeletal, jarang
dilaporkan : artralgia dan
mialgia.
Hematologik : leukopenia,
granulositopenia, pansitopenia,
trombositopenia (pada
beberapa penderita). Kasus
jarang terjadi seperti
agranulositopenia,
trombositopenia, anemia,
aplastik pernah dilaporkan.
Lain- lain, kasusu
hipersensitivitas yang jarang
(contoh : bronkospasme,
demam, eosinofilia),
anafilaksis, edema
angioneurotik, sedikit
peningkatan kadar dalam
 kreatinin serum.

Citicol 250 mg/12 Intra · Keadaan akut Hipersensitivitas syok

in jam vena Kehilangan kesadaran akibat trauma
serebral atau kecelakaan lalu lintas dan terhadap citicoline.
operasi otak.

· Keadaan kronik
Gangguan psikiatrik atau saraf akibat
apopleksia, trauma kepala dan operasi
otak.

· Memperbaiki sirkulasi darah otak

sehingga termasuk stroke iskemik.

11. ANALISA DATA

Nama pasien : Tn. H

NO. DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1. DS: Risiko ketidakefektifan perfusi Suplai darah dan O2 ke otak

jaringan menurun
1. Bicara pelo, dan mengeluh wajah terasa kaku.
 2. Klien mengatakan tidak mampu untuk berjalan dan
menopang badan sendiri

3. Klien megeluh sulit menelan

4. Klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi.

DO:

1. Klien bebicara pelo, tidak jelas.

2. Kelemahan pada tubuh sebelah kiri, kaki, dan wajah.

3. Tanda-tanda vital:

TD= 150/90 mmHg

Nadi=76 x/menit

RR= 16 x/menit

T= 36, 5°C

2. DS: Deficit motorik gerakan

inkoordinasi karena terdapat
1. Klien mengatakan lemah pada tubuh sebelah kiri. gangguan pada cerebellum.
Hambatan mobilitas fisik
2. Klien mengatakan tidak mampu untuk berjalan dan
menopang badan sendiri

3. Istri klien mengatakan aktivitas klien dibantu oleh

keluarga.

DO:
 1. Klien tampak hanya terbaring ditempat tidur

2. Penurunan tonus otot pada anggota gerak kanan

3. Kekuatan otot

3. DS: Gangguan komunikasi verbal Gangguan pada serebrum

Klien bebicara pelo, tidak jelas

Wajah terasa kaku

DO:

Saraf X: bicara klien pelo, tidak jelas.

12. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan b.d suplai darah dan O2 ke otak menurun
2. Hambatan mobilitas fisik b.d deficit motorik gerakan inkoordinasi karena terdapat gangguan pada cerebellum

3. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan pada serebrum

13. RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : Tn. H

TGL NO. DX TUJUAN RENCANA TINDAKAN TTD

20/04/2020 1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam klien mampu
mempertahankan tingkat
kesadaran biasanya/
membaik dengan kriteria
hasil:
1. Tidak ada tanda
perburukan
2. Tanda-tanda vital dalam
batas normal
· TD= 120/80- 140/100
mmHg
1. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan Belinda
situasi individu/penyebab koma/penurunan perfusi serebral dan
potensial PTIK
2. Monitor dan catat status neurologis secara teratur
3. Monitor tanda tanda vital
4. Evaluasi pupil (ukuran, bentuk kesamaan dan reaksi terhadap
cahaya).
5. Catat perubahan dalam penglihatan, misalnya pandangan kabur,
perubahan lapang pandang/persepsi lapang pandang
6. Bantu meningkatkan fungsi, termasuk bicara jika pasien
mengalami gangguan fungsi
7. Pertahankan posisi head up pada posisi anatomis atau posisi
 · Nadi =60-100 x/menit kepala tempat tidur 300

· Pernafasan= 18- 24 8. Pertahankan tirah baring, sediakan lingkungan yang tenang, atur
x/menit kunjungan sesuai indikasi

· Suhu= 36,5- 37,5 °C

Kolaborasi

1. Dengan dokter untuk pemberian terapi obat. NaCl 20 tpm,

injeksi ranitidine 30 gr/12 jam, injeksi citicolin 125 mg/12 jam,
injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam

20/04/2020 2 Setelah dilakukan asuhan 1. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang, miring). Belinda
keperawatan selama 3x24
2. Ajarkan latihan rentang gerak (ROM) pasif/aktif pada semua
jam klien mampu
ekstremitas.
meningkatkan kemampuan
mobilitas fisik dengan 3. Pantau tingkat kemampuan mobilisasi klien
kriteria hasil:
4. Pantau kekuatan otot
1. Mempertahankan
posisi optimal dibuktikan tak 5. Awasi bagian kulit di atas tonjolan tulang.
ada kontraktur

2. Mendemonstrasikan
Kolaborasi:
rentang gerak sendi (ROM).
1. Konsul dengan ahli fisioterapi
3. Mempertahankan
integritas kulit.

20/04/2020 3 Setelah dilakukan asuhan 1. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk Belinda
 keperawatan selama 3x24
jam, diharapkan klien
mampu berkomunikasi
verbal secara efektif dengan
kriteria hasil:
1. Menentukan metode
komunikasi untuk
berekspresi.
2. Menggunakan sumber
bantuan dengan tepat.
14. IMPLEMENTASI
mengulangi permintaan
2. Sediakan metode komunikasi alternatif seperti menulis di
kertas.
3. Antisipasi dan sediakan kebutuhan pasien.
4. Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas.
5. Anjurkan pengunjung/orang terdekat mempertahankan
usahanya untuk berkomunikasi dengan pasien.
Kolaborasi :
1. Konsul dengan ahli terapi wicara
No. Hari, Implementasi Respon TTD
Dx tanggal,
jam

1 Senin, Memberikan injeksi ranitidine 30 gr/12 jam, injeksi citicolin S: pasien mengatakan terasa “kemeng” ketika Belinda
20/4/2020 125 mg/12 jam, injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam obat dimasukan

08.00 O: klien tampak mengelus-elus tangan.

Monitor status neurologis S:-

O: kesadaran composmentis, GCS 15, orientasi

terhadap tempat, waktu dan orang baik

S: klien mengatakan pandangan tidak kabur,

Memeriksa lapang pandang, pandangan kabur masih mampu melihat pada kedua mata.

O: lapang pandang klien masih bagus.

S: klien mengatakan iya bersedia untuk

peninggian posisi karena merasa tidak nyaman
 Mempertahankan posisi head up atau posisi kepala tempat dengan posisi sebelumnya
tidur 30o
O: klien tampak kooperatif

S:-

O: klien kooperatif
Menilai reaksi pupil terhadap cahaya
Pupil bulat, isokor,

besar 3mm

S: -

O: TD: 150/90 mmHg, nadi: 76 x/menit, RR: 16

Mengukur tanda-tanda vital x/menit, suhu: 36,5oC

2 Menganjurkan alih baring setiap 2 jam sekali (terlentang, S: Istri klien mengatakan bersedia membantu Belinda
miring kanan, miring kiri) suaminya untuk miring ke kanan maupun ke kiri

O: keluarga kooperatif
 S: klien mengatakan kaki yang sebelah kiri masih
terasa berat dan kaku
Memantau tingkat kemampuan mobilisasi klien
O: klien terlihat belum bisa miring kiri maupun
miring kenan secara mandiri

S: klien mengatakan anggota gerak kiri masih

lemah, tapi bisa digerakan ke kiri dn ke kanan
namun dengan bantuan
Mengajarkan ROM pada pasien dan keluarga
O: klien mengikuti gerakan dengan baik.

S: klien mengatakan sering miring kanan-miring

kiri.

O: tidak ada luka atau kulit kemerahan pada

tonjolan tulang.
Mengobservasi kulit pada tonjolan tulang

3 Memotivasi klien untuk selalu berlatih berbicara, S: klien mengatakan semangat untuk sembuh. Belinda
menyebutkan huruf-huruf vokal dan huruf “R”
Klien mengatakan “uler melingker lingker”, klien
menyebutkan huruf A, I, U, E, O

O : klien kooperatif, klien tampak mengikuti apa

 yang diajarkan.

