LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

STROKE

Zumrotus Sholikah
P07220219124

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
TAHUN 2022
A. Konsep Teori
1. Pengertian
Stroke atau Cerebro Vaskuler Ascident adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak.(Andra W & Yessie P,
2013). Stroke merupakan gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit
neurologik mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragik sirkulasi saraf otak.
(Arif, 2014).
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit
neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak.
Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum
(Nurarif & Hardhi, 2015)

2. Etiologi
Stroke dibagi menjadi 2 jenis yaitu: stroke iskemik dan stroke hemoragik.
Stroke iskemik (non hemoragic) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti 80% stroke
adalah stroke iskemik, Stroke iskemik juga dapat menyebabkan Subdural
hematoma (Brain Hematoma) atau juga disebut perdarahan subdural adalah
kondisi di mana darah menumpuk di antara 2 lapisan di otak: lapisan arachnoidal
dan lapisan dura atau meningeal. Kondisi ini dapat menjadi akut terjadi tibatiba,
atau kronis muncul dengan perlahan. Hematoma (kumpulan darah) yang sangat
besar atau akut dapat menyebabkan tekanan tinggi di dalam tengkorak. Akibatnya
dapat terjadi kompresi dan kerusakan pada jaringan otak. Kondisi ini dapat
membahayakan nyawa.
Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu:
a. Stroke trombotik: proses terbentuknya tombus yang membuat penggumpalan
b. Stroke embolik: tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah
c. Hipoperfusion sistemik: berkurangnya aliran darah keseluruh bagian tubuh
karena adanya gangguan denyut jantung.
Stroke hemoragik yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah
otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi.
 a. Hemoragik intra selebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak
b. Hemoragik subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid
(ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yanag menutupi
otak).
Faktor-faktor yang mempengaruhi stroke:
1. Faktor yang tidak dapat dirubah (non Reversible)
Jenis kelamin, usia dan keturunan
2. Faktor yang dapat dirubah (Reversibel)
a. Hipertensi
b. Penyakit jantung
c. Kolesterol tinggi
d. Obesitas
e. Polisetermia
f. Stress emosional
3. Kebiasaan hidup
a. Merokok
b. Meminum alkhohol
c. Obat-obatan terlarang
Aktivitas yang kurang sehat: kurang olahraga, makanan berkolestrol.
(Setyopranoto, 2011)

3. Tanda dan Gejala

Gejala umum menurut (Settyopranoto, 2011):
a. Tiba-tiba terjadi kelemahan dan kelumpuhan separuh badan
b. Tiba-tiba hilang ras rasa peka
c. Bicara cedel atau pelo
d. Gangguan bicara dan bahasa
e. Gangguan penglihatan
f. Mulut mencong atau tidak simetris
g. Gangguan daya ingat
h. Nyeri kepala hebat
 i. Vertigo
j. Kesadaran menurun
k. Proses kencing terganggu
l. Gangguan fungsi otak

