LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

Kelompok 4

S1 Keperawatan

1. Arfani Nurpratiwi (200114006)

2. Ladina Safitri (200114022)
3. Nilam Dwi Saraswati (200114036)
4. Nurfadillah (200114038)
5. Mega Silvia (200114029)
6. Resti Miftah Nurjannah (200114042)
7. Siti Adawiyah (200114048)
8. Tiara Puspita Putri (200114050)
9. Ulfa Avita (200114055)
10. Wulan Sugeng Saputri (200114052)

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

PRODI SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN 2022/2023
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LatarBelakang
Stroke merupakan masalah yang universal sebagai salah satu pembunuh di
dunia, sedangkan di negara maju maupun berkembang seperti di Indonesia, stroke
memiliki angka kecacatan dan kematian yang cukup tinggi. Angka kejadian stroke
di dunia di perkirakan 200 per100.000 penduduk, dalam Stroke dapat menyerang
otak secara mendadak dan berkembang cepat yang berlangsung lebih dari 24 jam ini
disebabkan oleh iskemik maupun hemoragik di otak sehingga pada keadaan tersebut
suplai oksigen keotak terganggu dan dapat mempengaruhi kinerja saraf di otak, yang
dapat menyebabkan penurunan kesadaran. Penyakit stroke biasanya disertai dengan
adanya peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) yang ditandai dengan nyeri kepala
dan mengalami penurunan kesadaran. Secara global, 20% aliran darah dari curah
jantung akan masuk ke serebral per menit per 100 gram jaringan otak, apabila otak
mengalami penurunan kesadaran, penderita stroke non hemoragik dapat
menyebabkan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, yang apabila tidak
ditangani maka, akan meningkatkan tekanan intrakranial, dan menyebabkan
kematian.
World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa, sebanyak 20,5 juta jiwa
di dunia 85% mengalami stroke iskemik dari jumlah stroke yang ada. Penyakit
hipertensi menyumbangkan 17,5 juta kasus stroke di dunia. Berdasarkan prevalensi
stroke Indonesia 10,9 permil setiap tahunnya terjadi 567.000 penduduk yang terkena
stroke, dan sekitar 25% atau 320.000 orang 20 meninggal dan sisanya mengalami
kecacatan (RISKESDAS, 2018). Data Kementerian Kesehatan RI, di Jawa Timur
kasusnya stroke mencapai 44,74 % dari total keluhan gangguan kesehatan, melonjak
menjadi 75,1 %, pada tahun 2017 (KEMENKES, 2018). Data studi pada bulan
Januari di RSUD Bangil Pasuruan pada tahun 2019 terdapat 635 penderita stroke
non hemoragik, dari data tersebut yang mengalami masalah perfusi jaringan serebral
sebanyak 258 penderita. (Indahningrum et al. 2020)
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
1. Mampu mengetahui dan memehami tentang penyakit Stroke
2. Mampu mengetahui dan memahami tentang Asuhan Keperawatan pada
penyakit Stroke

1.2.2 Tujuan Khusus

1. Mahasiswa mampu berkomunikasi secara efektif denga klien serta

bekerja sama dengan petugas maupun pasien
2. Mahasiswa mampu mencatat dan mengumpulkan data dengan akurat
dan tepat
3. Mahasiswa mampu memberikan Asuhan Keperawatan pada penyakit
Stroke
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Stroke

Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan
terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan
kapan saja. Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan cacat
berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berfikir, daya ingat dan
bentuk-bentuk kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak.
Stroke adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran
darah dalam otak yang timbul secara mendadak dan akut dalam beberapa detik atau
secara tepat dalam beberapa jam yang berlangsung lebih dari 24 jam dengan gejala
atau tanda tanda sesuai daerah yang terganggu.
Stroke adalah penyakit serebrovaskular (pembuluh darah otak) yang ditandai
dengan gangguan fungsi otak karena adanya kerusakan atau kematian jaringan otak
akibat berkurang atau tersumbatnya aliran darah dan oksigen ke otak. Aliran darah
ke otak dapat berkurang karena pembuluh darah otak mengalami penyempitan,
penyumbatan, atau perdarahan karena pecahnya pembuluh darah tersebut.
Stroke atau serangan otak adalah suatu bentuk kerusakan neurologis yang
disebabkan oleh sumbatan atau interupsi sirkulasi darah normal ke otak.Dua tipe
stroke yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik. Stroke hemoragik lebih jauh
dibagi menjadi hemoragik intrasrebral dan hemoragik subaraknoid. (Ummaroh
2019)
2.2 Klarifikasi Stroke
a. Berdasarkan penyebabnya, stroke dapat dibagi menjadi dua jenis
yaitu :
1. Stroke Iskemik
Hampir 85% stroke di sebabkan oleh, sumbatan bekuan darah,
penyempitan sebuah arteri atau beberapa arteri yang mengarah ke otak,
atau embolus (kotoran) yang terlepas dari jantung atau arteri
ekstrakranial (arteri yang berada di luar tengkorak). Ini di sebut sebagai
 infark otak atau stroke iskemik.Pada orang berusia lanjut lebih dari 65
tahun, 4 penyumbatan atau penyempitan dapat disebabkan oleh
aterosklerosis (mengerasnya arteri).
Hal inilah yang terjadi pada hampir dua pertiga insan stroke
iskemik. Emboli cenderung terjadi pada orang yang mengidap penyakit
jantung (misalnya denyut jantung yang cepat tidak teratur, penyakit
katub jantung dan sebagainya) secara rata-rata seperempat dari stroke
iskemik di sebabkan oleh emboli, biasanya dari jantung (stroke
kardioembolik) bekuan darah dari jantung umumnya terbentuk akibat
denyut jantung yang tidak teratur (misalnya fibrilasi atrium), kelainan
katup jantung (termasuk katub buatan dan kerusakan katub akibat
penyakit rematik jantung), infeksi di dalam jantung (di kenal sebagai
endocarditis) dan pembedahan jantung.
Penyebab lain seperti gangguan darah, peradangan dan infeksi
merupakan penyebab sekitar 5-10% kasus stroke iskemik, dan menjadi
penyebab tersering pada orang berusia muda.namun, penyebab pasti dari
sebagian stroke iskemik tetap tidak di ketahui meskipun telah dilakukan
pemeriksaan yang mendalam. Sebagian stroke iskemik terjadi di
hemisfer otak, meskipun sebagian terjadi di serebelum (otak kecil) atau
batang otak. Beberapa stroke iskemik di hemisfer tampaknya bersifat
ringan (Sekitar 20% dari semua stroke iskemik) stroke ini asimptomatik
(tidak bergejala, hal ini terjadi ada sekitar 5 sepertiga pasien usia lanjut)
atau hanya menimbulkan kecanggungan, kelemahan ringan atau masalah
daya ingat. Namun stroke ringan ganda dan berulang dapat menimbulkan
cacat berat, penurunan kognitif dan dimensia(Irfan, 2012). Biasanya
terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau dipagi hari.
(Ummaroh 2019)
2. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik di sebabkan oleh perdarahan ke dalam jaringan
otak (disebut hemoragia intraserebrum atau hematom intraserebrum) atau
ke dalam ruang subaraknoid yaitu ruang sempit antara permukaan otak
 dan lapisan jaringan yang menutupi otak (disebut hemoragia
subaraknoid). Ini adalah jenis stroke yang paling mematikan, tetapi
relative hanya menyusun sebgian kecil dari stroke total, 10-15% untuk
perdarahan intraserebrum dan 5% untuk perdarahan subaraknoid(Irfan,
2012). Biasanya kejadianya saat melakukan aktivitas atau saat aktif,
namun bisa juga terjadi saat istirahat. (Ummaroh 2019)
b. Bedasarkan defisit neurologis dibagi menjadi empat jenis yaitu
(Ummaroh 2019) :
1. Transient Ischemic Attack (TIA)
Merupakan gangguan pembuluh darah otak yang menyebabkan
timbulnya defisit neurologis akut yang berlangsung kurang kurang dari
24 jam. Stroke ini tidak akan meninggalkan gejala sisa sehingga pasien
tidak terlihat pernah mengalami serangan stroke. Akan tetapi adanya TIA
merupakan suatu peringatan akan serangan stroke selanjutnya sehingga
tidak boleh di abaikan begitu saja.
2. Reversible Ischemic Neurological Deficid (RIND)
9 Kondisi RIND hampir sama dengan TIA, hanya saja
berlangsung lebih lama, maksimal 1 minggu (7 hari). RIND juga tidak
meninggalkan gejala sisa.
3. Complete Stroke
Merupakan gangguan pembuluh darah otak yang menyebabkan
deficit neurologis akut yang berlangsung lebih dari 24 jam. Stroke ini
akan meninggalkan gejala sisa.
4. Stroke in Evolution (Progressive Stroke)
Stroke ini merupakan jenis yang terberat dan sulit di tentukan
prognosanya.Hal ini disebabkan kondisi pasien yang cenderung labil,
berubah-ubah, dan dapat mengarah ke kondisi yang lebih buruk.
2.3 Etiologi Stroke
Stroke iskemik biasanya disebabkan adanya gumpalan yangmenyumbat
pembuluh darah dan menimbulkan hilangnya suplai darah keotak.Gumpalan dapat
berkembang dari akumulasi lemak atau plak aterosklerotik di dalam pembuluh
 darah. Faktor resikonya antara lain hipertensi, obesitas, merokok, peningkatan
kadar lipid darah,diabetes dan riwayat penyakit jantung dan vaskular dalam
keluarga.
Stroke hemoragik enam hingga tujuh persen terjadi akibat adanya perdarahan
subaraknoid (subarachnoid hemorrhage), yang mana perdarahan masuk ke ruang
subaraknoid yang biasanya berasal dari pecarnya aneurisma otak atau AVM
(malformasi arteriovenosa). Hipertensi, merokok, alkohol, dan stimulan adalah
faktor resiko dari penyakit ini.Perdarahan subaraknoid bisa berakibat pada koma
atau kematian.Pada aneurisma otak, dinding pembuluh darah melemah yang bisa
terjadi kongenital atau akibat cedera otak yang meregangkan dan merobek lapisan
tengah dinding arteri(Ummaroh 2019)
2.4 FaktorResiko
Terdapat sejumlah faktor yang menyebabkan seseorang beresiko terhadap
stroke.Faktor risiko ini dibagi menjadi dua kelompok, yaitu yang tidak dapat
dikendalikan dan yang dapat dikendalikan.Faktor yang dapat dikendalikan yaitu
faktor yang tidak 12 dimodifikasi.Sedangkan, faktor yang dapat diubah sesuai
dengan perilaku masing-masing individu.(Ummaroh 2019)
a. Faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan
1. Usia
Usia Lebih tua umur lebih mungkin terjadinya stroke (Irfan,
2012). Resiko semakin meningkat setelah usia 55 tahun. Usia terbanyak
terkena serangan stroke adalah usia 65 tahun ke atas (Indrawati, Sari, &
Dewi, 2008). Namun stroke tidak hanya diderita oleh orang lanjut usia
saja, melainkan golongan remaja akhir dan dewasa juga beresiko terkena
stroke. Stroke juga dapat terjadi pada usia muda, bahkan anak anak.
Anak-anak biasanya sangat senang bermain dan dapat beresiko jatuh
serta mengalami benturan dikepala.Apabila terjadi benturan di kepala,
maka ini dapat mengakibatkan stroke.Hal ini dapat mengakibatkan
terjadinya stroke hemoragik yaitu stroke yang diakibatkan oleh pecahnya
pembuluh darah otak
2. Jenis kelamin
 Stroke menyerang laki-laki 19% lebih banyak dibandingkan
perempuan (Indarwati , Sari, & Dewi, 2008). Hal ini dikarenakan
perempuan memiliki hormon esterogen yang berperan dalam
mempertahankan kekebalan tubuh sampai menopause dan sebagai
proteksi atau pelindung pada proses ateroskerosis. Namunsetelah
perempuan tersebut mengalami 13 menopouse , besar risiko terkena
stroke antara laki-laki dan perempuan menjadi sama.
3. Ras dan Etnis Stroke
lebih banyak menyerang dan menyebabkan kematian pada ras
kulit hitam, Asia dan Kepulauan Pasifik, serta Hispanik dibandingkan
kulit putih (Indarwati , Sari, & Dewi, 2008).Menurut Price dan Wilson
(2006) bahwa orang Amerika keturunan Afrika memiliki angka resiko
yang lebih tinggi daripada orang Kaukasia. Dengan kata lain, orang
berkulit hitam lebih beresiko terkena stroke. Orang kulit hitam lebih
banyak terkena hipertensi daripada orang berkulit putih karena berkaitan
dengan konsumsi garam.
4. Riwayat Stroke dalam Keluarga
Dari sekian banyak kasus stroke yang terjadi, sebagian besar
penderita stroke memiliki faktor riwayat stroke dalam keluarganya.
Keturunan dari penderita stroke diketahui menyebabkan perubahan
penanda aterosklerosis awal, yaitu proses terjadinya timbunan zat lemak
dibawah lapisan dinding pembuluh darah yang dapat memicu terjadinya
stroke. Beberapa penelitian lain yang telah dilakukan mengesankan
bahwa riwayat stroke dalam keluarga mencerminkan suatu hubungan
antara faktor genetis dengan 14 tidak berfungsinya lapisan dinding
pembuluh darah dalam arteri koronaria.
b. Faktor Risiko yang dapat dikendalikan
1. Tekanan Darah Tinggi
Hipertensi merupakan faktor risiko baik untuk orangtua maupun
dewasa muda. Hipertensi mempercepat terjadinya aterosklerosis, yaitu
dengan cara menyebabkan perlukaan secara mekanis pada sel endotel
 (dinding pembuluh darah) di tempat yang mengalami tekanan tinggi Jika
proses tekanan berlangsung lama, dapat menyebabkan kelemahan pada
dinding pembuluh darah sehingga menjadi rapuh dan mudah pecah.
(Ummaroh 2019)
2. Kadar Kolestrol
Hiperkolestrolemia dapat menyebabkan aterosklerosis.
Aterosklerosis berperan dalam menyebabkan penyakit jantung koroner
dan stroke itu sendiri. Karena kolestrol tidak dapat langsung larut dalam
darah dan cenderung menempel di pembuluh darah, akibatnya kolestrol
membentuk bekuan dan plak yang menyumbat arteri dan akhirnya
memutuskan aliran darah ke jantung (menyebabkan serangan jantung)
dan ke otak (menyebabkan stroke)
3. Obesitas
Makan berlebihan dapat menyebabkan kegemukan
(obesitas).Obesitas lebih cepat terjadi dengan pola hidup pasif (kurang
gerak dan olahraga).Jika makanan yang dimakan banyak mengandung
lemak jahat (seperti kolestrol), maka ini dapat menyebabkan penimbunan
lemak disepanjang pembuluh darah.Penyempitan pembuluh darah ini
menyebabkan aliran darah kurang lancar dan memicu terjadinya
aterosklerosis atau penyumbatan dalam pembuluh darah yang pada
akhirnya beresiko terserang stroke. Penyumbatan tersebut biasanya
diakibatkan oleh plak-plak yang menempel pada dinding pembuluh
darah
4. Life style
Life style atau gaya hidup seringkali dikaitkan sebagai pemicu
berbagai penyakit yang menyerang, baik pada usia produktif maupun
usia lanjut. Salah satu contoh life style yaitu berkaitan dengan pola
makan.Generasi muda biasanya sering menerapkan pola makan yang
tidak sehat dengan seringnya mengkonsumsi makanan siap saji yang
serat lemak dan kolesterol namun rendah sehat. Kemudian, seringnya
mengonsumsi makanan yang digoreng atau makanan dengan kadar gula
 tinggi dan berbagai jenis makanan yang ditambah zat
pewarna/penyedap/pemanis dan lain-lain. Faktor gaya 16 hidup lain yang
dapat beresiko terkena stroke yaitu sedentary life style atau kebiasaan
hidup santai dan malas berolah raga. Hal ini dapat mengakibatkan
kurangnya kemampuan metabolisme tubuh dalam pembakaran zat-zat
makanan yang dikonsumsi. Sehingga, beresiko membentuk terjadinya
tumpukan kadar lemak dan kolestrol dalam darah yang beresiko
membentuk ateroskelorosis (plak) yang dapat menyumbat pembuluh
darah yang dapat berakibat pada munculnya serangan jantung dan stroke
5. Stres
Pada umumnya, stroke diawali oleh stres. Karena, orang yang
stres umumnya mudah marah,mudah tersinggung, susah tidur dan
tekanan darahnya tidak stabil. Marah menyebabkan pencarian listrik
yang sangat tinggi dalam urat syaraf. Marah yang berlebihan akan
melemahkan bahkan mematikan fungsi sensoris dan motorik serta dapat
mematikan sel otak. Stres juga dapat meningkatkan kekentalan darah
yang akan berakibatkan pada tidak stabilnya tekanan darah. Jika darah
tersebut menuju pembuluh darah halus diotak untuk memasok oksigen ke
otak , dan pembuluh darah tidak lentur dan tersumbat, maka hal ini dapat
mengakibatkan resiko terkena serangan stroke.
6. Penyakit Kardiovaskuler
Beberapa penyakit jantung, antara lain fibrilasi atrial (salah satu
jenis gangguan irama jantung), penyakit jantung koroner, penyakit
jantung rematik, dan orang yang melakukan pemasangan katub jantung
buatan akan meningkatkan risiko strok. Pada fibrilasi atrium
menyebabkan penurunan CO², sehingga perfusi darah keotakmenurun,
maka otak akan kekurangan oksigen yang akhirnya dapat terjadi stroke
7. Diabetes mellitus
Seseorang yang mengidap diabetes mempunyai risiko serangan
stroke iskemik 2 kali lipat dibandingkan mereka yang tidak diabetes.
Pada penyakit DM akan mengalami vaskuler, sehingga terjadi
 mikrovaskularisasi dan terjadi aterosklerosis, terjadinya aterosklerosis
dapat menyebabkan emboli yang kemudian menyumbat dan terjadi
iskemia, iskemia menyababkan perfusi otak menurun dan pada akhirnya
terjadi stroke.
8. Merokok
Perokok lebih rentan mengalami stroke dibandingkan bukan
perokok. Nikotin dalam rokok membuat jantung bekerja keras karena
frekuensi denyut jantung dan tekanan darah meningkat. Pada perokok
akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin 18 sehingga
memungkinkan penumpukan arterosklerosis dan kemudian berakibat
pada stroke.
9. Alkoholik
Pada alkoholik dapat menyebabkan hipertensi, penurunan aliran
darah ke otak dan kardiak aritmia serta kelainan motilitas pembuluh
darah sehingga terjadi emboli serebral.
2.5 ManifestasiKlinis
Manifestasi Klinis Manifestasi klinis stroke bergantung pada arteri serebral yang
terkena, fungsi otak dikendalikan atau diperantarai oleh bagian otak yang terkena,
keparahan kerusakan serta ukuran daerah otak yang terkena selain bergantung pula
pada derajat sirkulasi kolateral(Ummaroh 2019)
Menurut Oktavianus (2014) manifestasi klinis stroke sebagai berikut :
a. Stroke iskemik Tanda dan gejala yang sering muncul yaitu:
1. Transient ischemic attack (TIA) Timbul hanya sebentar selama beberapa
menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa
pengobatan. Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat
atau malah menetap.
2. Reversible Ischemic Neurogic Difisit (RIND) Gejala timbul lebih dari 24
jam.
3. Progressing stroke atau stroke inevolution Gejala makin lama makin
berat (progresif) disebabkan gangguan aliran darah makin lama makin
berat
 4. Sudah menetap atau permanen
b. Stroke hemoragik Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan
daerah otak yang terkena.
1. Lobus parietal, fungsinya yaitu untuk sensasi somatik, kesadaran
menempatkan posisi.
2. Lobus temporal, fungsinya yaitu untuk mempengaruhi indra dan memori
3. Lobus oksipital, fungsinya yaitu untuk penglihatan
4. Lobus frontal, fungsinya untuk mempengaruhi mental, emosi, fungsi
fisik, intelektual.

