ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN.

J DENGAN DIAGNOSA NON HEMORAGIK

STROKE (MANAJEMEN NYERI DAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK) DI
RUANGAN SERUNI RSUD HAJJAH ANDI DEPU

OLEH : SINTIA MISEL S.KEP

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT
2023
 LAPORAN PENDAHULUAN
NON HEMORAGIK STROKE
A. Defenisi
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit
neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak. Istilah
stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum (Nurarif &
Hardhi, 2015).
Stroke adalah sindrom yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak
(GDPO) dengan awitan akut, disertai manifestasi klinis berupa defisit neurologis dan
bukan sebagai akibat tumor, trauma, ataupun infeksi susunan saraf pusat (Dewanto,
2009). Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus di tangani
secara tepat dan cepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak
yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada
siapa saja dan kapan saja. Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia
akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru
bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif
Muttaqin,2008)
B. Etiologi
Menurut Muttaqin (2008), penyebab dari stroke iskemik ada lima, yaitu :
a. Thrombosis Cerebral. Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami
oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema
dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang
tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala
neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah thrombosis.
b. Emboli Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang
terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan
gejala timbul kurang dari 10-30 detik.
c. Hemoragik Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam
ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi
karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan
penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak
akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan
mungkin herniasi otak.
d. Hypoksia Umum
 Hipertensi yang parah.
  Cardiac Pulmonary Arrest
 Cardiac output turun akibat aritmia
e. Hipoksia setempat
 Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
 Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain
C. Manifestasi klinik
Manifestasi klinis Stroke Non Hemoragik menurut Misbach (2011) antara lain :
a. Hipertensi
b. Gangguan motorik (kelemahan otot, hemiparese)
c. Gangguan sensorik
d. Gangguan visual
e. Gangguan keseimbangan
f. Nyeri kepala (migran, vertigo)
g. Muntah
h. Disatria (kesulitan berbicara
i. Pemrubahan mendadak status mental (apatis, somnolen, delirium, suppor, koma)
D. Patofisiologi
Menurut (Muttaqin, 2008) Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area
tertentu di otak. Luasnya infark hergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh daralidan adekdatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh
pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau
cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau
karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan pant dan jantung). Aterosklerosis
sering sebagai faktor penyebab infark pada otak.
Trombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area
yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi Trombus
dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah.
Trombus mengakihatkan iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang
bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area. Area edema ini menyebabkan
disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam
beberapa 31 jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya
edema klien mulai menunjukkan perbaikan. Oleh karena trombosis biasanya tidak
fatal„ jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh
embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi septik infeksi
akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau
jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat . menyebabkan dilatasi
aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan serebral, jika
aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur
arteriosklerotik clan hipertensi pembuluh darah.
Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan kematian
di bandingkan keseluruhan penyakit serebro vaskulai; karena perdarahan yang luas terjadi
destruksi massa otak, peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat
menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum.
 Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hernisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan
darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus,
talamus, dan pons . Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral:
Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk waktu 4-6
menit. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat
terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
E. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan menurut (Nurarif & Hardhi, 2015) sebagai berikut : Stroke Non
Hemoragik Terapi umum : Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume
hematoma >30 mL, perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis
cenderung memburuk. Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah premorbid
atau 15-20% bila tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP >130
mmHg, dan volume hematoma bertambah. Bila terdapat gagal jantung, tekanan darah
harus segera diturunkan dengan labetalol IV 10 mg (pemberian dalam 2 menit) sampai 20
mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum 300 mg; enalapril IV 0,625-1.25 mg/6 jam;
kaptopril 3 x 6,25-25 mg per oral. Jika didapatkan tanda tekanan intrakranial meningkat,
posisi kepala dinaikkan 300 , posisi kepala dan dada di satu bidang, pemberian manitol
(lihat penanganan stroke iskemik), dan hiperventilasi (PCO2 20-35 mmHg).
Penatalaksanaan umum sama dengan pada stroke iskemik, tukak lambung diatasi dengan
antagonis H2 parenteral, sukralfat, atau inhibitor pompa proton; komplikasi 38 saluran
napas dicegah dengan fisioterapi dan diobati dengan antibiotik spektrum luas. Terapi
khusus : Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator. Tindakan
bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada pasien yang kondisinya
kian memburuk dengan perdarahan serebelum berdiameter >3 cm3 , hidrosefalus akut
akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, dilakukan VP-shunting, dan perdarahan
lobar >60 mL dengan tanda peningkatan tekanan intrakranial akut dan ancaman herniasi.
Pada perdarahan subaraknoid, dapat digunakan antagonis Kalsium (nimodipin) atau
tindakan bedah (ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun gamma knife) jika penyebabnya
adalah aneurisma atau malformasi arteri-vena (arteriovenous malformation, AVM).
F. Phatway

