STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

PROGRAM PENDIDIKAN S1 KEPERAWATAN

ALAMAT : JL. Swadaya Kubah Putih No. 9 kel. Jatibening Kec. Pondok Gede

Nama Mahasiswa :

1. Auliya Putri Cahyani (200114132)

2. Ayu Khairunnisa (200114008)
3. Nabilah Natasya (200114032)
4. Riska Apriyani (200114043)
5. Santika Dewi (200114045)
6. Wulan Sugeng Saputri (200114052)

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 30-03-2021 (RW) Jam Pengkajian : 15.00 WIB

Jam Masuk : 12:00 WIB Diagnosa Medis : TB paru

Tanggal Pengkajian : 31-03-2021 Hari Perawatan ke : 2

No. RM : GTW.085.20

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. A

2. Umur :30 TH

3. Suku/ Bangsa : Indonesia

4. Agama : Islam

5. Pendidikan : SLTA

6. Pekerjaan : Karyawan swasta

7. Alamat : Jalan Raya cilacap

8. Sumber Biaya : Umum

1
  Keluhan utama
Ny. A usia 30 Tahun datang ke IGD RSUD Cilacap tanggal 30 Maret 2021 Pukul
13.00WIB diantar istrinya membawa hasil swab Covid19 negatif Tanggal 27 maret.Perawat
IGD melakukan pengkajian fisik dengan hasil Keadaan Umum Lemah ,Kesadaran Compos
Mentis,GCS:15(E:4,V:5,M;6) Vital Sign : TD : 130/78mmHg N : 100x/menit RR :
26x/menit S: 36,7o ,SPO2:94%, BB: 55kg Tb:169cm ,Pemeriksaan AGD Ph 7,54 (tinggi),
pco2 34mmHg (Rendah), PO2 78 mmHg (Rendah), HCO3 29,9 mmol/L (Tinggi) Alkalosis
Metabolik. Tampak pernapasan cuping hidung, Pasien terpasang Oksigen Nasal Kanul
3Lpm SPO2 naik 98%,Diagnosa Medis yang ditegakkan oleh ruang UGD TB Paru. Pasien
Mengatakan tidak ada Riwayat penyakit sesak nafas sebelumnya.Hasil wawancara perawat
UGD dari pasien dan istri ,pasien mengatakan pasien mengeluh sesak nafas(+), batuk dan
tidak bisa mengeluarkan sputum, suara napas pasien terdengar wheezing, pasien terlihat
gelisah, aktivitas untuk saat ini dilakukan diatas tempat tidur dan Sebagian dibantu keluarga
karena pasien sesak.

 Riwayat penyakit sekarang

Ny. A usia 30 Tahun datang ke IGD RSUD Cilacap tanggal 30 Maret 2021 Pukul 13.00
WIB diantar istrinya membawa hasil swab Covid19 negatif Tanggal 27 maret.Perawat IGD
melakukan pengkajian fisik dengan hasil Keadaan Umum Lemah ,Kesadaran Compos
Mentis,GCS:15(E:4,V:5,M;6) Vital Sign : TD : 130/78mmHg N : 100x/menit RR :
26x/menit S: 36,7o ,SPO2:94%, BB: 55kg Tb:169cm , Pemeriksaan AGD Ph 7,54 (tinggi),
PCO2 34mmHg (Rendah), PO2 78 mmHg (Rendah), HCO3 29,9 mmol/L (Tinggi)
Alkalosis Metabolik. Tampak pernapasan cuping hidung, pasien terpasang Oksigen Nasal
Kanul 3Lpm SPO2 naik 98%,Diagnosa Medis yang ditegakkan oleh ruang UGD TB Paru.
Pasien Mengatakan tidak ada Riwayat penyakit sesak nafas sebelumnya. Hasil wawancara
perawat UGD dari pasien dan istri ,pasien mengatakan pasien mengeluh sesak nafas(+),
batuk dan tidak bisa mengeluarkan sputum, suara napas pasien terdengar wheezing, pasien
terlihat gelisah, aktivitas untuk saat ini dilakukan diatas tempat tidur dan Sebagian dibantu
keluarga karena pasien sesak.

2
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda tanda vital
S : 36.7⁰C N : 100 x/menit TD: 130/78 mmhg RR :
26x/menit

Kesadaran : √ Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Persyarafan (B3)

GCS : 15 (E:4 V:5 M:6)
3. Sistem Pernafasan
a. RR : 26 x/m
b. Keluhan : Sesak √ Nyeri waktu nafas Orthopnea
Batuk : Produktif Tidak Produktif
Sekret : Konsistensi : (-) Warna : (-) Bau : (-)
c. Penggunaan otot bantu pernafasan : (+)
d. PCH : ya √ tidak
e. Irama napas : Teratur Tidak teratur √
f. Pleural Friction rub : (-)
g. Pola Napas : Dispnea Kusma Cheyne s tokes Biot
h. Suara Napas : Crasles Ronki Biot
i. Alat bantu napas : ya √ Tidak Jenis : Nasal Canul Flow 3
Liter/Menit
j. Penggunaan WSD:

- Jenis : (-)

- Jumlah cairan : (-)

- Undulasi : (-)

- Tekanan : (-)

k. Tracheostomy : ya Tidak

3
 l. Lain lain : (-)

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:

Status emosi pasien terlihat tenang dan kooperatif. Respon psikologis yang
terobservasi : pasien menjawab apa yang ditanyakan perawat, Kontak mata (+), tidak
terlihat tanda kecemasan dan gelisah.

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

c. Murung/diam gelisah tegang marah/menangis

Reaksi saat interaksi √ kooperatif tidak kooperatif curiga
Masalah
d. Gangguan konsep diri:
keperawatan :
Pasien menerima penyakit yang dialami dan berusaha untuk sembuh. Tidak ditemukan
Pasien mengatakan suka lupa untuk minum obat dikarenakan sibuk masalah pada
bekerja sebagai buruh cuci. psikososial

4
 Data Subjektif dan Data Objektif

Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengatakan mengeluh 1. Suara napas pasien terdengar
sesak nafas(+) wheezing
2. Pasien mengatakan batuk dan 2. Pasien terlihat gelisah
tidak bisa mengeluarkan sputum 3. Aktivitas untuk saat ini dilakukan
3. Pasien mengatakan tidak ada diatas tempat tidur dan Sebagian
riwayat sesek sebelumnya dibantu keluarga karena pasien sesak.
4. TTV
 TD : 130/78mmHg
 N : 100x/menit
 RR : 26x/menit
 S: 36,7o
5. Terpasang Oksigen Nasal Kanul
3Lpm SPO2 naik 98%
6. KesadaranCompos
Mentis,GCS:15(E:4,V:5,M;6) Vital
Sign
7. Tampak pernapasan cuping hidung
8. Pemeriksaan AGD pH 7,54 (tinggi)
9. PCO2 34mmHg (Rendah)
10.PO2 78 mmHg (Rendah)
11.HCO3 29,9 mmol/L (Tinggi)

ANALISA DATA

5
Hari/tgl/ja Data Masalah Etiologi
m
DS:
31/03/2021 1. Pasien mengatakan mengeluh Bersihan Jalan Sekresi yang

sesak nafas(+) Napas Tidak Tertahan

2. Pasien mengatakan batuk dan efektif

tidak bisa mengeluarkan (D.0149)

sputum
3. Pasien mengatakan tidak ada
riwayat sesek sebelumnya
DO:

1. Suara napas pasien terdengar

wheezing
2. Pasien terlihat gelisah
4. Aktivitas untuk saat ini
dilakukan diatas tempat tidur
dan Sebagian dibantu keluarga
karena pasien sesak.
5. TTV
 TD : 130/78mmHg
 N : 100x/menit
 RR : 26x/menit
 S: 36,7o
6. Terpasang Oksigen Nasal
Kanul 3Lpm SPO2 naik 98%
7. Kesadaran Compos
Mentis,GCS:15(E:4,V:5,M;6)
Vital Sign

6
 DS:
31/03/2021 1. Pasien mengatakan mengeluh Gangguan Ketidakseimbangan
sesak nafas(+) Pertukaran Gas Ventilasi-perfusi
2. Pasien mengatakan tidak ada (D.0003)
riwayat sesek sebelumnya
DO:
1. Pasien terlihat gelisah,
2. Tampak pernapasan cuping
hidung
3. Pemeriksaan AGD Ph 7.54
(Tinggi)
4. PCO2 34 mmHg (Rendah) ,
5. PO2 78 mmHg (Rendah)
6. HCO3 29.9 mmol/L (Tinggi)
Alkalosis Metabolik.
7. Terpasang Oksigen Nasal
Kanul 3Lpm
8. SPO2 94%

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan :

7
1. Bersihan Jalan Napas Tidak efektif berhubungan dengan Sekresi yang tertahan ditandai
dengan suara nafas wheezing, sesak nafas,batuk,tidak bisa mengeluarkan sputum dan
gelisah.
2. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan Ventilasi-perfusi
ditandai dengan pasien mengeluh sesak nafas, terlihat gelisah, terpasang cuping
hidung, pH 7.54 (meningkat) , PCO2 34mmHg (rendah), PO2 78mmHg (rendah),
HCO3 29.9 mmol/L (meningkat) alkalosis metabolik

8
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/tgl/ Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi utama Intervensi Pendukung
jam
Tujuan : Latihan Batuk Efektif 1. Manajemen jalan
31/03/20 Bersihan Jalan Setelah dilakukan tindakan Observasi: napas
21 Nafas Tidak keperawatan 1x24jam 1. Identifikasi kemampuan batuk 2. Pemantauan
Efektif masalah Bersihan jalan 2. Monitor adanya retensi sputum respirasi
(D.0149) nafas tidak efektif teratasi 3. Monitor tanda dan gejala infeksi 3. Terapi oksigen
kriteria hasil : saluran napas
1. Batuk efektif: 4. Monitor input dan output cairan
meningkat (5) Terapeutik:
2. Produksi sputum: 1. Atur posisi Fowler atau Semi Fowler
menurun (5) 2. Pasang perlak dan bengkok di
3. Dispnea: membaik pangkuan pasien
(5) 3. Buang secret pada sputum
4. Frekuensi napas:
membaik (5) Edukasi:

5. Pola napas: 1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk

membaik (5) efektif

6. Wheezing : menurun 2. Anjurkan Tarik napas dalam melalui

(5) hidung selama 4 detik, ditahan selama

2 detik, kemudian keluarkan dari

9
 7. Gelisah : membaik mulut dengan bibir dibulatkan selama
(5) 8 detik
3. Anjurkan mengulangi Tarik napas
dalam hingga 3 kali
4. Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah Tarik napas dalam yang ke 3

Tujuan : Observasi 1. Dukungan ventilasi

31/03/20 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor frekuensi, irama, 2. Edukasi pengukuran
21 Pertukaran Gas keperawatan 1x24jam kedalaman dan upaya napas respirasi
(D.0003) masalah Gangguan 2. Monitor pola napas (seperti 3. Edukasi fisioterapi
pertukaran gas teratasi bradipnea, takipnea, hiperventilasi, dada
Kriteria Hasil : kussmaul, cheyne-stokes, biot, 4. Insersi jalan napas
1. Dispnea : Menurun ataksik) buatan
(5) 3. Monitor kemampuan batuk efektif
2. Bunyi napas 4. Monitor adanya produksi sputum
tambahan : Menurun 5. Monitor adanya sumbatan jalan
(5) napas
3. Gelisah : Menurun 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
(5) 7. Auskultasi bunyi napas
4. PCO2 : Membaik (5) 8. Monitor saturasi oksigen
5. PO2 : Membaik (5) 9. Monitor nilai AGD

10
 6. pH arteri : Membaik 10. Monitor hasil x-ray toraks
(5) Terapeutik
7. Pola napas : 11. Atur interval pemantauan respirasi
Membaik (5) sesuai kondisi pasien
12. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
13. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
14. Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl
No. Dx Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
/Shift
31/03/20 1 Latihan Batuk Efektif Klmpk 12.45 S: Klmpk
21 09:45 Observasi: 2 1. Pasien mengatakan 2

11
 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk sudah tidak sesak
2. Memonitor adanya retensi sputum 2. Pasien mengatakan
3. Memonitor dada dan gejala infeksi sudah tidak batuk dan
saluran napas bisa mengeluarkan
4. Memonitor intake dan output cairan sputum
11:30
Terapeutik: O:
1. Mengatur posisi Fowler atau Semi 1. Pasien tampak bernafas
Fowler normal
2. Memasang perlak dan bengkok di 2. Pasien sudah tidak
12:30
pangkuan pasien terpasang nasal kanul
3. Membuang secret pada sputum 3. Frekuensi napas
20x/menit
Edukasi:
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur A:
batuk efektif Masalah Bersihan Jalan Nafas
2. Menganjurkan Tarik napas dalam sudah teratasi
melalui hidung selama 4 detik, P:
ditahan selama 2 detik, kemudian Intervensi dihentikan
keluarkan dari mulut dengan bibir
dibulatkan selama 8 detik
3. Menganjurkan mengulangi Tarik

12
 napas dalam hingga 3 kali
4. Menganjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah Tarik napas dalam
yang ke 3

31/03/20 2 09.25 Observasi Klmpk 12.45 S: Klmpk

21 1. Memonitor frekuensi, irama, 2 1. Pasien mengatakan sudah 2
kedalaman dan upaya napas tidak sesak
2. Memonitor pola napas (seperti 2. Pasien mengatakan sudah
bradipnea, takipnea, tidak batuk dan bisa
hiperventilasi, kussmaul, cheyne- mengeluarkan sputum
stokes, biot, ataksik) O:
3. Memonitor kemampuan batuk 1. Pasien tampak bernafas
efektif normal
4. Memonitor adanya produksi 2. Pasien terlihat tidak
sputum gelisah
5. Memonitor adanya sumbatan 3. Napas pasien tidak
jalan napas terdapat bunyi tambahan
6. Mengpalpasi kesimetrisan 4. PCO2 Normal : 36
ekspansi paru mmHg
7. Mengauskultasi bunyi napas 5. PO2 Normal : 80 mmHg
8. Memonitor saturasi oksigen 6. AGD pH Normal : 7.38

13
 9. Memonitor nilai AGD 7. HCO3 Normal : 27
10. Memonitor hasil x-ray toraks mmoI/L
A:
10.25 Terapeutik Masalah Gangguan pertukaran
11. Mengatur interval pemantauan gas teratasi
respirasi sesuai kondisi pasien
12. Mendokumentasikan hasil P:
pemantauan Intervensi dihentikan

Edukasi
11.40 13. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
14. Menginformasikan hasil
pemantauan, jika perlu

14