S : keluarga klien akan mengajak klien berbicara

Anjurkan orang terdekat mempertahankan usahanya untuk O : klien kooperatif

berkomunikasi

S : istri klien mengatakan kadang bicara Tn. S

susah difahami

Menganjurkan cara alternatif untuk berkomunikasi supaya O: tersedia kertas dan bolpoin.
lebih mudah difahami orang lain yaitu dengan menulis di
kertas.

1 Selasa, Memberikan injeksi ranitidine 30 gr/12 jam, injeksi citicolin S: pasien mengatakan terasa “kemeng” ketika Belinda
21/4/2020 125 mg/12 jam, injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam obat dimasukan

O: obat sudah masuk, klien tampak mengelus-

elus tangan

S:-
Monitor status neurologis
O: kesadaran composmentis, GCS 15, orientasi
terhadap tempat, waktu dan orang baik
 S:

Memeriksa lapang pandang, pandangan kabur klien mengatakan pandangan tidak kabur, masih
mampu melihat pada kedua mata.

O: lapang pandang klien masih bagus.

S: klien mengatakan iya bersedia untuk

peninggian posisi karena merasa tidak nyaman
Mempertahankan posisi head up atau posisi kepala tempat dengan posisi sebelumnya
tidur 30o O: klien tampak kooperatif

S:-

O: klien kooperatif
Menilai reaksi pupil terhadap cahaya Pupil bulat, isokor,

besar 3mm

S: -

O: TD: 150/90 mmHg, nadi: 80 x/menit, RR: 18

 Mengukur tanda-tanda vital x/menit, suhu: 36,3oC

2 Menganjurkan alih baring setiap 2 jam sekali (terlentang, S: Istri klien mengatakan bersedia membantu Belinda
miring kanan, miring kiri) suaminya untuk miring ke kanan maupun ke kiri

O: keluarga kooperatif

Memantau tingkat kemampuan mobilisasi klien S: klien mengatakan kaki yang sebelah kiri masih
terasa berat dan kaku

O: klien terlihat belum bisa miring kiri maupun

miring kenan secara mandiri

S: klien mengatakan anggota gerak kiri masih

lemah, tapi bisa digerakan ke kiri dn ke kanan
namun dengan bantuan
Mengajarkan ROM pada pasien dan keluarga
O: klien mengikuti gerakan dengan baik.
 S: klien mengatakan sering miring kanan-miring
kiri.

O: tidak ada luka atau kulit kemerahan pada

tonjolan tulang.
Mengobservasi kulit pada tonjolan tulang

3 Memotivasi klien untuk selalu berlatih berbicara, S: klien mengatakan semangat untuk sembuh. Belinda
menyebutkan huruf-huruf vokal dan huruf “R”
Klien mengatakan “uler melingker lingker”, klien
menyebutkan huruf A, I, U, E, O

O : klien kooperatif, klien tampak mengikuti apa

yang diajarkan.

S : keluarga klien akan mengajak klien berbicara

Anjurkan orang terdekat mempertahankan usahanya untuk
berkomunikasi O : klien kooperatif

1 Rabu, Memberikan injeksi ranitidine 30 gr/12 jam, injeksi citicolin S: klien mengatakan bersedia disunti, klien Belinda
22/4/2020 125 mg/12 jam, injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam mengatakan tidak kesakitan

O: obat masuk, klien kooperatif

Monitor status neurologis S:-

 O: kesadaran composmentis, GCS 15, orientasi
terhadap tempat, waktu dan orang baik

S:
Memeriksa lapang pandang, pandangan kabur
klien mengatakan pandangan tidak kabur, masih
mampu melihat pada kedua mata.

O: lapang pandang klien masih bagus.

S: klien mengatakan iya bersedia untuk

Mempertahankan posisi head up atau posisi kepala tempat peninggian posisi karena merasa tidak nyaman
tidur 30o dengan posisi sebelumnya

O: klien tampak kooperatif

S:-

Menilai reaksi pupil terhadap cahaya O: klien kooperatif

Pupil bulat, isokor,

besar 3mm
 S: -

Mengukur tanda-tanda vital O: TD: 140/90 mmHg, nadi: 79 x/menit, RR: 18

x/menit, suhu: 36oC

2 Menganjurkan alih baring setiap 2 jam sekali (terlentang, S: Istri klien mengatakan bersedia membantu Belinda
miring kanan, miring kiri) suaminya untuk miring ke kanan maupun ke kiri

O: keluarga kooperatif

S: klien mengatakan kaki yang sebelah kiri masih

terasa berat dan kaku
Memantau tingkat kemampuan mobilisasi klien
O: klien terlihat belum bisa miring kiri maupun
miring kenan secara mandiri

S: klien mengatakan anggota gerak kiri masih

lemah, tapi bisa digerakan ke kiri dn ke kanan
namun dengan bantuan
Mengajarkan ROM pada pasien dan keluarga
O: klien mengikuti gerakan dengan baik.
 S: klien mengatakan sering miring kanan-miring
kiri.

O: tidak ada luka atau kulit kemerahan pada

tonjolan tulang.
Mengobservasi kulit pada tonjolan tulang

3 Memotivasi klien untuk selalu berlatih berbicara, S: klien mengatakan semangat untuk sembuh. Belinda
menyebutkan huruf-huruf vokal dan huruf “R”
Klien mengatakan “uler melingker lingker”, klien
menyebutkan huruf A, I, U, E, O

O : klien kooperatif, klien tampak mengikuti apa

yang diajarkan.

S : keluarga klien akan mengajak klien berbicara

Anjurkan orang terdekat mempertahankan usahanya untuk
berkomunikasi O : klien kooperatif

S : istri Tn H mengatakan kadang bicara Tn H

susah dipahami, tetapi sudah leBih baik dari
Mengevaluasi cara komunikasi efektif sesuai kondisi klien. pertama masuk
 O : Tn H tampak pelo ketika berbicara.

15. EVALUASI

TGL/ KODE TTD

EVALUASI SOAP
JAM DX

22/04/2020 1 S: Belinda

13.30 Keluarga klien mengatakan masih sulit bicara, bicara pelo.

O:

Klien mengalami kelemahan tubuh bagian kiri.

Parese nervus VII,VIII, IX, X.

Kesadaran composmentis, GCS=15

Tanda-tanda vital:

TD 140/90 mmHg, nadi: 79 x/menit, RR: 18 x/menit, suhu: 36oC

A: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan b.d suplai darah dan O2 ke otak menurun belum
 teratasi

P : lanjutkan intervensi.

Pantau status neurologi.

Pantau tanda-tanda vital.

Head up 300

Berikan O2 sesuai advis (3 L/menit).(jika perlu)

Berikan obat sesuai advice

22/04/2020 2 S : klien mengatakan lemah anggota gerak kiri, belum bisa berjalan karena kaki tidak bisa Belinda
menopang tubuh.

klien mengatakan sering alih baring (miring kanan dan miring kiri)

Klien mengatakan tidak ada yang lecet ataupaun rasa sakit pada kulit di bagian tulang yang
menonjol

O: Klien tampak hanya terbaring ditempat tidur.

Penurunan tonus otot pada anggota gerak kanan tidak ada luka atau kulit kemerahan pada tonjolan
tulang.

Klien mengikuti gerakan ROM pasif dengan baik

A: Hambatan mobilitas fisik b.d deficit motorik gerakan inkoordinasi karena terdapat gangguan
pada cerebellum belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi

Ubah posisi klien setiap 2 jam

ROM pasif terhdap klien

Observasi bagian kulit di atas tulang yang menonjol

22/04/2020 3 S: istri klien mengatakan kemarin menggunakan kertas dan bolpoin untuk menulis sehingga lebih Belinda
cepat faham.

Istri klien mengatakan sekarang bicara klien sudah lebih baik dari hari sebelumnya, sudah lebih
jelas dari hari sebelumnya

O: bicara klien sudah lebih jelas.

A: Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan pada serebrum teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

Selalu memotivasi klien untuk selalu berlatih berbicara, menyebutkan huruf-huruf vokal dan huruf
“R”

Mengingatkan kepada keluarga termasuk istri klien untuk mengajak klien untuk sering
berkomunikasi.