Stroke dapat mempengaruhi fungsi tubuh. Adapun beberapa gangguanyang

dialami pasien yaitu :

1. Pengaruh teradap status mental: tidak sadar, confuse

2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguansentuhan dan sensasi,
gangguan penglihatan, hemiplegi (lumpuh tubuh sebelah).
3. Pengaruh terhadap komunikasi: afasia (kehilangan bahasa), disartria
(bicara tidak jelas).

Pasien stroke hemoragik dapat mengalami trias TIK yang mengindikasikan

adanya peningkatan volume di dalam kepala.Trias TIK yaitu muntah
proyektil, pusing dan pupil edem.

2.6 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk memastikan jenis
serangan stroke, letak sumbatan atau penyempitan pembuluh darah, letak
perdarahan, serta luas jaringan otak yang mengalami kerusakan.(Ummaroh 2019)
1. CT-Scan Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark
2. Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) Pemeriksaan MRI
menunjukkan daerah yang mengalami infark atau hemoragik. MRI mempunyai
banyak keunggulan dibanding CT dalam mengevaluasi stroke, MRI lebih
sensitif dalam mendeteksi infark, terutama yang berlokasi dibatang otak dan
serebelum
3. Pemeriksaan magnetic resonance angiography (MRA) Merupakan metode non-
infasif yang memperlihatkan arteri karotis dan sirkulasi serebral serta dapat
menunjukan adanya oklusi
4. Pemeriksaan ultrasonografi karotis dan dopler transkranial Mengukur aliran
darah serebral dan mendeteksi penurunan aliran darah stenosis di dalam arteri
karotis dan arteri vetebrobasilaris selain menunjukan luasnya sirkulasi
kolateral.Kedua pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengkaji perburukkan
penyakit vaskular dan mengevaluasi efek terapi yang ditimbulkan pada
vasospasme, seperti yang terjadi pada perdarahan subaraknoid.Angiografi
serebral merupakan prosedur invasif yang menggunakan media kontras untuk
menunjukan pembuluh darah serebral, kepatenan, dan lokasi stenosis, oklusi
atau aneurisma.Pemeriksaan aliran darah serebral membantu menentukan
derajat vasopasme
5. Pemeriksaan lumbal pungsi Pemeriksaan fungsi lumbal menunjukkan adanya
tekanan Tekanan normal biasanya ada trombosis, emboli dan TIA, sedangkan
tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan
adanya perdarahan subarachnoid atau intrakranial
6. Pemeriksaan EKG Dapat membantu mengidentifikasi penyebab kardiak jika
stroke emboli dicurigai terjadi Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah lengkap,
pemeriksaan elektrolit, fungsi ginjal, kadar glukosa, lipid, kolestrol, dan
trigliserida dilakukan untuk membantu menegakan diagnose
7. EEG (Electro Enchepalografi) 24 Mengidentifikasi masalah didasarkan pada
gelombang otak atau mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
8. Angiografi serebral Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan, obtruksi arteri, oklusi/rupture
9. Sinar X tengkorak Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah
yang berlawanan dari masa yang luas, klasifikasi karotis interna terdapat pada
trobus serebral. Klasifikasi parsial dinding, aneurisma pada perdarahan sub
arachnoid
10. Pemeriksaan foto thorax Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah
terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi
 kronis pada penderita stroke, menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pineal daerah berlawanan dari masa yang meluas
2.7 Patofisiologi
Otak sangat tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan oksigen.
Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat karena trombus dan embolus,
maka mulai terjadi kekurangan oksigen ke jaringan otak. Kekurangan selama 1
menit dapat mengarah pada gejalan yang dapat menyebabkan nekrosisi
mikroskopik neuron-neuron. Area nekrotik kemudian disebur infark. Kekurangan
oksigen pada awalnya mungkin akibat iskemia mum (karena henti jantung atau
hipotensi) atau hipoksia karena akibat proses anemia dan kesukaran untuk bernafas.
Stroke karena embolus dapat mengakibatkan akibat dari bekuan darah, udara,
palque, ateroma fragmen lemak. Jika etiologi stroke adalah hemorrhagi maka faktor
pencetus adalah hipertensi. Abnormalitas vaskuler, aneurisma serabut dapat terjadi
ruptur dan dapat menyebabkan hemorrhagi.
Pada stroke trombosis atau metabolik maka otak mengalami iskemia dan infark
sulit ditentukan. Ada peluang dominan stroke akan meluas setelah serangan
pertama sehingga dapat terjadi edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial
(TIK) dan kematian pada area yang luas.Prognosisnya tergantung pada daerah otak
yang terkena dan luasnya saat terkena Bila terjadi kerusakan pada otak kiri, maka
akan terjadi gangguan dalam hal fungsi berbicara, berbahasa, dan matematika
Akibat penurunan CBF regional suatu daerah otak terisolasi dari jangkauan
aliran darah, yang mengangkut O2 dan glukose yang sangat diperlukan untuk
metabolisme oksidatif serebral. Daerah yang terisolasi itu tidak berfungsi lagi dan
karena itu timbullah manifestasi defisit neurologik yang biasanya berupa
hemiparalisis, hemihipestesia, hemiparestesia yang bisa juga disertai defisit fungsi
luhur seperti afasia.
Apabila arteri serebri media tersumbat didekat percabangan kortikal utamanya
(pada cabang arteri) dapat menimbulkan afasia berat bila yang terkena hemisfer
serebri dominan bahasa. Lesi (infark, perdarahan, dan tumor) pada bagian posterior
dari girus temporalis superior (area wernicke) menyebabkan afasia reseptif, yaitu
klien tidak dapat memahami bahasa lisan dan tertulis, kelainan ini dicurigai bila
 klien tidak bisa memahami setiap perintah dan pertanyaan yang diajukan. Lesi pada
area fasikulus arkuatus yang menghubungkan area wernicke dengan area broca
mengakibatkan afasia konduktif, yaitu klien tidak dapat mengulangi kalimat-
kalimat dan sulit menyebutkan nama-nama benda tetapi dapat mengikuti perintah.
Lesi pada bagian posterior girus frontalis inferoior (broca) disebut dengan afasia
eksprektif, yaitu klien mampu mengerti terhadap apa yang dia dengar tetapi tidak
dapat menjawab dengan tepat, bicaranya tidak lancar. (Ummaroh 2019)