G. Komplikasi
Menurut Pudiastuti (2011) pada pasien stroke yang berbaring lama dapat terjadi masalah
fisik dan emosional diantaranya:
a. Bekuan darah (Trombosis) Mudah terbentuk pada kaki yang lumpuh menyebabkan
penimbunan cairan, pembengkakan (edema) selain itu juga dapat menyebabkan
embolisme paru yaitu sebuah bekuan yang terbentuk dalam satu arteri yang
mengalirkan darah ke paru.
b. Dekubitus Bagian tubuh yang sering mengalami memar adalah pinggul, pantat, sendi
kaki dan tumit. Bila memar ini tidak dirawat dengan baik maka akan terjadi ulkus
dekubitus dan infeksi.
 c. Pneumonia Pasien stroke tidak bisa batuk dan menelan dengan sempurna, hal ini
menyebabkan cairan terkumpul di paru-paru dan selanjutnya menimbulkan
pneumoni.
d. Atrofi dan kekakuan sendi (Kontraktur) Hal ini disebabkan karena kurang gerak dan
immobilisasi.
e. Depresi dan kecemasan Gangguan perasaan sering terjadi pada stroke dan
menyebabkan reaksi emosional dan fisik yang tidak diinginkan karena terjadi
perubahan dan kehilangan fungsi tubuh.
H. Konsep asuhan keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
register, dan diagnosis medis.
b. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah
kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi,
dan penurunan tingkat kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke non hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, 42 selain gejala kelumpuhan separuh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan
di dalam intrakranial. Keluhari perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai
perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan konia.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit
jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan
obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.
Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian
obat antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat
merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian
riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan
merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan
selanjutnya.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau
adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
f. Kebutuhan dasar
1. Rasa nyaman nyeri
2. Nutrisi
3. Kebersihan perorangan
 4. Cairan
5. Aktivitas & latihan
6. Eliminasi
7. Oksigen
8. Tidur dan istirahat
9. Pencegahan terhadap bahaya
10. Keamanan
11. Keseimbangan & peningkatan hubungan resiko serta interaksi sosial
Lampiran 1: Format Asuhan Keperawatan Dasar

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS
Nama : Nn. J Ruang Rawat : Seruni
Umur : 44 tahun No. Rekam Medik : 004537
Pendidikan : SMp Tgl/Jama Masuk : 29 januari 2024 , 16,10 wita
Pekerjaan : IRT Tgl/Jam Pengambilan Data : 30 januari 2024, 18.40 wita
Suku : Mandar Diagnosa Masuk : Non Hemoragik Stroke
Agama : Islam Cara masuk : ()Berjalan () Kursi Roda ( ) Brankar
Status perkawinan : Belum Kawin Pindahan Dari : IGD
Alamat : Pambusuang Kec. Balanipa
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Merasa pusing berputar sejak 4 hari yang lalu.
Keluhan saat ini : Pasien mengatakan merasa nyeri seperti air mendidih pada bagian ektremitas bawah kanan, pasien
mengatakan di bantu ke kamar mandi

() Tidak pernah opname () Pernah opname dengan sakit : Di RS :

Pernah mendapat pengobatan : () Tidak () Ya
BB Sebelum Sakit : 50 Kg Pernah Operasi : () Tidak () Pasca Operasi Hari Ke :
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : () CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak () Ya
D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : 36 0C ( ) Gelisah () Nyeri ( ) Skala Nyeri : 5 (0-10)
- Gambaran nyeri : Nyeri seperti air mendidih
-