4. Patofisiologi
Menurut (Muttaqin, 2008) Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke
area tertentu di otak. Luasnya infark hergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan
besarnya pembuluh daralidan adekdatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang
disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah
(makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan
spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan pant dan
jantung). Aterosklerosis sering sebagai faktor penyebab infark pada otak. Trombus
dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam
aliran darah. Trombus mengakihatkan iskemia jaringan otak yang disuplai oleh
pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area. Area
edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri.
Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa
hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan. Oleh karena
trombosis biasanya tidak fatal„ jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada
pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti
trombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka
akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah
yang tersumbat . menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan
menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering
menyebabkan kematian di bandingkan keseluruhan penyakit serebro vaskulai; karena
perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intrakranial
dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat
foramen magnum.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di
nukleus kaudatus, talamus, dan pons .
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral: Perubahan
yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk waktu 4-6 menit.
Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi
oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
5. Pathway
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiologi antara lain:
a. Computerized Tomography Scan Computerized Tomography Scanuntuk
menentukan jenis stroke, diameter perdarahan, lokasi, dan adanya edema otak.
b. Magnetic Resonance Imaging Untuk menunjukkan area yang mengalami
perdarahan.
c. Angiografi serebral Untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisme atau
malformasi vascular.
d. Elektroensefalogragi Untuk dapat menentukan lokasi stroke.
e. Foto thoraks Untuk dapat memperlihat keadaan jantung, apakah terdapat
pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis.
Elektrokardiogram.Pemeriksaan laboratorium antara lain:
a. Pungsi lumbal Untuk mengetahui jenis perdarahan atau warna liquor.
b. Pemeriksaan darah rutin lengkap dan trombosit 7 20 Pemeriksaan kimia darah
(glukosa, elektrolit, ureum, dan keratin), masa protrombin, dan masa
tromboplastin parsial: untuk dapat mengetahui kadar gula darah, apakah terjadi
peningkatan dari batas normal atau tidak. Jika ada Indikasi lakukan test - test
berikut ini: kadar alkohol, fungsi hati, gas darah arteri, dan skrining toksikologi.
(Taufan N, 2011).

7. Penatalaksanaan

Stroke dapat dilakukan pengobatan dengan cara (Padila, 2015) :

a. Konservatif
1) Pemenuhan cairan dan elektrolit denganpemasangan infus
2) Mencegah peningkatan TIK dengan obat antihipertensi, deuritika, vasodiator
perifer, antikoagulan, diazepam bila kejang, anti tukak misal cimetidine,
kortikosteroid (pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena pasien akan mudah
terkena infeksi, hiperglikemi dan stress ulcer/perdarahan lambung), dan
manitol luntuk mengurangi edema otak.
 b. Operatif
Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan
evakuasi hematom karena hipertensi intrakranial yang menetap akan
membahayakan kehidupan pasien
c. Pada fase sub akut/pemulihan (>10 hari) perlu : Terapi wicara, terapi fisik dan
stoking anti embolisme.

8. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi akibat stroke diantaranya bisa menyebabkan aspirasi,
paralitic illeus, atrial fibrilasi, diabetus insipidus, peningkatan TIK, dan hidrochepalus
(Padila, 2015)

9. National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)

Hartigen et al (2014) berpendapat dalam Saudin, Rajin (2017) pengkajian
National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) merupakan langkah pertama dari
proses keperawatan dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari pasien
sehingga akan diketahui berbagai permasalahan yang ada. Model pengkajian NIHSS
dapat membantu perawat sebagai praktisi kesehatan terdepan untuk menentukan
diagnosa dan rencana keperawatan yang tepat untuk tujuan asuhan keperawatan. total
varians yang disebabkan oleh varians "benar" di antara pasien. menghitung
sensitivitas dan spesifisitas, yang NIHSS dikategorikan ke dalam interval 5-point (0-
5, 6-10, 11-15, 16-
20, 21-25, dan 26-30).
Hudak et al (2012) dalam Saudin, Rajin (2017) juga berpendpat tentang skala
NIHSS merupakan instrument untuk menilai gangguan neurologis. Kecepatan
penilaian ini yang merupakan tindakan dasar menangani kasus stroke. Semakin tinggi
nilai NIHSS pada pasien stroke berarti semakin berat derajat keparahanya (Harding
and bridgeweter (2010) dalam Saudin, Rajin (2017)). Dibawah ini adalah tabel dari
National Institute of Health Stroke Scale dalam Saudin, Rajin (2017).
 Tabel 1. National Institute of Health Stroke Scale

No Item yang Dinilai Kriteria Skor

1. a. Tingkat kesadaran Sadar 0
Mengantuk 1
Stupor 2
Koma 3
b. Respon terhadap MenJawab dua pertanyaan dengan benar 0
pertanyaan MenJawab satu pertanyaan dengan benar 1
Tidak menJawab satupun pertanyaan dengan benar 2
c. Perintah LOC Melakukan keduanya dengan benar 0
Melakukan satu dengan benar 1
Tidak melakukan satupun dengan benar 2
2. Tatapan terbalik Normal 0
Kelumpuhan tatapan sebagian 1
Kelumpuhan tatapan total 2
3. Lapang penglihatan Tidak ada kehilangan penglihatan 0
Hemianopia sebagian 1
Hemianopia komplet 2
Hemianopia bilateral 3
4. Paralisis wajah Normal 0
Paralisis minor 1
Paralisis sebagian 2
Paralisis total 3
5. a. Motorik lengan Tanpa penyimpangan 0
kanan Menyimpang tapi tidak sepenuhnya menurun 1
Menahan gravitasi tetapi jatuh <10 detik 2
Tidak ada upaya melawan gravitasi 3
Tidak ada gerakan 4
b. Motorik lengan kiri Tanpa penyimpangan 0
Menyimpang, tapi tidak sepenuhnya turun 1
Menahan gravitasi tetapi jatuh <10 detik 2
Tidak ada upaya melawan gravitasi 3
Tidak ada gerakan 4
6. a. Motorik tungkai kiri Tanpa penyimpangan 0
Menyimpang, tapi tidak sepenuhnya turun 1
Menahan gravitasi tetapi jatuh <10 detik 2
Tidak ada upaya melawan gravitasi 3
Tidak ada gerakan 4
b. Motorik tungkai Tanpa penyimpangan 0
kanan Menyimpang, tapi tidak sepenuhnya turun 1
Menahan gravitasi tetapi jatuh <10 detik 2
Tidak ada upaya melawan gravitasi 3
Tidak ada gerakan 4
7. Ataksia ekstremitas Tidak ada 0
Ada di satu ekstremitas 1
Ada di dua ekstremitas 2
 8. Sensorik Normal 0
Kehilangan ringan hingga sedang 1
Kehilangan berat hingga total 2
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengumpulan data
a. Identitas klien
Meliputi: nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, diagnose
medis, no register, dan tanggal MRS
b. Keluhan utama
Biasanya klien mengeluh sakit (nyeri) pada daerah luka post op apabila
digerakkan
c. Riwayat penyakit dahulu
pada klien fraktur pernah mengalami kejadian patah tulang apa pernah
mengalami tindakan operasi apa tidak
d. Riwayat penyakit sekarang
Pada umumnya penderita mengeluh nyeri pada daerah luka operasi
e. Riwayat penyakit keluarga
Didalam anggota keluarga tidak atau ada yang pernah mengalami penyakit
fraktur atau penyakit menular

Pola-pola fungsi
a. Pola aktivitas dan latihan
Aktivitas dan latihan mengalami perubahan atau gangguan akibat adanya luka
operasi sehingga perlu dibantu baik perawat maupun klien
b. Pola tidur dan istirahat
Kebiasaan pola tidur dan istirahat klien mengalami gangguan yang disebabkan
oleh nyeri luka post op
c. Pola persepsi dan konsep diri
Setelah klien mengalami post op klien akan mengalami gangguan konsep diri
karena perubahan cara berjalan akibat kecelakaan
d. Pola sensori dan kognitif
 Biasanya klien mengeluh nyeri yang disebabkan oleh adanya kerusakan jaringan
lunak dan hilangnya darah serta cairan seluler ke dalam jaringan
e. Pola tata nilai dan kepercayaan
Biasanya klien pada post op akan mengalami gangguan atau perubahan dalam
menjalankan ibadahnya
f. Pola nutrisi dan metabolism
Pada klien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan sehari-
harinya seperti kalsium, zat besi,protein, vitamin C dan lainnya untuk membantu
proses penyembuhan tulang. Evaluasi terhadappola nutrisi klien bisa membantu
menentukan penyebab masalah musculoskeletal dan mengantisipasi komplikasi
dan nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium atau protein dan terpapar sinar
matahari yang kurang merupakan faktor predisposisi masalah musculoskeletal
terutama pada lansia. Selain itu juga obesitas juga menghambat degenerasi dan
mobilitas klien
g. Pola eliminasi
Untuk kasus fraktur tidak ada gangguan pada pola eliminasi, tapi walaupun
begitu perlu juga dikaji frekuensi, konsistensi, warna serta bau feces pada pola
eliminasi alvi.sedangkan pada pola eliminasi urin dikaji frekuensi, kepekatannya,
warna, bau, dan jumlah. Pada kedua pola ini juga dikaji ada kesulitan atau tidak
h. Pola tidur dan istirahat
Semua klien fraktur timbul rasa nyeri, ketebatasan gerak, sehingga hal ini dapat
mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien. Selain itu juga, pengkajian
dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan, kebiasaan tidur,dan
kesulitan tidur serta penggunaan obat (Doengos, 2002).
i. Pola aktivitas
Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk kegiatan klien
menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang lain.
Hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas klien tertama pekerjaan klien.
Karena ada beberapa bentuk pekerjaan beresiko untuk terjadinya fraktur
dibanding pekerjaan yang lain
j. Pola hubungan dan peran
 Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat, karena klien
harus menjalani rawat inap
k. Pola reproduksi seksual
Dampak pada klien fraktur yaitu, klien tidak bisa melakukan hubungan seksual
karena harus menjalani rawat inap dan keterbatasan gerak serta rasa nyeri yang
dialami klien. Selain itu juga, perlu dikaji status perkawinannya termasuk jumlah
anak,lama perkawinannya.
l. Pola penanggulangan stress
Pada klien fraktur timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya, yaitu ketidakutan
timbul kecacatan pada diri dan fungsi tubuhnya. Mekanisme koping yang
ditempuh klien bisa tidak efektif

Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran penderita: apatis, spoor, koma, gelisah, composmentis, tergantung
pada keadaan klien. Kesakitan, keadaan penyakit: akut, kronik, ringan, sedang,
berat, dan pada kasus fraktur biasanya akut. Tanda-tanda vital tidak normal
karena ada gangguan local baik fungsi maupun bentuk
b. Kepala
Bentuk kepala: (simetris atau tidak), ada ketombe atau tidak ada kotoran pada
kulit kepala atau tidak, pertumbuhan rambut merata atau tidak, ada lesi atau
tidak, ada nyeri tekan atau tidak
c. Kulit
Warna kulit, turgor kulit cepat kembali atau tidak, ada lesi atau tidak, ada oedema
atau tidak, ada peradangan atau tidak
d. Penglihatan
Bola mata (simetris atau tidak), pergerakan bola mata normal atau tidak, refleks
pupil terhadap cahaya normal atau tidak, kornea (bening atau tidak), konjungtiva
(anemis atau tidak), sclera ada ikterik/tidak, ketajaman penglihatan normal atau
tidak
e. Penciuman dan hidung
 Bentuk (simetris atau tidak), fungsi penciuman (baik atau tidak), peradangan (ada
atau tidak), ada polip atau tidak
f. Pendengaran dan telinga
Bentuk daun telinga (simetris atau tidak), letaknya (simetris atau tidak),
peradangan (ada atau tidak), fungsi pendengaran (baik atau tidak), ada serumen
atau tidak, ada cairan atau tidak
g. Mulut
Bibir (warnanya pucat, cyanosis atau merah),kering atau tidak, pecah atau tidak,
gigi (bersih atau tidak), gusi (ada darah atau tidak), tonsil (radang atau tidak),
lidah (tremor atau tidak, kotor atau tidak). Fungsi pengecapan (baik atau tidak),
mukosa mulut (bagaimana warnanya), ada stomatitis atau tidak
h. Leher
Benjolan atau massa (ada atau tidak), ada kekauan atau tidak, ada nyeri tekan
atau tidak, pergerakan leher, (ROM) : bisa bergerak fleksi atau tidak, rotasi atau
tidak, lateral fleksi atau tidak, hiper ekstensi atau tidak, tenggorokan : ovula
(simetris atau tidak), kedudukan trakea (normal atau tidak), gangguan bicara (ada
atau tidak)
i. Dada dan pernafasan
Bentuk (simetris atau tidak), bentuk dan pergerakan dinding dada (simetris atau
tidak), ada bunyi atau Irma pernapasan seperti : teratur atau tidak, ada irama
kussmaul atau tidak, stridor atau tidak, wheezing ada atau tidak, ronchi atau
tidak, pleural friction-Rub atau tidak, ada nyeri tekan pada daerah dada atau
tidak, ada tau tidak bunyi jantung tambahan seperti : bunyi jantung I yaitu bunyi
menutupnya katup mitral dan trikuspidalis, BJ II yaitu bunyi menutupnya katup
aorta dan pulmonalis, bising jantung atau murmur
j. Abdomen
Bentuk (simetris atau tidak), datar atau tidak, ada nyeri tekan pada epigastrik atau
tidak, ada peningkatan peristaltic usus atau tidak, ada nyeri tekan pada daerah
suprapubik atau tidak, ada odem atau tidak
k. Sistem reproduksi
 Ada radang pada genitalia eksterna atau tidak, ada lesi atau tidak, siklus
menstruasi teratur atau tidak, ada pengeluaran cairan atau tidak
l. Ekstremitas bawah
Ada pembatasan gerak atau tidak, ada odem atau tidak, varises ada atau tidak,
tromboplebitis ada atau tidak, nyeri atau kemerahan (ada atau tidak),tanda-tanda
infeksi (ada atau tidak), ada kelemahan tungkai atau tidak

2. Diagnosa Keperawatan
a. Perfusi perifer tidak efektif
b. Ganggan menelan
c. Gangguan mobilits fisik
d. Gangguan komunikasi verbal

3. Intervensi

No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Keperawatan
1. Perfusi Perifer tidak Perfusi Perifer Perawatan Sirkulasi (1.02079)
efektif (D.0009) (L.02011) Observasi
Kategori: Fisiologis - Denyut Nadi perifer - periksa sirkulasi perifer
Subkategori: meningkat - identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
Sirkulasi - nyeri ekstermitas - monitor panas, kemerahan, nyeri atau
Definisi: menurun bengkak pada ekstermitas
Penurunan sirkulasi - kelemahan otot Terapeutik
darah pada level menurun - hindari pengukuran ttekanan darah pada
kapiler yang dapat - kram otot menurun ekstermitas dengan keterbatasan perfusi
mengganggu - tekanan darah sistolik - lakukan pencegahan infeksi
metabolisme tubuh membaik - Lakukan hidrasi
- tekanan darah Edukasi
diastolik membaik - anjurkan berhenti merokok
-tekanan arteri rata-rata - anjurkan berolahraga secara rutin
membaik - anjurkan mengecek air mandi untuk
 menghindari kulit terbakar
- anjurkan minum obat pengontrol tekanan
darah secara teratur
- anjurkan menggunakan obat penurun
tekanan darah, antikoagulin, dan penurun
kolestrol, jika perlu
2. Gangguan Menelan Status Menelan Dukungan Perawatan Diri (1.11351)
(D.0063) (L.06052) Observasi
Kategori: Fisiologis -Mempertahankan - identifikasi diet yang dianjurkan
Sub kategori: makanan dimulut - Monitor kemampuan menelan
Neurosensorik meningkat - Monitor status hidrasi pasien, jika perlu
Definisi - Reflek menelan Terapeutik
fungsi menelan meningkat - ciptakan lingkungan yang menyenangkan
abnormal akibat - Kemampuan selama makan
defisit struktur atau menguyah meningkat - atur posisi yang nyaman untuk
fungsi oral, faring atau -Usaha menelan makan/minum
esophagus meningkat - lakukan oral hygine sebelum makan
- Frekuensi tersedak - letakkan makanan disisi mata yang sehat
menurun - sediakan makanan dan minuman yang
-Batuk menurun disukai
-Muntah menurun - motivasi untuk makan di ruang makan, jika
-Gelisah menurun tersedia
Edukasi
-jelaskan posisi makanan pada pasien yang
mengalami gangguan penglihatan dengan
menggunakan arah jarum jam
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian obat (mis analgesik,
antiemetik), sesuai indikasi

3. Gangguan Mobilitas Mobilitas fisik Dukungan ambulasi (1.06171)

Fisik (D. 0054) (L.05042) Observasi
Definisi - Pergerakan - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
Keterbatasan dalam ektremitas fisik lainnya
gerakan fisik dari satu meningkat - Identifikasi toleransi fisik melakukan
atau lebih ekstremitas - Kekuatan otot ambulasi
secara mandiri. meningkat - Monitor frekuensi jantung dan tekanan
- Rentang gerak darah sebelum memulai ambulasi
(ROM) meningkat - Monitor kondisi umum selama
- Nyeri menurun melakukan ambulasi
- Kecemasan Terapeutik
menurun - Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
- Kaku sendi menurun bantu (mi. tongkat, kruk)

- Gerakan tidak - Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika

terkoordinasi perlu

menurun - Libatkan keluarga untuk membantu

- Gerakan terbatas pasien dalam meningkatkan ambulasi

menurun Edukasi

- Kelemahan fisik - Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

menurun - Anjurkan melakukan ambulasi dini

- Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (missal. Berjalan dan tempat
tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai
toleransi)

Dukungan mobilisasi (1.05173)

Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan
 pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu (mis. Pagar tempat tidur)
- Fasilitas melakukan pergerakan, jika
perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur,
duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)

4. Gangguan Komunikasi Verbal Promosi komunikasi: Defisit Bicara

Komunikasi Verbal (L.13118) (1.13492)
(D.0119) - Kemampuan Observasi
Kategori : Reasional berbicara, mendengar - monitor kecepatan, tekanan, kuantitas,
Subkategori: kesesuaian ekspresi volume, dan diksi bicara
Interaksi sosial wajah/tubuh meningkat - monitor proses kognitif, anatomis, dan
Definisi - kontak mata fisiologis yang berkaiatan dengan bicara
Penurunan, meningkat -monitor frustas, marah, depresi atau hal lain
pertambahan, atau - respon perilaku yang mengganggu bicara
ketiadaan kemampuan membaik -identifikasi perilaku emosional dan fisik
untuk menerima, - pemahaman sebagai bentuk komunikasi
memproses, komunikasi membaik Terapeutik
mengirim, dan/atau - gunakan metode komunikasi alternatif
menggunakan sistem - sesuaikan gaya komunikasi dengan
symbol kebutuhan
- modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bantuan
- ulangi apa yang disampaikan pasien
-berikan dukungan psikologis
-gunakan juru bicara
Edukasi
-anjurkan nerbicara perlahan
- ajarkan pasiean dan keluarga proses
kognitif, anatomis dan fisiologis
Kolaborasi
- rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis

4. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status
kesehatan yang lebih baik yang sesuai dengan intervensi atau perencanaan tindakan
yang telah dibuat sebelumnya (Potter & Perry, 2011)

5. Evaluasi
Evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan
klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan berkesinambungan dengan
melibatkan klien serta tenaga medis lainnya. Evaluasi dalam keperawatan merupakan
kegiatan untuk menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan, untuk memenuhi
kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan (Potter
& Perry, 2010).
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI, 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi 1. DPP PPNI:

Jakarta

PPNI, 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1. DPP PPNI:

Jakarta

PPNI, 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1. DPP PPNI:

Jakarta

Amin Huda Nurarif & Hardhi Kusuma, 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Edisi
Revisi 2. MediAction : Jogjakarta