2.8 Pathway
2.9 Pengkajian Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian Adapun Fokus pengkajian pada klien dengan Stroke Hemoragik
yaitu: (Hartati 2020)
a. Identitas Kien
Meliputi identitas klien (nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama,
alamat, pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian
diambil) dan identitas penanggung jawab (nama, umur, pendidikan, agama,
suku, hubungan dengan klien, pekerjaan, alamat).
b. Keluhan Utama
Adapun keluhan utama yang sering dijumpai yaitunya klien mengalami
kelemahan anggota gerak sebelah badan, biasanya klien mengalami bicara
pelo, biasanya klien kesulitan dalam berkomunikasi dan penurunan tingkat
kesadaran.
c. Riwayat Kesehatan
Sekarang Keadaan ini berlangsung secara mendadak baik sedang
melakukan aktivitas ataupun tidak sedang melakukan aktivitas. Gejala yang
muncul seperti mual, nyeri kepala, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar, kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Adapun riwayat kesehatan dahulu yaitunya memiliki riwayat hipertensi,
riwayat DM, memiliki penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
riwayat kotrasepsi oral yang lama, riwayat penggunan obat-obat anti
koagulasi, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Adanya riwayat keluarga dengan hipertensi, adanya riwayat DM, dan
adanya riwayat anggota keluarga yang menderita stroke.
f. Riwayat Psikososial
Adanya keadaan dimana pada kondisi ini memerlukan biaya untuk
pengobatan secara komprehensif, sehingga memerlukan biaya untuk
 pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan yang sangat mahal dapat
mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.
g. Pemeriksaan Fisik
a) Tingkat Kesadaran
tingkat kesadaran merupakan parameter untama yang sangat penting
pada penderita stroke. Perludikaji secara teliti dan secara komprehensif
untuk mengetahui tingkat kesadaran dari klien dengan stroke. Macam-
macam tingkat kesadaran terbagi atas:
Metoda Tingkat Responsivitas
1) Composmentis : kondisi sesorang yang sadar sepenuhnya, baik
terhadap dirinya maupun terhadap dirinya maupun terhap
lingkungannya dan dapat menjawab pertanyaan yang dinyatakan
pemeriksa dengan baik
2) Apatis : yaitu kondisi seseorang yang tampak segan dan acuh tak
acuh terhadap lingkungannya
3) Derilium : yaitu kondisi sesorang yang mengalami kekacauan
gerakan, siklus tidur bangun yang terganggu dan tampak gaduh
gelisah, kacau, disorientasi srta meronta-ronta
4) Somnolen : yaitu kondisi sesorang yang mengantuk namun masih
dapat sadar bila diransang, tetapi bila rangsang berhenti akan
tertidur kembali
5) Sopor : yaitu kondisi seseorang yang mengantuk yang dalam,
namun masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat,
misalnya rangsang nyeri, tetapi tidak terbangun sempurna dan
tidak dapat menjawab pertanyaan dengan baik
6) Semi-Coma : yaitu penurunan kesadaran yang tidak memberikan
respons terhadap pertanyaan, tidak dapat dibangunkan sama
sekali, respons terhadap rangsang nyeri hanya sedikit, tetapi
refleks kornea dan pupil masih baik.
 7) Coma : yaitu penurunan kesadaran yang salangat dalam,
memberikan respons terhadap pernyataan, tidak ada gerakan, dan
tidak ada respons terhadap rangsang nyeri.
b) Gerakan, Kekuatan dan Koordinasi
Tanda dari terjadinya gangguan neurologis yaitu terjadinya kelemahan
otot yang menjadi tanda penting dalam stroke. Pemeriksaan kekuatan
otot dapt dilakukan oleh perawat dengan menilai ektremitas dengan
memberika tahanan bagi otot dan juga perawat bisa menggunakan gaya
gravitasi.
1) Reflek
Respon motorik terjadi akibat adanya reflek yang terjadi melalui
stimulasi sensori. Kontrol serebri dan kesadaran tidak dibutuhkan untuk
terjadinya reflek. Respon abnormal(babinski) adalah ibu jari dorso
fleksi atau gerakan ke atas ibu jari dengan atau tanpa melibatkan jari-
jari kaki yang lain.
2) Perubahan Pupil
Pupil harus dapat dinilai ukuran dan bentuknya (sebaiknya dibuat dalam
millimeter). Suruh pasien berfokus pada titik yang jauh dalam ruangan.
Pemeriksa harus meletakkan ujung jari dari salah satu tangannya sejajar
dengan hidung pasien. Arahkan cahaya yang terang ke dalam salah satu
mata dan perhatikan adanya konstriksi pupil yang cepat (respon
langsung). Perhatikan bahwa pupil yang lain juga harus ikut konstriksi
(respon konsensual). Anisokor (pupil yang tidak sama) dapat normal
pada populasi yang presentasinya kecil atau mungkin menjadi indikasi
adanya disfungsi neural.
3) Tanda-tanda Vital
Tanda-tanda klasik dari peningkatan tekanan intra cranial meliputi
kenaikan tekanan sistolik dalam hubungan dengan tekanan nadi yang
membesar, nadi lemah atau lambat dan pernapasan tidak teratur.
4) Saraf Kranial
I. Olfaktorius : saraf cranial I berisi serabut sensorik untuk indera
penghidu. Mata pasien terpejam dan letakkan bahan-bahan
aromatic dekat hidung untuk diidentifikasi.
II. Optikus : Akuitas visual kasar dinilai dengan menyuruh pasien
membaca tulisan cetak. Kebutuhan akan kacamata sebelum pasien
sakit harus diperhatikan.
III. Okulomotoris : Menggerakkan sebagian besar otot mata
IV. Troklear : Menggerakkan beberapa otot mata
V. Trigeminal : Saraf trigeminal mempunyai 3 bagian: optalmikus,
maksilaris, dan madibularis. Bagian sensori dari saraf ini
mengontrol sensori pada wajah dan kornea. Bagian motorik
mengontrol otot mengunyah. Saraf ini secara parsial dinilai
dengan menilai reflak kornea; jika itu baik pasien akan berkedip
ketika kornea diusap kapas secara halus. Kemampuan untuk
mengunyah dan mengatup rahang harus diamati.
VI. Abdusen : Saraf cranial ini dinilai secara bersamaan karena
ketiganya mempersarafi otot ekstraokular. Saraf ini dinilai dengan
menyuruh pasien untuk mengikuti gerakan jari pemeriksa ke
segala arah.
VII. Fasial : Bagian sensori saraf ini berkenaan dengan pengecapan
pada dua pertiga anterior lidah. Bagian motorik dari saraf ini
mengontrol otot ekspresi wajah. Tipe yang paling umum dari
paralisis fasial perifer adalah bell’s palsi.
VIII. Akustikus : Saraf ini dibagi menjdi cabang-cabang koklearis dan
vestibular, yang secara berurutan mengontrol pendengaran dan
keseimbangan. Saraf koklearis diperiksa dengan konduksi tulang
dan udara. Saraf vestibular mungkin tidak diperiksa secara rutin
namun perawat harus waspada, terhadap keluhan pusing atau
vertigo dari pasien.
 IX. Glosofaringeal : Sensori: Menerima rangsang dari bagian
posterior lidah untuk diproses di otak sebagai sensasi rasa.
Motorik: Mengendalikan organ-organ dalam
X. Vagus : Saraf cranial ini biasanya dinilai bersama-sama. Saraf
Glosofaringeus mempersarafi serabut sensori pada sepertiga lidah
bagian posterior juga uvula dan langit-langit lunak.Saraf vagus
mempersarafi laring, faring dan langit-langit lunak serta
memperlihatkan respon otonom pada jantung, lambung, paruparu
dan usus halus. Ketidak mampuan untuk batuk yang kuat,
kesulitan menelan dan suara serak dapat merupakan pertanda
adanya kerusakan saraf ini.
XI. Asesoris spinal : Saraf ini mengontrol otot-otot
sternokliedomostoid dan otot trapesius. Pemeriksa menilai saraf
ini dengan menyuruh pasien mengangkat bahu atau memutar
kepala dari satu sisi ke sisi lain terhadap tahanan, bisa juga di
bagian kaki dan tangan.
XII. Hipoglosus : Saraf ini mengontrol gerakan lidah. Saraf ini dinilai
dengan menyuruh pasien menjulurkan lidah. Nilai adanya deviasi
garis tengah, tremor dan atropi. Jika ada deviasi sekunder
terhadap kerusakan saraf, maka akan mengarah pada sisi yang
terjadi lesi.
2. Diagnosa Keperawatan
Kemungkinan diagnosis keperawatan yang muncul adalah sebagai berikut
a. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d gangguan aliran darah sekunder
akibat
peningkatan tekanan intra cranial.
b. Gangguan komunikasi verbal b.d kehilangan kontrol otot facial atau oral.
c. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuscular.
d. Defisit perawatan diri b.d hemiparese/ hemiplegic.
e. Resiko tinggi ketidakefektifan pola napas b.d menurunnya reflek batuk
dan menelan, immobilisasi.
f. Gangguan intergritas kulit b.d tirah baring lama.
g. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
menelan.
h. Defisiensi pengetahuan b.d informasi yang tidak adekuat.
 3. Intervensi/Rencana Tindakan

Diagnosa
Luaran Keperawatan Intervensi Keperwatan
Keperawatan

Gangguan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen peningkatan tekanan intrakranial
Perfusi Jaringan …x24jam masalah gangguan perfusi jaringan
Observasi
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
- Tekanan intra kranial : menurun (5) - identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis.

- Sakit kepala : menurun (5) Lesi,gangguan metabolisme,edema serebral)

- Gelisah : menurun (5) - monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan

- Kecemasan : menurun (5) darah meningkat,tekanan nadi melebar,bradikardia,pola

- Agitasi : menurun (5) nafas ireguler,kesadaran menurun)

- Demam,menurun 5 - Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)

- Nilai rata rata tekanan darah : membaik - Monitor CVP (Central Venous Pressure),jika perlu

(5) - monitor PAWP,jika perlu

- Kesadaran : membaik (5) - monitor PAP,jika perlu

- Tekanan darah sistolik : membaik (5) - monitor ICP (Intra Cranial Pressure),jika tersedia

- Tekanan darah diastolik : membaik (5) - monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)

- Refleks saraf : membaik (5) - monitor gelombang ICP

- monitor status pernafasan
 - monitor intake dan output cairan
- monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna,konsistensi)

Terapeutik :

- minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan

yang tenang
- berikan posisi semi fowler
- hindari manuver valsava
- cegah terjadinya kejang
- hindarin penggunaan PEEP
- hindarin pemberian cairan IV hipotonik
- atur ventilator agar PaCO² optimal
- pertahankan suhu tubuh normal

Kolaborasi

- kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan,jika perlu

- kolaborasi pemberian diuretik osmosis,jika perlu
- kolaborasi pemberian pelunak tinja,jika perlu

Gangguan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Promosi komunikasi {Devisit Visual} (I.13494)
komunikasi …x24jam masalah gangguan komunikasi verbal
verbal dapat teratasi dengan kriteria hasil :
- Kemampuan berbicara : Meningkat (5)
- Kemampuan mendengar : Meningkat (5)
- Kesesuaian ekspresi : Meningkat (5)
- wajah/tubuh : Meningkat (5)
- Kontak mata : Meningkat (5)
- Afasia : Menurun (5)
- Disfasia : Menurun (5)
- Apraksia : Menurun (5)
- Disleksia : Menurun (5)
- Disatria : Menurun (5)
- Afonia : Menurun (5)
- Dislalia : Menurun (5)
- Pelo : Menurun (5)
- Gagap : Menurun (5)
Observasi
- Periksa kemampuan pengelihatan
- Monitor dampak gangguan pengelihatan (mis. resiko
cidera, depresi,kegelisahan, kemampuan melakukan
aktivitas sehari- hari).
Terapeutik
- Fasilitasi peningkatan stimulasi indra lainnya (mis.
aroma,rasa,tekstur makanan)
- Pastikan kacamata atau lensa kontak berfungsi dengan
baik
- Sediakan pencahayaan cukup
- Berikan bacaan dengsn huruf besar
- Hindari penataan letak lingkungan tanpa memberitahu
- Sediakan alat bantu(mis. jam,telepon)
- Fasilitasi membaca surat kabar atau media informasi
lainnya
- Gunakan warna terang dan kontras di lingkungan
- Sediakan kaca pembesar, jika perlu
 Edukasi

- Jelaskan lingkungan pada pasien

- Ajarkan pada keluarga cara menbantu cara pasien
berkomunikasi

Kolaborasi

- Rujuk pasien pada terapis,jika perlu

Gangguan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan Mobilisasi (1.06171)

mobilitas fisik …x24jam masalah gangguan mobilitas fisik dapat
Observasi
teratasi dengan kriteria hasil :
- Pergerakan ekstremitas : meningkat (5) - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

- Kekuatan otot : Meningkat 5) - Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi

- Rentang gerak (ROM) : Meningkat (5) - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum

- Nyeri : menurun (5) memulai ambulasi

- Kecemasan : Menurun (5) - Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi

- Kaku sendi : Menurun (5) Terapeutik

- Gerakan tidak terkoordinasi : Menurun (5)
- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis.
- Gerakan terbatas : Menurun (5)
tongkat, kruk)
- Kelemahan fisik : Menurun (5)
 - Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)

Defisit Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan Perawatan Diri ( I.11348)
perawatan diri …x24jam masalah keperawatan defistsi
Observasi :
perawatan diri dapat teratasi kriteria hasil :
- Kemampuan mandi : Meningkat (5) - Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia

- Kemampuan mengenakan pakaian : - Monitor tingkat kemandirian

Meningkat (5) - identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,

- Kemampuan makan : Meningkat (5) berpakaian,berhias,dab makan

- Kemampuan ketoilet (BAB/BAK) : Terapeutik

Meningkat (5)
- Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis.suasana hangat
- Verbailsasi keinginan melakukan
 perawatan diri :Meningkat (5) rileks,privasi)
- Minat melakukan perawatan diri : - Siapkan keperluan pribadi (mis.parfum,sikat gigi,dan
Meningkat (5) sabun mandi)
- Mempertahankan kebersihan diri : - Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai
Meningkat (5) mandiri
- Mempertahankan kebersihan mulut : - Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
Meningkat (5) - Fasilitasi kemandirian,bantu jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
- jadwalkan rutinitas perawatan diri

Edukasi

- Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten

sesuai kemampuan

Ketidakefektifan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan nafas I.01011
pola napas …x24jam masalah ketidakefektifan pola napas
Observasi
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
- Keluhan sulit tidur : membaik (5) - Monitor pola napas (frekuensi,kedalaman,usaha nafas)

- Keluhan sering terjaga : membaik (5) - Monitor bunyi napas

- Keluhan tidak puas tidur : membaik (5) tambahan( mis,gungling,mengi,wheenzing,rohki kering)

- Keluhan pola tidur berubah : membaik (5)
- Keluhan istirahat tidak cukup : membaik
(5)
Edukasi
Kolaborasi
Terapeutik
- Pertahankan kepantenan jalan napas dengan head-tilt dan
chin-lift ( jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
- Posisika semi- fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep Mcgell
- berikan oksigen jika perlu
- Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari,jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
- kolaborasi pemberian
bronkoodilator,ekspektoran,mukolitil,jika perlu
Gangguan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan perawatan integritas kulit (I.11353)
integritas kulit …x24jam masalah gangguan integritas kulit dapat
Observasi
teratasi dengan kriteria hasil :
- Elastisitas : Meningkat (5) - Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis.

- Hidrasi : Meningkat (5) Perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, peneurunan

- Perfusi jaringan : Meningkat (5) kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan

- Kerusakan jaringan : Menurun (5) mobilitas)

- Kerusakan lapisan kulit : Menurun (5) Terapeutik

- Nyeri : Menurun (5)
- Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
- Perdarahan : Menurun (5)
- Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
- Kemerahan : Menurun (5)
- Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama
- Hematoma : Menurun (5)
periode diare
- Pigmentasi abnormal : Menurun (5)
- Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada
- Jaringan parut : Menurun (5)
kulit kering
- Nekrosis : Menurun (5)
- Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik
- Abrasi kornea : Menurun (5)
pada kulit sensitif
- Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering

Edukasi

Gangguan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
nutrisi kurang …x24jam masalah gaangguan nutrisi kurang dari
dari kebutuhan kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan kriteria
tubuh hasil :
- Porsi makanan yang dihabiskan :
Meningkat (5)
- Kekuatan otot pengunyah : Meningkat (5)
- Kekuatan otot menelan : Meningkat (5)
- Pengetahuan tentang pilihan makanan
yang sehat : Meningkat (5)
- Pengetahuan tentang pilihan minuman
yang sehat : Meningkat (5)
- Pengetahuan tentang standar asupan
- Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotin, serum)
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkat asupan buah dan saur
- Anjurkan menghindari terpapar suhu ektrime
- Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat
berada diluar rumah
- Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta
kebutuhan kalori
Terapeutik
- Timbang berat badan secara rutin
- Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktivitas fisik
(termasuk olahraga) yang sesual
- Lakukan kontrak perilaku (mis. target berat badan,
tanggung jawab perilaku)
- Dampingi ke kamar mandi untuk pengamatan perilaku
memuntahkan kembali makanan
- Berikan penguatan positif terhadap keberhasilan target dan
 nutrisi yang tepat : Meningkat (5)
- Penyiapan dan penyimpanan makanan
yang aman : Meningkat (5)
- Penyiapan dan penyimpanan minuman
yang aman : Meningkat (5)
- Sikap terhadap makanan/minuman sesuai
Edukasi
dengan tujuan kesehatan : Meningkat (5)
perubahan prilaku
- Berikan konsekuensi jika tidak mencapal target sesuai
kontrak
- Rencanakan program pengobatan untuk perawatan di
rumah (mis. medis, konseling)
- Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan dan
situasi pemicu pengeluaran makanan (mis. pengeluaran
yang disengaja, muntah, aktivitas berlebihan)
- Ajarkan pengaturan diet yang tepat
- Ajarkan keterampilan koping untuk penyelesaian masalah
perilaku

Kolaborasi

- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan,

kebutuhan kalori dan pilihan makanan

Defisit Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Edukasi Kesehatan l.12383

Pengetahuan …x24jam masalah keperawatan Defisit Observasi
pengetahuan dapat teratasi dengan kriteria hasil :
- Perilaku sesuai anjuran: meningkat (5)
- Verbalisasi minat dalam
- belajar: meningkat (5)
- Kemampuan menjelaskan
- pengetahuan tentang suatu topik:
meningkat (5)
- Kemampuan menggambarkan
- pengalaman sebelumnya yang sesuai
dengan topik: meningkat (5)
- Perilaku sesuai dengan
- pengetahuan: meningkat (5)
- Pertanyaan tentang masalah yang
dihadapi: menurun (5)
- Persepsi yang keliru terhadap masalah:
menurun (5)
- Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat:
menurun (5)
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jekaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat;
- Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat.
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dilakukan
oleh perawat maupun tenaga medis lain untuk membantu pasien dalam proses
penyembuhan dan perawatan serta masalah kesehatan yang dihadapi pasien
yang sebelumnya disusun dalam rencana keperawatan (Nursallam, 2011).
5. Evaluasi
evaluasi keperawatan terdiri dari dua jenis yaitu :
a. Evaluasi formatif. Evaluasi ini disebut juga evaluasi berjalan dimana
evaluasi dilakukan sampai dengan tujuan tercapai
b. Evaluasi somatif , merupakan evaluasi akhir dimana dalam metode
evaluasi ini menggunakan SOAP
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

Kasus Stroke

Tn. Y berusia 42 tahun datang ke IGD bersama keluargannya,keluarga klien

mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran 5 jam sebelum masuk rumah
sakit,klien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan,keluarga klien
mengatakan klien jatoh dikamar mandi,keluarga klien mengatakan klien sempat
mengalami pusing,keluarga klien mengatakan klien sempat mengalami sesak nafas pada
saat diperjalanan mau kerumah sakit,keluarga klien mengatakan semua aktivitas klien
dibantu oleh keluarga,keluarga klien mengatakan klien terbaring lemah,keluarga klien
mengatakan klien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan,klien tampak
tidak sadarkan diri,klien terpasang NGT dan O2 9 Lx/mnt,Ku : lemah,kesadaran :
somnolen, Tanda-Tanda Vital ,TD : 170/90x/mnt,N : 129x/mnt,S : 37℃,RR :
26x/mnt,Terpasang Infuse RL disebelah kiri 20 TPM,suara nafas klien wheezing,klien
bedrest total,semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga.

Data Subjektif dan Data Objektif

Data Subjektif :

- Keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran

- Klien mengatakan klien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan
- keluarga klien mengatakan klien sempat mengalami sesak nafas
- keluarga klien mengatakan semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga
- keluarga klien mengatakan klien terbaring lemah
- keluarga klien mengatakan klien sempat mengalami pusing

Data Objektif :

- klien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan

- klien tampak tidak sadarkan diri
- klien terpasang NGT dan O2 9 Lx/mnt,Terpasang Infuse RL disebelah kiri 20
TPM
- Ku : lemah
- kesadaran : somnolen
- Tanda-Tanda Vital ,TD : 170/90x/mnt,N : 129x/mnt,S : 37℃,RR : 26x/mnt
- suara nafas klien wheezing
- klien bedrest total
- semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga
 ANALISA DATA

No Data Subjektif dan Data Objekitf Masalah Penyebab

1. Data Subjektif : Risiko perfusi Hipertensi

- Keluarga klien mengatakan jaringan tidak efektif
klien mengalami penurunan
kesadaran
- keluarga klien mengatakan klien
sempat mengalami pusing
Data Objektif :

- Klien tampak tidak sadarkan diri

- Tingkat kesadaran : somnolen
- Ku : lemah
- Tanda-Tanda Vital
- TD : 170/90x/mnt
- N : 129x/mnt
2. Data subjektif : Pola napas tidak Hambatan upaya
- keluarga klien mengatakan klien efektif napas
sempat mengalami sesak nafas
Data objektif :

- terpasang O2 : 9Lx/mnt
- suara nafas klien wheezing
- Tanda-Tanda Vital
- S : 37℃
- RR : 26x/mnt
3. Data subjekitf : Gangguan mobilitas Penurunan kekuatan
- Klien mengatakan klien fisik otot
mengalami kelemahan anggota
gerak sebelah kanan
- keluarga klien mengatakan
 semua aktivitas klien dibantu
oleh keluarga
- keluarga klien mengatakan klien
terbaring lemah
Data objektif :

- klien mengalami kelemahan

anggota gerak sebelah kanan
- keadaan umum : Lemah
- klien bedrest total
- semua aktivitas klien dibantu
oleh keluarga

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko perfusi serebral tidak fektif berhubungan dengan hipertensi.

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai
dengan terpasang O2 : 9Lx/mnt, suara nafas klien wheezing.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan fungsi otot ditandai
dengan klien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan, keadaan
umum : Lemah, klien bedrest total, semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/ Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Utama Intervensi Pendukung
tanggal/jam Keperawatan
Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan 3x24 Manajemen peningkatan tekanan 1. Manajemen kejang
tidak efektif jam,masalah keperawatan risiko intrakranial 2. Pemantauan tanda-
perfusi serebral tidak efektif tanda vital
Observasi :
dapat teratasi dengan kriteria 3. Edukasi prosedur
hasil : 1. Identifikasi penyebab tindakan
peningkatan TIK (mis. 4. Pencegahan
1. Tingkat kesadaran :
Lesi,gangguan perdarahan
meningkat (5)
metabolisme,edema 5. Perawatan
2. Sakit kepala : menurun
serebral) neurovaskular
(5)
2. Monitor tanda/gejala
3. Nilai rata rata tekanan
peningkatan TIK (mis.
darah : membaik (5)
Tekanan darah
4. Tekanan darah diastolik :
meningkat,tekanan nadi
membaik (5)
melebar,bradikardia,pola
napas ireguler,kesadaran
menurun)
3. Monitor status pernafasan

Pola Napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 3x24
jam,masalah keperawatan pola
nafas tidak efektif dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Penggunaan otot bantu
nafas : menurun (5)
2. Frekuensi nafas :
membaik (5)
Terapeutik :
1. Berikan posisi semi fowler
2. Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti konvulsan
2. Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis
3. Kolaborasi pemberian
pelunak tinja
Manajemen jalan nafas I.01011 1. Manajemen energy
2. Manajamen jalan
Observasi
napas bantuan
1. Monitor pola napas 3. Pemberian obat
(frekuensi,kedalaman,usaha inhaalsi
nafas) 4. Pencegahan aspirasi
2. Monitor bunyi napas 5. Pemberian obat oral
tambahan( mis,gungling,me
3. Dispnea : menurun (5) ngi,wheenzing,rohki kering)

Terapeutik

1. Pertahankan kepantenan
jalan napas dengan head-tilt
dan chin-lift ( jaw-thrust
jika curiga trauma servikal)
2. Posisika semi- fowler atau
fowler
3. Berikan minum hangat
4. lakukan fisioterapi dada jika
perlu
5. Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep Mcgell
8. berikan oksigen jika perlu
 Edukasi

1. Anjurkan asupan cairan

2000ml/hari,jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 3x24
fisik jam,masalah keperawatan
Gangguan mobilitas fisik dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
1. Pergerakan ekstremitas :
meningkat (5)
2. Kekuatan otot :
meningkat (5)
3. Kelamahan fisik :
menurun (5)
1. kolaborasi pemberian
bronkoodilator,ekspektoran,
mukolitil,jika perlu
Dukungan Mobilisasi
Observasi :
1. Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
3. Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
1. Edukasi latihan fisik
2. Edukasi tehnik
ambulasi
3. Manajemen program
latihan
4. Teknik latihan
penguatan otot
5. Teknik latihan
penguatan sendi
Terapeutik :

1. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu
2. Fasilitasi melakukan
pergerakan
3. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dan

prosedur mobilisasi
2. Anjurkan mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE-1
No
Hri/tanggal Jam Implementasi paraf Jam Evaluasi paraf
Dx
1. 10.00 Manajemen peningkatan tekanan Kelompok 12.00 S: Kelompok
intrakranial 4 4
- Keluarga klien mengtakan
Observasi : klien mengalami penurunan
kesadaran
1. Mengidentifikasi penyebab
- Keluarga klien mengatakan
peningkatan TIK (mis.
klien sempat mengalami pusing
Lesi,gangguan
O:
metabolisme,edema serebral)
2. Memonitor tanda/gejala - Klien tampak tidak sadarkan
peningkatan TIK (mis. Tekanan diri
darah meningkat,tekanan nadi - Tinggat kesadaran : somnolen
melebar,bradikardia,pola napas - Ku : lemah
ireguler,kesadaran menurun) - Tanda tanda vital
10.30 3. Memonitor status pernafasan TD : 170/90 mmHg
Terapeutik : N : 129x/menit
S : 37 Derajad Celcius
1. Memberikan posisi semi fowler
RR : 26/Menit
2. Mempertahankan suhu tubuh
 11.45 normal A : Resiko perfusi jaringan serebral
Kolaborasi : tidak efektif berhubungan dengan
Hipertensi belum Teratasi
1. Berkolaborasi pemberian sedasi
dan anti konvulsan P:
2. berkolaborasi pemberian - Monitor tanda-tanda vital
diuretik osmosis - Identifikasi penyebab TIK
3. Berkolaborasi pemberian - Pertahankan suhu tubuh normal
pelunak tinja
2. 10.00 Manajemen jalan nafas Kelompok 12.00 S: Kelompok
4 4
Observasi : - Keluarga klien mengatakan
klien sempat mengalami sesak
1. Memonitor pola nafas
nafas
2. Memonitor bunyi nafas
O:
tambahan
3. Memonitor sputum - Terpasang O2: 9Lxmnt
Terapeutik : - Suara nafas klien Wheezing
10.30
- TTV :
1. Memposisikan semi fowler atau
- TD : 170/80mmHg
fowler
- N : 128x/mnt
2. Memberikan oksigen
- S : 36,5℃
 10.45 Edukasi : - RR : 25x/mnt
A : pola nafas tidak efektif
1. Menganjurkan asupan cairan
berhubungan dengan hambatan upaya
2000 ml/hari
nafas belum teratasi
2. Mengajarkan teknik batuk

11.00 efektif P:
Kolaborasi : - Monitor pola napas
- Monitor bunyi napas
1. Berkolaborasi pemberian
- Posisikan semi fowler
bronkodilator,ekspektoran,muko
- Berikan oksigen
litik
3. 10.00 Dukungan Mobilisasi Kelompok 12.00 S: Kelompok
4 4
Observasi : - Keluarga klien mengatakan
klien masih belum bisa
1. Mengidentifikasi adanya nyeri
mengerakan tangan dan kaki
atau keluhan fisik lainnya
sebelah kananya
2. Mengidentifikasi toleransi fisik
- Keluarga klien mengatakan
melakukan pergerakan
aktivitas klien masih dibantu
3. Memonitor kondisi umum
keluarganya
selama melakukan mobilisasi
- Keluarga klien mengatakan
Terapeutik :
10.20 klien masih terbaring lemah
 1. Memfasilitasi aktivitas O:
mobilisasi dengan alat bantu
- Klien masih mengalami
2. memfasilitasi melakukan
kelemahan otot gerak kanan
pergerakan
- Klien tempak lemah
3. Melibatkan keluarga untuk
- Klien tampak bedrest total
membantu pasien dalam
A : gangguan mobilisasi fisik
meningkatkan pergerakan
berhubungan dengan Penurunan
Edukasi :
11.45 kekuatan otot belum teratasi
1. Menjelaskan tujuan dan
P:
prosedur mobilisasi
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi
2. Menganjurkan mobilisasi dini
dengan alat abnu
3. Mengajarkan mobilisasi
- Mengidentifikasi toleransi fisik
sederhana yang harus dilakukan
melakukan pergerakan
- fasilitasi melakukan pergerakan
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE-2
Hari/ No
Jam Implementasi Keperawatan
tanggal Dx
1. 08.00 Manajemen peningkatan tekanan
intrakranial
Observasi :
1. Mengidentifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis.
Lesi,gangguan
metabolisme,edema serebral)
2. Memonitor tanda/gejala
peningkatan TIK (mis. Tekanan
darah meningkat,tekanan nadi
melebar,bradikardia,pola napas
ireguler,kesadaran menurun)
08.45 3. Memonitor status pernafasan
Terapeutik :
1. Memberikan posisi semi fowler
2. Mempertahankan suhu tubuh
Paraf Jam Evaluasi Keperawatan Paraf
Kelompok 10.00 S: Kelompok
4 4
- Keluarga klien mengtakan
klien masih belum sadarkan
diri
O:
- Klien setengah sadar
- Tinggat kesadaran : somnolen
- Keadaan umum : lemah
- Tanda tanda vital
TD : 160/80 mmHg
N : 115x/menit
S : 36,5 DerajadCelcius
RR : 25/Menit
A : Resiko perfusi jaringan serebral
tidak efektif berhubungan dengan
 normal Hipertensi teratasi sebagian
Kolaborasi :
P:
08.55
1. Berkolaborasi pemberian sedasi - Kolaborasi pemberian
dan anti konvulsan diuretic osmosis
2. berkolaborasi pemberian - Monitor tanda dan gejala
diuretik osmosis peningkatan TIK
3. Berkolaborasi pemberian - Pertahankan suhu tubuh
pelunak tinja normal
2. 08.00 Manajemen jalan nafas Kelompok 10,00 S:- Kelompok
4 4
Observasi : O:

1. Memonitor pola nafas - Terpasang O2: 9Lxmnt

2. Memonitor bunyi nafas - Suara nafas klien Wheezing
tambahan - TTV :
3. Memonitor sputum TD : 165/80mmHg
Terapeutik : N : 122x/mnt
08.30
S : 36℃
1. Memposisikan semi fowler atau
RR : 23x/mnt
fowler
2. Memberikan oksigen
A : pola nafas tidak efektif
 Edukasi : berhubungan dengan hambatan
08.45 upaya nafas teratasi sebagian
1. Menganjurkan asupan cairan
2000 ml/hari P:
2. Mengajarkan teknik batuk - Ajarkan teknik batuk efektif

09.00 efektif - Posisikan fowler

Kolaborasi : - Monitor pola napas

1. Berkolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektoran,muko
litik
3. 08.00 Dukungan Mobilisasi Kelompok 09.00 S: Kelompok
4 4
Observasi : - Keluarga klien mengatakan
klien bisa menggerakan
1. Mengidentifikasi adanya nyeri
tangan dan kaki sebelah
atau keluhan fisik lainnya
kananya hanya sedikit
2. Mengidentifikasi toleransi fisik
- Keluarga klien mengatakan
melakukan pergerakan
aktivitas klien masih dibantu
3. Memonitor kondisi umum
oleh keluarganya
selama melakukan mobilisasi
- Keluarga klien mengatakan
Terapeutik :
08.40 klien masih terbaring lemah
 1. Memfasilitasi aktivitas O:
mobilisasi dengan alat bantu
- Klien masih mengalami
2. memfasilitasi melakukan
kelemahan otot gerak kanan
pergerakan
tapi masih digerakan sedikit
3. Melibatkan keluarga untuk
- Klien masih tampak lemah
membantu pasien dalam
- Klien masih tampak bedrest
meningkatkan pergerakan
08.55 A : gangguan mobilisasi fisik
Edukasi :
berhubungan dengan Penurunan
1. Menjelaskan tujuan dan kekuatan otot teratasi sebagian
prosedur mobilisasi
P : intervensi dilanjutkan
2. Menganjurkan mobilisasi dini
3. Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE-3
No
Hari/tanggal Jam Implementasi Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Keperawatan Paraf
Dx
1. Manajemen peningkatan tekanan Kelompok 12.00 S: Kelompok
intrakranial 4 4
- Keluargaklienmengatakanklie
Observasi : nsudahsadar
O:
1. Mengidentifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis. - Klien sudahsadar
Lesi,gangguan - Tinggat kesadaran : somnolen
metabolisme,edema serebral) - Keadaan umum : lemah
2. Memonitor tanda/gejala - Tandatanda vital
peningkatan TIK (mis. TD : 165/80 mmHg
Tekanan darah N : 115x/menit
meningkat,tekanan nadi S : 36,5 DerajadCelcius
melebar,bradikardia,pola napas RR : 26/Menit
ireguler,kesadaran menurun)
A : Resiko perfusi jaringan serebral
3. Memonitor status pernafasan
tidak efektif berhubungan dengan
Terapeutik :
Hipertensi teratasi
1. Memberikan posisi semi
 fowler P : intervensi dihentikan
2. Mempertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi :

1. Berkolaborasi pemberian
sedasi dan anti konvulsan
2. Berkolaborasi pemberian
diuretik osmosis
3. Berkolaborasi pemberian
pelunak tinja
2. 10.00 Manajemen jalan nafas Kelompok 12.00 S: Kelompok
4 4
Observasi : - Keluarga klien mengatakan
klien sempat mengalami
1. Memonitor pola nafas
sesak nafas
2. Memonitor bunyi nafas
O:
tambahan
3. Memonitor sputum - Terpasang O2: 3Lxmnt
10.30 Terapeutik : - TTV :
TD : 135/80mmHg
1. Memposisikan semi fowler
N : 90x/mnt
atau fowler
 2. Memberikan oksigen S : 36℃
Edukasi : RR : 21x/mnt
A : pola nafas tidak efektif
1. Menganjurkan asupan cairan
10.45 berhubugan dengan hambatan upaya
2000 ml/hari
nafas teratasi
2. Mengajarkan teknik batuk
efektif P : intervensi dihentikan
Kolaborasi :
11.00
1. Berkolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektoran,muk
olitik

3. 10.00 Dukungan Mobilisasi Kelompok 12.00 S: Kelompok

4 4
Observasi : - Keluarga klien mengatakan
klien bisa menggerakan
1. Mengidentifikasi adanya nyeri
tangan dan kaki sebelah
atau keluhan fisik lainnya
kananya
2. Mengidentifikasi toleransi fisik
- Keluarga klien mengatakan
melakukan pergerakan
aktivitas klien masih dibantu
3. Memonitor kondisi umum
keluarganya
selama melakukan mobilisasi
- Keluarga klien mengatakan
10.30 Terapeutik :
1. Memfasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat bantu
2. memfasilitasi melakukan
pergerakan
3. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
12.00 meningkatkan pergerakan
Edukasi :
1. Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2. Menganjurkan mobilisasi dini
3. Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
klien sudah tidak lemas
O:
- Klien mampu menggerakan
pergerakan bagian kanan
- Klien terlihat sudah tidak
lemah
- Klien terlihat mampu miring
kanan dan miring kiri
A : gangguan mobilisasi fisik
berhubungan dengan Penurunan
kekuatan otot teratasi
P : intervensi dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA

Hartati, Juni. 2020. “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Stroke Hemoragik
Dalam Pemberian Inovasi Intervensi Posisi Elevasi Kepala 30 Derajat Di Ruangan
Neurologi Rsud Dr.Achmad Mochtar Bukittinggi Tahun 2020.” Dm, 1–126.
http://repo.stikesperintis.ac.id/1182/.
Indahningrum, Rizka putri, Jose Naranjo, Hernández, Jose Naranjo, L Ombra D E L
Peccato, and Hernández. 2020. “Karya Tulis Ilmiah Stroke.” Applied Microbiology
and Biotechnology 2507 (1): 1–9.
https://doi.org/10.1016/j.solener.2019.02.027%0Ahttps://www.golder.com/
insights/block-caving-a-viable-alternative/%0A???
Ummaroh, Erlinda Nurul. 2019. “Pasien CVA (Cerebro Vaskuler Accident) Dengan
Gangguan Komunikasi Verbal Di Ruang Aster RSUD Dr. Harjono.” Universitas
Muhammadiyah Ponogoro, 2–67. http://eprints.umpo.ac.id/id/eprint/5088.