- Lokasi Nyeri : Perut sebelah kanan Frekuensi : kadang-kadang Durasi : 5 menit

- Respon Emosional : Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
( ) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 160 Cm BB : 50 kg - Kebiasaan mandi : - x/hari
- Kebiasaan makan : - x/hari Teratur ( ) Tidak teratur ( ) - Cuci rambut : - x/hari
- Keluhan saat ini : mual - Kebiasaan gosok gigi :- x/hari
() TAK ( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan : ( ) Bersih () Kotor
 ( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut : ( ) Bersih () Kotor
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan - Keadaan kulit kepala : () Bersih () Kotor
pasien telat makan
- Keadaan kuku : () Pendek ( ) panjang () Bersih () Kotor
- Di sembuhkan dengan : -
- Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor : -
- Pembesaran tiroid : -
- Keluhan saat ini : () TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal ( ) luka
- Penampilan lidah : Bunyi Usus : x/menit
- Integritas kulit : () TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan
() terpasang Infus
(dimulai tgl : 29 januari 2024 Jenis cairan: RL tpm ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
Dipasang di : tangan kiri - Luka bakar : -
- Porsi makan yang di habiskan : - (Derajat/Persen)
- Makanan yang di sukai : - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
belakang tubuh
- Diet : -
- Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain :
- Lain-lain
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada
() Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan ( ) Penurunan Rawat diri
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum :1100 cc/hari - Aktivitas waktu luang : main handphone
Jenis : air mineral Aktivitas/Hoby : Tidur
- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastic () Baik - Kesulitan bergerak : () Tidak () Ya
- Punggung kuku : baik Warna : pink - Kekuatan otot : 5 5
Pengisian kapiler : 1 detik 4 4
- Mata cekung : () Tidak ( ) Ya : Ka/Ki - Tonus otot : -
- Konjungtiva : pink Sklera : putih - Keluhan saat ini : : () Tidak ( )Ya
- Edema : () Tidak ( ) Ya : Ka/Ki ( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
- Terpasang infuse : ( ) Tidak () Ya: 28 tts/menit di ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
Kelainan bentuk ekstremitas : -
: tangan kiri cairan : RL
- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri () Parsial ( ) Total
- Lain-lain : -
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : Bantu ke kamar mandi
- Lain-lain :

Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan

( ) Penurunan volume cairan () Hambatan mobilitas fisik
( ) Kelebihan volume cairan

ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB :1 x/hari BAK : 3 x/hari - Nadi : 66 x/menit Pernafasan : 20 x/menit

- Menggunakan laxsan : ( ) tidak ( ) ya. - TD : 110/76 mmHg Bunyi Nafas :-
Jenis : - Sirkulasi oksigenasi : ()TAK ( )Pusing ( ) Sianosis
- Menggunakan diuretik : () tidak ( ) ya. ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
Jenis : - Dada : (  ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
- Keluhan BAK Saai ini : - ( ) berdebar-debar ( ) Deviasi trackhea
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria Bunyi jantung Normal (frekwensi : x/m
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia ( )Mur-mur ( ) gallop
- Peristaltik usus :- - Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma
( ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik ( ) Tuberkulosis ( ) Empisema ( ) hipertensi ( ) demam rematik
- Keluhan BAB saat ini : ( ) flebitis ( ) kesemutan
(  ) Belum pernah BAB selama di RS - Lain-lain :
- Abdomen :
Lunak/keras : lunak
 Massa : ( ) ada () tidak ada
Ukuran/lingkar Abdomen : cm
- Terpasang kateter urine : () Tidak () ya
(dimulai tgl : di :
- Pengguna alkohol : - Jumlah/frekwensi : -
- Lain-lain :

Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin ( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung
( ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : () Malam () Siang - Refleksi : () TAK ( ) kelumpuhan
Lama Tidur : Malam : 6 Jam Siang : 2 jam - Penglihatan : () TAK () masalah : rabun
- Kebiasaan tidur : () tidak ( ) Ya, - Pendengaran: () TAK ( ) masalah :
- dipengaruhi oleh faktor : Obat - Penciuman : () TAK ( ) masalah :
- Lain-lain : - Perabaan : () TAK ( ) masalah :
- Lain-lain : -
Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan
( ) gangguan pola tidur ( ) Resiko Injury ( ) Resiko trauma
( ) Gangguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN
Status Mental : Baik Alergi / sensitivitas : -
Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya : -
( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Penyebab : -
( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : -
- Memori : saat ini : baik ( ) yang lalu : baik Perilaku resiko tinggi : - periksa : -
- Kaca mata: Iya Transfuse darah/jumlah : - Kapan : -
Gambaran reaksi : -
- kontak lensa :
Riwayat cedera kecelakaan : -
- Alat bantu dengar : () tidak ( ) ya di : Masalah punggung : -
- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor Pembesaran nodus : -
- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Kekuatan umum : -
Cara berjalan : -
- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur :
- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki :
- Refleks tendom dalam bisep/trisep :
- Kernig sign : ( ) tidak ( ) ya
- Babinsky : ( ) tidak ( ) ya
- Chaddock : ( ) tidak ( ) ya
- Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :
( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK
( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik
baru).
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : ( ) tidak () ya Pria
- Penggunaan kondom : - Gangguan Prostat :
- Masalah-masalah/kesulitan seksual : - Sirkumsisi : () tidak () ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya
- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Payudara/testis : -
Wanita Tanda ( Obyektif)
- Usia menarke : Pemeriksaan : -
- Thn, lamanya siklus : payudara/Penis/Testis : -
Kulit genetalia/Lest : -
- Durasi :
- Periode menstruasi terakhir :
- Perdarahan antar periode
Masala Keperawatan : ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas
( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan : 13 , hidup dengan: suami - Sosiologis : () TAK ( ) menarik diri
- Masalah-masalah kesahatan/stress : (  ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar
- Cara mengatasi stress : ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Perubahan bicara : -
- Orang Pendukung Lain : anak dan keluarga
- Adanya laringektomi : -
- Peran Dalam Struktur Keluarga : ibu
- Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan
lain : baik
Penyakit/Kondisi :
- Spiritual : () TAK
- Psikologis : ( )Tak ()gelisah ( )Takut
( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak acuh - Kegiatan keagamaan : Berdoa
( )Marah ( )Mudah Tersinggung - Lain-lain :
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar
- Lain-lain :

Masalah keperawatan : ( ) kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) : Bahasa Indonesia
( ) Buta huruf : - Ô Ketidakmampuan belajar khusus : -
( ) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
( ) pengaturan jam besuk ( ) hak dan kewajiban klien ( ) tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :
Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan
Fenitoin 100 gram 6 jam Yah Mengatasi kejang
Clobuzam 10 gram 6 jam Yah Untuk terapi jangka panjang (peradangan
kulit)
Pregaboline 2 vial 6 jam Yah Untuk mengatasi keguguran atau untuk
mencegah kelarihan prematur
Fluoksetin 10 gram 8 jam yah Untuk mengatasi depresi, bulimia nervosa,
gangguan obsesif komplusif, gangguan
pola makan dan serangan kepanikan
Betahistine 6 gram 6 jam yah Untuk mengatasi vertigo
Corume 6 jam Yah Untuk emgatasi kecenderungan perdarahan
karena meningkatnya resistensi
permeabilitas kapiler seperi perdarahan
kulit, mukosa dan selaput internal
KSR 1 tablet 8 jam yah Untuk mengobati dan mencegah
kekurangan kalsium
Flunarizin 1 tablet 8 jam Yah Untuk mencegah serangan migrain
 Melokikam 5 gram 6 jam yah Untuk mengatasi nyeri dan peradangan
pada penyakit rematik dan osteoratis
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :
Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

F. GENOGRAM

2 Keterangan:
: Perempuan :Garis
Gar
:Laki-laki meninggal :Garis
: perempuan meninggal :Garis
:Laki-laki

:Pasien
G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)
Laboratorium : Hematologi Lengkap Jam : 08.35
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Nn. J Dx. Medik : Non Hemarogik Stroke

Umur : 44 tahun Ruangan : Seruni
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 29 Januari 2024

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

 Pasien mengatakan nyeri seperti air mendidih  Tampak meringis

pada bagian ektremitas bawah P : Nyeri bertambah saat bergerak
 Pasien mengatakan belum pernah mandi Q: Nyeri seperti air mendidih
selama di rawat R : ektremitas bawah
 Pasien mengatakan semua aktivitasnya dibantu S : Skala 5 (1-10)
oleh keluarganya T : hilang timbul ( 5 menit)
 Terpasang infus pada tangan kiri dengan
cairan RL 28 tts/menit
 TTV
TD : 120/76 mmHg
N : 62 x/ menit
S : 36,4 ⁰C
RR : 23 x/menit

 Terpasang infus pada tangan kiri dengan

cairan RL 28 tpm
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Nn. J Dx. Medik : Non Hemarogik Stroke

Umur : 44 Tahun Ruangan : Seruni
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 29 Januari 2024

MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 DS: Nyeri akut b.d agen
 Pasien mengeluh nyeri pada pencedera fisiologis
ekstremitas bawah (iskemia) d.d pasien
 Pasien mengatakan nyeri seperti air pasien mengeluh
mendidh nyeri, tampak
DO: meringis
 Pasien tampak gelisah
P : Nyeri bertambah saat bergerak
Agen pencedera fisiologis
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
(iskemia)
R : Pada bagian ekstremitas bawah
S : 5 (sedang)
T : hilang timbul (5 menit)
 TTV
TD : 120/76 mmHg
N : 68 x/i
P : 23 x/i
S : 36, 4 ⁰C

DS Gangguan mobilitas
 Pasien mengatakan aktivitasnya fisik b.d penurunan
di bantu oleh keluarga kekuatan otot, nyeri
DO : d.d mengeluh sulit
2.  Pasien tampak gelisah Penurunan kekuatan otot menggerakkan
P : Nyeri bertambah saat bergerak ekstremitas
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Pada bagian perut kanan yang di
operasi
S : 5 (sedang)
T : hilang timbul (5 menit)
 TTV
TD : 120/76 mmHg
N : 68 x/i
P : 23 x/i
S : 36, 4 ⁰C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn. J Dx. Medik : Non Hemoragik Stroke

Umur : 44 tahun Ruangan : Seruni
Jenis Kelamin : perempuan Tanggal : 30 Januari 2024

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

1 Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis 30 Januari 2024 03 Februari 2024
(iskemia) d.d mengeluh nyeri, tampak
meringis
2 Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan 30 Januari 2024 03 Februari 2024
kekuatan otot, nyeri d.d mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn. J Dx. Medik : Non Hemoragik

Stroke
Umur : 44 tahun Ruangan : Seruni
Jenis Kelamin : perempuan Tanggal : 30 Janurai 2024

PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN &
KEPERAWATAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri
Agen pencedera intervensi selama 1x12 Observasi :
fisiologis (iskemia) jam maka tingkat nyeri  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
d.d mengeluh nyeri, menurun dengan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
tampak meringis kriteria hasil:  Identifikasi skala nyeri
 Keluhan nyeri  Identifikasi respon nyeri non verbal
menurun  Identifikasi faktor yang memperberat dan
 Meringis menurun memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik:
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback¸terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi:
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmaologis untuk
 mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Ambulasi
mobilitas fisik b.d intervensi selama 1x12 Oservasi :
penurunan jam, mobilitas fisik  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
kekuatan otot, nyeri meningkat dengan lainnya
d.d mengeluh sulit kriteria hasil :  Identifikasi toleransi fisik melakukan
menggerakkan  Pergerakan ambulasi
ekstremitas ekstremitas  Monitor frekuensi jantung dan tekanan
meningkat darah sebelum memulai ambulasi
 Kekuatan otot  Monitor kondisi umum sebelum memulai
meningkat ambulasi
 Nyeri menurun  Monitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi
Terapeutik :
 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
bantu (mis. Tongkat, kruk)
 Fasilitasi melakukan mobilitas fisik, jika
perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang perlu
dilakukan (mis. Berjalan dari tempat tidur
ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan sesuai toleransi).
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :Nn. J Dx. Medik : Non Hemoragik Stroke

Umur : 44 tahun Ruangan : Seruni

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 30 Januari 2024

No. Jam
Implementasi Evaluasi
Diagnosa
1. 16.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Tanggal 02 Januari 2024
kualitas, intensitas nyeri Jam : 16.00
Hasil: Pasien mengatakan merasa nyeri pada perut S : Pasien mengatakan nyeri pada
sebelah kanan ektermitas bawah berkurang
2. Mengidentifikasi skala nyeri O: pasien sudah tidak gelisah
A: masalah sedikit teratasi
Hasil: skala nyeri 5
P: lanjut intervensi
3. Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri
Hasil : melakukan ROM
4. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Hasil : pemberian obat santagesik
2. 16.20 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya Tanggal 02 Januari 2024
Hasil : Nyeri pada bagian ekstremitas bawah Jam : 16.20
2. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum S: Pasien mengatakan sudah bisa
memulai ambulasi berjalan ke kamar mandi
O: pergerakan ektremitas pasien
Hasil : frekuensi jantung 62x/menit, TD : 120/76
mulai meningkat
5. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
A: masalah sedikit teratasi
meningkatkan ambulasi P: lanjutkan intervensi
6. Anjurkan melakukan ambulasi dini
7. Ajarkan ambulasi sederhana yang perlu dilakukan (mis.
Berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi).