ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

SN
YANG MENGALAMI STROKE ISKEMIK
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT RSPAD GATOT SOEBROTO

Kelompok 1 :
Ns. Diki Permana S.Kep
Solahuddin, AMK
Ceri Andriana, Amd. Kep
Deca Anggraini, Amd. Kep
Siti Chumaeziyah, Amd. Kep

PELATIHAN ICU KOMPREHENSIVE

RS KEPRESIDENAN RSPAD GATOT SOEBROTO JAKARTA
2022
BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak berupa kelumpuhan saraf (deficit
neurologic) akibat terhambatnya aliran darah ke otak. Stroke adalah sindrom yang terdiri dari
tanda dan/atau gejala hilangnya fungsi sistem saraf pusat fokal (atau global) yang berkembang
cepat (dalam detik atau menit). Gejala-gejala ini berlangsung lebih dari 24 jam atau
menyebabkan kematian, selain menyebabkan kematian stroke juga akan mengakibatkan
dampak untuk kehidupan. Dampak stroke diantaranya, ingatan jadi terganggu dan terjadi
penurunan daya ingat, menurunkan kualitas hidup penderita juga kehidupan keluarga dan
orang-orang di sekelilingnya, mengalami penurunan kualitas hidup yang lebih drastis,
kecacatan fisik maupun mental pada usia produktif dan usia lanjut dan kematian dalam waktu
singkat (Junaidi, 2011).

Stroke masih menjadi masalah kesehatan yang utama karena merupakan penyebab kematian
kedua di dunia. Sementara itu, di Amerika Serikat stroke sebagai penyebab kematian ketiga
terbanyak setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker. Sekitar 795.000 orang di Amerika
Serikat mengalami stroke setiap tahunnya, sekitar 610.000 mengalami serangan stroke yang
pertama. Stroke juga merupakan penyebab 134.000 kematian pertahun (Goldstein dkk., 2011).
Dalam terbitan Journal of the American Heart (JAHA) 2016 menyatakan terjadi peningkatan
pada individu yang berusia 25 sampai 44 tahun menjadi (43,8%) (JAHA, 2016).
Meningkatnya jumlah penderita stroke diseluruh dunia dan juga meningkatkan penderita
stroke yang berusia dibawah 45 tahun. Pada konferensi ahli saraf international di Inggris
dilaporkan bahwa terdapat lebih dari 1000 penderita stroke yang berusia kurang dari 30 tahun
(American Heart Association, 2010).

Penyakit Stroke di Indonesia merupakan terbanyak dan menduduki urutan pertama di Asia.
Jumlah kematian yang disebabkan oleh stroke menduduki urutan kedua pada usia diatas 60
tahun dan urutan kelima pada usia 15-59 tahun. Wilayah Kalimantan Timur merupakan
wilayah tertinggi pengidap penyakit stroke dengan (14,7%), diikuti Di Yogyakarta (14,3%)
Bangka Belitung dan DKI Jakarta masing-masing (11,4%) dan Bali berada pada posisi 17
dengan (10,8%) (RISKESDAS 2018).

Data jumlah pasien dengan diagnosa medis CVD Infark di ruang ICU RSPAD Gatot
Soebroto tahun 2022 dari Januari hingga Februari adalah 8 pasien dari totol pasien
keperawatan yaitu 223 pasien. jadi, pasien yg di rawat dengan diagnosa medis CVD Infark di
Ruang ICU RSPAD Gatot Soebroto 3,58% selama dua bulan terakhir. Januari 5 (3,1%) dari
160 pasien dan Februari 3 (4,7%) dari 63 pasien. Data di ambil dari registrasi pasien masuk
ruang keperawatan ICU RSPAD Gatot Soebroto.
2. Tujuan
2.1. Tujuan Umum
Peserta pelatihan ICU dapat melakukan pelayanan Asuhan Keperawatan pada pasien
dengan stroke iskemik di Ruang ICU RSPAD Gatot Soebroto

2.2. Tujuan Khusus

a. Peserta pelatihan mampu melakukan pengkajian keperawatan pada pasien dengan
stroke iskemik di ICU RSPAD Gatot Soebroto.
b. Peserta mampu memberikan diagnosa keperawatan pada pasien dengan stroke iskemik
di ICU RSPAD Gatot Soebroto.
c. Peserta mampu melakukan intervensi keperawatan pada pasien dengan stroke iskemik
di ICU RSPAD Gatot Soebroto.
d. Peserta mampu melakukan implementasi keperawatan pada pasien dengan stroke
iskemik di ICU RSPAD Gatot Soebroto.
e. Peserta mampu melakukan pendokumentasian keperawatan pada pasien dengan stroke
iskemik di ICU RSPAD Gatot Soebroto.

3. Manfaat Penulisan
3.1. Manfaat Untuk ICU RSPAD Gatot Soebroto
Hasil Tinjauan ini diharapkan dapat memberikan masukan atau saran dan bahan dalam
merencanakan asuhan keperawatan di ICU RSPAD Gatot Soebroto.

3.2. Manfaat Untuk Peserta

Hasil presentasi kasus ini diharapkan dapat menjadikan pengalaman belajar lapangan di
ruang ICU dan dapat meningkatkan pengetahuan bagi peserta pelatihan tentang asuhan
keperawatan pasien dengan stroke iskemik yang dilakukan di ICU RSPAD Gatot
Soebroto
 BAB II
TINJAUAN TEORI

1. Review Jurnal Terkait Kasus

1.1. Pengertian
Stroke adalah gangguan neurologik mendadak yang berlangsung cepat (dalam beberapa
jam), yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak. Berdasarkan data
dari seluruh dunia, stroke adalah penyebab kematian tersering dengan kemungkinan
meninggal 30% sampai 35%, dan penyebab utama kecacatan. Angka kematian setiap
tahun akibat stroke baru adalah lebih dari 200.000 dan insiden stroke secara nasional
diperkirakan adalah 750.000 per tahun, dengan 200.000 diantaranya adalah penderita
stroke baru. (Jurnal Akademika Baiturrahim Jambi, Vol. 9, No. 2 September 2020)

Stroke adalah penyakit pembuluh darah otak. Definisi menurut WHO, Stroke adalah
suatu keadaan dimana ditemukan tanda-tanda klinis yang berkembang cepat berupa
defisit neurologik fokal dan global, yang dapat memberat dan berlangsung lama selama
24 jam atau lebih dan atau dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain
yang jelas selain vascular.
(http://p2ptm.kemkes.go.id/infographic-p2ptm/stroke/apa-itu-stroke)

Stroke diklasifikasikan menjadi dua yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik. Stroke
iskemik merupakan kasus stroke yang sering terjadi dengan presentase 85%3, yang
disebabkan oleh tersumbatnya pembuluh darah akibat penyakit tertentu seperti
aterosklerosis, arteritis, trombus dan embolus. Faktor risiko terjadinya stroke non
hemoragik, antara lain hipertensi, diabetes mellitus (DM), hiperkolesterol, merokok,
komsumsi alkohol, Atrial fibrillation dan faktor risiko lainnya seperti Obesitas, aktifitas
fisik, penggunaan obat terlarang dan penggunaan kontrasepsi oral ( Depkes RI, 2013).

1.2. Etiologi
Menurut Smeltzer (2001), stroke iskemik biasanya diakibatkan oleh trombosis dan
emboli cerebral.
- Trombosis serebral
Thrombosit ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti
disekitarnya. Keadaan yang dapat menyebabkan thrombosit cerebral :
Atherosklerosis dan Hypercoagulasi.
Atherosklerosis/arterioskerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta
berkurangnya ketentuan atau elastisitas pembuluh darah, sedangkan Hypercoagulasi
merupakan darah bertambah kental, peningkatan viskositas hematokrit meningkat
dapat melambatkan aliran darah serebral.
 - Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh darah, lemak
dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan
menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala
timbul kurang dari 10-30 detik.
1.3. Manifestasi Klinik
Pada stroke non hemoragik (iskemik), gejala utamanya adalah
timbulnya defisit neurologist, secaara mendadak/subakut, di dahului gejala prodromal,
terjadinya pada waktu istirahat atau bangun pagi dan biasanya kesadaran tidak menurun,
kecuali bila embolus cukup besar, biasanya terjadi pada usia > 50 tahun. Menurut WHO
dalam International Statistic Dessification Of Disease And Realeted Health Problem 10th
revitoan, stroke hemoragik dibagi atas Pendarahan Intra Serebral (PIS) dan Pendarahan
Subaraknoid (PSA) (Rendi, Margareth, 2015).

Stroke akibat PIS mempunyai gejala yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena
hipertensi, serangan sering kali siang hari, saat aktifitas atau emosi/marah, sifat nyeri
kepala hebat sekali, mual dan muntah sering terdapat pada permulaan serangan,
kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (60% terjadi kurang dari setengah
jam, 23% antara setengah jam s.d dua jam, dan 12% terjadi setelah dua jam, sampai 19
hari) (Rendi, Margareth, 2015). Pada pasien PSA gejala prodormal berupa nyeri kepala
hebat dan akut, kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi, ada gejala/tanda
rangsang maningeal, oedema pupul dapat terjadi bila ada subhialoid karena pecahnya
aneurisma pada arteri komunikans anterior atau arteri karotis interna. Gejala neurologis
tergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasinya (Rendi,
Margareth, 2015). Manifestasi klinis stroke akut dapat berupa kelumpuhan wajah atau
anggota badan (hemiparesis yang timbul mendadak), gangguan sensabilitas pada satu
atau lebih anggota badan (gangguan hemiparesik), perubahan mendadak status mental
(konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma), afasia (bicara tidak lancar, kurangnya
ucapan, atau kesulitan memahami ucapan), disartria (bicara pelo/cadel), gangguan
penglihatan (hemianopia/monokuler, atau diplopia), ataksia (trunkal/anggota badan),
vertigo, mual dan muntah, atau nyeri kepala (Rendi, Margareth, 2015).

1.4. Patofisiologi dan Pathway

Stroke Iskemia dikarenakan di dalam thrombus atau embolus yang mengalami
penyumbatan aliran darah otak. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya
aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran
darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi
kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak (Price dan Wilson, 2006).
Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri
karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba
berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologis fokal. perdarahan otak dapat
disebabkan oleh pecahnya dinding pembulu darah oleh emboli.
Iskemia dan infark sulit ditentukan pada otak yang dialami oleh CVA Infark metabolik.
Peningkatan tekanan intrakranial dan edema cerebral terjadi disebabkan adanya peluang
dominan CVA infark dapat meluas sesudah serangan pertama. Gangguan pasokan aliran
darah pada otak bisa terjadi dimana saja di dalarn arteri yang membentuk sirkulasi wilisi
yang bergantung terhadap bagian otak yang terkena dan luasnya yang terkena.
Infark/kematian jaringan terjadi karena aliran darah pada jaringan Otak terputus, kurang
lebih 15 menit sampai 20 menit. Infark di bagian otak yang di pendarahi arteri tersebut
tidak selalu disebabkan oleh oklusi di suatu arteri
 1.5. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Padila (2015) pemeriksaan penunjang pasien stroke terdiri atas:
Diagnostik : Scan kepala, angiografi serebral, EEG44, Fungsi lumbal, MRI, dan
X ray tengkorak
Pemeriksaan laboratorium : Hitung darah lengkap, kimia klinik, masa protombin,
urinalisis

1.6. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi akibat stroke diantaranya bisa menyebabkan aspirasi,
paralitic illeus, atrial fibrilasi, diabetus insipidus, peningkatan TIK, dan hidrochepalus
(Padila, 2015)

1.7. Penatalaksanaan
Stroke dapat dilakukan pengobatan dengan cara (Padila, 2015) :

a. Konservatif
1) Pemenuhan cairan dan elektrolit denganpemasangan infus
2) Mencegah peningkatan TIK dengan obat antihipertensi,
deuritika, vasodiator perifer, antikoagulan, diazepam bila
kejang, anti tukak misal cimetidine, kortikosteroid (pada kasus
ini tidak ada manfaatnya karena pasien akan mudah terkena
infeksi, hiperglikemi dan stress ulcer/perdarahan lambung),
dan manitol luntuk mengurangi edema otak.

b. Operatif
Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu
dipertimbangkan evakuasi hematom karena hipertensi intrakranial
yang menetap akan membahayakan kehidupan pasien.

c. Pada fase sub akut/pemulihan (>10 hari) perlu :

Terapi wicara, terapi fisik dan stoking anti embolisme.

2. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Kasus (keperawatan kritis)

Keperawatan kritis merupakan bidang keperawatan yang memerlukan perawatan berkualitas
tinggi dan koprehensif ( Laura Ed all. 1997 ). American Association of Critical-Care Nurses
(AACN) mendefinisikan Keperawatan kritis adalah keahlian khusus di dalam ilmu
perawatan yang dihadapkan secara rinci dengan manusia (pasien) dan bertanggung jawab
atas masalah yang mengancam jiwa.

Metode yang konsepnya diterapkan dalam praktik keperawatan merupakan proses asuhan
keperawatan. Metode ini juga dikatakan dalam pendekatan untuk memecahkan sebuah
masalah (problem-sloving) dengan memerlukan ilmu, teknik/ keterampilan seseorang
dengan tujuan memenuhi kebutuhan klien, keluarga, serta masyarakat. Terdapat 5 tahap
dalam proses keperawatan yang saling berhubungan, meliputi pengkajian, diagnosis,
perencanaan, tindakan, dan evaluasi, dalam pembuatan asuhan keperawatan tahap ini
berintegrasi pada fungsi intelektual problem-solving (Nursalam, 2011)

1.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap
pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien.
Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual.
Kemampuan perawat yang diharapkan dalam melakukan pengkajian adalah mempunyai
kesadaran/ tilik diri, kemampuan mengobservasi dengan akurat, kemampuan
berkomunikasi terapeutik dan senantiasa mampu berespons secara aktif. Menurut PPNI
(2016), dalam hal pengkajian pada pasien Stroke Non Hemoragik menggunakan
pengkajian mendalam mengenai defisit perawatan diri, dengan kategori perilaku dan
subkategori kebersihan diri. Pengkajian dilakukan sesuai dengan tanda mayor defisit
perawatan diri yaitu dilihat dari data subjektifnya pasien menolak melakukan perawatan
diri. Dilihat dari data objektif yaitu pasien tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/
makan/ke toilet/berhias secara mandiri dan minat perawatan diri kurang. Selain itu,
menurut Asmadi (2008), pengkajian keperawatan Stroke Non Hemoragik meliputi
anamnesis riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, dan pengkajian
psikososial.
Dalam proses pengkajian dalam perawatan kritis di ruang ICU terdapat 4 jenis pengkajian
yang dilakukan :
1. Pengkajian sebelum pasien datang (pre arrival)
Sebelum pasien dimasukan ke ICU, dilakukan pegkajian meliputi identitas pasien,
diagnosa, tanda vital, alat bantu invasif yang dipakai, modus ventilasi mekanik yang
sedang dipakai bila pasien menggunakan ventilator.
2. Pengkajian segera (quick assesment)
Pengkajian segera setelah pasien tiba di ICU meliputi ABCDE yaitu Airway, Breathig,
Circulation, Drugs (obat-obatan yang saat ini dipakai termasuk apakah pasien ada
alergi terhadap obat-obatan tertentu), dan yang terakhir Equipment (apakah ada alat
yang terpasang pada pasien). Perawat yang menerima pasien di ICU segera menilai
dan melakukan kajian kondisi pasien saat itu.
3. Pengkajian lengkap (comprehensive assesment)
Pengkajian riwayat kesehatan lalu, riwayat sosial, riwayat psikososial danspiritual serta
pengkajian fisik dari sistem tubuh (sistem kardiovaskuker, respirasi, neurologi, renal,
gastrointestinal, endokrin dan immunologi serta integumen).
4. Pengkajian berkelanjutan (on going assesment)
 Kontinuitas monitoring kondisi pasien setiap 1-2 jam pada saat kritis,selanjutnya
sesuai kondisi pasien, yang perlu dikaji tanda-tanda vital,hemodinamik, alat-alat yang
terpakai oleh pasien saat masuk ICU.

1.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons pasien
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya, baik yang
berlangsung aktual maupun potensial (PPNI, 2016)
Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan infark iskemik antara lain :
- Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kemampuan batuk berkurang
- Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan suplai jaringan tidak adekuat.
- Nyeri akut berhubungan dengan perfusi perifer tidak efektif.
- Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kontrol volunter,
- Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kemampuan komunikasi
menurun.
- Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kemampuan beraktivitas,
- Defisit nutrisi berhubungan dengan reflek menelan dan mengunyah menurun.
- Defisit perawatan diri berhubungan dengan
- kekuatan otot menurun
- Ansietas berhubungan dengan kebutuhan tidak terpenuhi
1.3 Intervensi Keperawatan
Implementasi merupakan tahap untuk mengaplikasikan rencana asuhan keperawatan
ke dalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu pasien mencaapai tujuan
yang telah ditetapkan. Implementasi berlangsung dalam tiga tahap. Fase pertama
merupakan fase persiapan yang mencakup pengetahuan tentang validasi rencana,
implementasi rencana, persiapan pasien dan keluarga. Fase kedua merupakan puncak
implementasi keperawatan yang berorientasi pada tujuan. Fase ketiga merupakan
transmisi perawat dan pasien setelah implementasi keperawatan selesai dilakukan.

1.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi merupakan tahap untuk mengaplikasikan rencana asuhan keperawatan
ke dalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu pasien mencaapai tujuan
yang telah ditetapkan. Implementasi berlangsung dalam tiga tahap. Fase pertama
merupakan fase persiapan yang mencakup pengetahuan tentang validasi rencana,
implementasi rencana, persiapan pasien dan keluarga. Fase kedua merupakan puncak
implementasi keperawatan yang berorientasi pada tujuan. Fase ketiga merupakan
transmisi perawat dan pasien setelah implementasi keperawatan selesai dilakukan
1.5 Evaluasi Keperawatan
 Tahapan dalam evaluasi, yakni mengidentifikasi kriteria hasil sesuai dengan
keberhasilan, mengumpulkan data, evaluasi pencapaian tujuan dan modifikasi atau
mempertahankan rencana keperawatan. evaluasi keperawatan pada pasien dilakukan
untuk menilai dan memonitor kemampuan pasien dalam hal melakukan aktivitas
sehari-hari seperti mandi, berpakaian, makan, dan toileting. Dalam perumusan
evaluasi keperawatan biasanya menggunakan empat komponen yang dikenal dengan
istilah SOAP, yakni S (Subjektif) merupakan data berupa keluhan pasien, O
(Objektif) merupakan data hasil pemeriksaan, A (Analisis data) merupakan
pembandingan data dengan teori, dan P (Perencanaan) merupakan tindakan
selanjutnya yang akan di lakukan oleh perawat.
3. Konsep Asuhan Keperawatan Kritis
Pasien kritis adalah pasien dengan perburukan patofisiologi yang cepat yang dapat
menyebabkan kematian. Ruangan untuk mengatasi pasien kritis di rumah sakit terdiri dari:
Unit Gawat Darurat (UGD) dimana pasien diatasi untuk pertama kali, unit perawatan intensif
(ICU) adalah bagian untuk mengatasi keadaan kritis sedangkan bagian yang lebih
memusatkan perhatian pada penyumbatan dan penyempitan pembuluh darah koroner yang
disebut unit perawatan intensif koroner Intensive Care Coronary Unit (ICCU). Baik UGD,
ICU, maupun ICCU adalah unit perawatan pasien kritis dimana perburukan patofisiologi
dapat terjadi secara cepat yang dapat berakhir dengan kematian
Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1778/MENKES/SK/XII/2010 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan ICU di Rumah
sakit, ICU adalah suatu bagian dari rumah sakit yang mandiri (instalasi di bawah direktur
pelayanan), dengan staf yang khusus dan perlengkapan yang khusus yang di tujukan untuk
observasi, perawatan dan terapi pasien-pasien yang menderita penyakit,cedera atau penyulit-
penyulit yang mengancam nyawa atau potensial mengancam nyawa dengan prognosis dubia.
Seorang perawat yang bertugas di ICU melaksanakan tiga tugas utama yaitu, life support,
memonitor keadaan pasien dan perubahan keadaan akibat pengobatan dan mencegah
komplikasi yang mungkin terjadi. Oleh karena itu diperlukan satu perawat untuk setiap
pasien dengan pipa endotrakeal baik dengan menggunakan ventilator maupun yang tidak. Di
Indonesia, ketenagaan perawat di ruang ICU di atur dalam Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 1778/MENKES/SK/XII/2010 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan ICU di Rumah Sakit yaitu, untuk ICU level I maka perawatnya adalah perawat
terlatih yang bersertifikat bantuan hidup dasar dan bantuan lanjut, untuk ICU level II
diperlukan minimal 50% dari jumlah seluruh perawat di ICU merupakan perawat terlatih dan
bersertifikat ICU, dan untuk ICU level III diperlukan minimal 75% dari jumlah seluruh
perawat di ICU merupakan perawat terlatih dan bersertifikat ICU.
Prinsip dasar asuhan keperawatan kritis adalah Untuk mempertahankan hidup (maintaining
life) maka kompetensi yang harus dicapai oleh seorang perawat kritis sesuai Standar
Operasional Prosedur yang di lakukan di ICU Dewasa
a. Penanganan Gangguan Jalan Nafas :
- Melakukan Terapi Oksigen
 - Melakukan Bronchiaal Washing
- Melakukan Intubasi
- Melakukan Extubasi /Weaning
b. Menggunakan Ventilator :
- Mempersiapkan Ventilator
- Set Ventilator
- Merawat mesin Ventilator
- Melakukan T-Piece
- Memberikan obat Inhalasi
- Mengambil sampel darah arteri unk. AGD
c. Penaganan Gangguan Sistem Cardiovaskuler
- Emergency Trolly
- Melakukan rekaman EKG
- Memasang Monitoring E K G , Saturasi Oksigen, Tekanan Darah
-RJP
- Mengkaji pasien Decompensasi Cordis
- Mengkaji pasien MCI
- Merawat pasien dengan menggunakan CVP
- Melakukan DC Shock
- Memberi antikuagulan
- Melakukan evaluasi post streptase
- Memberikan Pendidikan Kesehatan dalam pemberian Streptase
d. Penanganan Gangguan Sistim Pencernaan
- Memasang NGT
- Melakukan Nutrisi parenteral
e. Penanganan Gangguan Sistim Perkemihan
- Menghitung Balance Cairan
- Mengobservasi pasien post Transplantasi
f. Penanganan Gangguan Sistim Neorologi
- Menilai tingkat kesadaran /GCS
- Melakukan Mobilisasi
g. Penanganan Gangguan Endokrin
- Melakukan pemberian insulin pa pat. Ketoasidosis.
BAB III
TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian
1.1. Identitas Pasien
Inisial pasien Ny. SN, jenis kelamin perempuan, usia 86 tahun, agama islam, status
perkawinan menikah, suku bangsa jawa, pekerjaan ibu rumah tangga.
1.2. Pengkajian Per- Arrival
Pada pengkajian pasien sebelum datang (pre arrival assessment) tanggal 15 Februari
2022 didapati data : nama pasien Ny. SN, usia 86 tahun, jenis kelamin perempuan.
Tingkat kesadaran pasien : soporkoma ,GCS 3 membuka mata 1 (satu) motorik 1
(satu) verbal terpasang Trakeostomi (PDT), hemodinamik : tekanan darah 94/50
mmHg, nadi 62 x/menit, alat invasife yang terpasang : kateter urine, ETT, dan
nasogastric tube. Pasien terpasang ventilator mekanik dengan modus VC-SIMV Peep
+5 RR 12 FiO2 80% volume tidal 360. Hasil PCR swab : negative.
1.3. Pengkajian Sesaat
Dilakukan pengkajian sesaat pasien tiba di ICU pada tanggal 15 Februari 2022 didapati
data sebagai berikut :
Pemeriksaan fisik pasien
a. Tingkat kesadaran pasien
- Kesadaran : soporkoma
- GCS : E 1, M 1, V Trakeostomi (PDT)
- Hemodinamik : tekanan darah 139/70 mmHg, nadi 82 x/menit, pernafasan 14
x/menit, suhu 36 C, O2 Saturasi 100%
b. Jalan nafas pasien (airway)
Pada pengkajian sesaat di jalan nafas pasien terdapat sputum konsistensi kental,
warna putih
c. Pernafasan (breating)
Pada pengkajian sesaat pada pernafasan pasien didapati data : sesak tidak ada,
penggunaan otot bantu nafas tidak ada, terpasang patensi jalan nafas ETT,
terpasang alat bantu nafas ventilator mekanik, iraman nafas teratur, kedalaman
nafas dangkal, suara nafas terdapat gurgling, tidak nyeri saat bernafas.
d. Sirkulasi
- Ferifer
Nadi 82 x/menit, pulsasi kuat, tidak ditemukan distensi vena jugularis, akral
hangat, warna kulit kemerahan, kapileri refil dibawah 3 detik, tidak ditemukan
edema di extremitas tangan dan kaki.
- Jantung
Irama jantung teratur dan tidak ditemukan keluhan nyeri dada.
e. Perdarahan
Tidak ditemukan perdarahan
f. Obat-obatan dan terapi cairan
 Macam pemberian obat dan terapi cairan yang sedang berlangsung : miloz,
fentanil dan IVFD NS 0.9% 20 ml/jam
g. Peralatan yang terpasang
Terpasang infuse, terpasang NGT, tidak terpasang CVC, tidakterpasang kateter
urine, tidak terpasang drain dan sudah terpasang gelang identitas
1.4. Pengkajian Awal Medis dan Keperawatan
a. Keluhan utama
- Pasien tidak dapat dikaji karena pasien terpasang ETT
- Pasien terpasang PDT sejak tanggal 18 februari 2022
- Pasien tampak terpasang ventilator dengan mode SIMV volume control :
volume tidal 360 ml, SIMV rate 10, PEEP 5, FiO2 60
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak semua aktifitas di bantu
- Pasien tampak sendi kaku
b. Riwayat kesehatan
- Keluarga pasien mengatakan : “Pasien riwayat perawatan dengan penyakit
stroke pada tanggal 1 - 12 Februari 2022 di pavilum kartika RSPAD Gatot
Soebroto”.
- Keluarga pasien mengatakan : “Ada riwayat hipertensi tidak terkontrol karena
pasien kawatir ke rumah sakit disaat masa pandemi, riwayat penggunaan terapi
anti koagulan darah, riwayat diabetes melitus disangkal oleh keluarga pasien.”
- Keluarga pasien mengatakan “selama di rumah aktifitas pasien dibantu total
c. Pemeriksaan fisik
- Sistem pernafasan
Terdapat sputum pada jalan nafas pasien, pernafasan 16 x/menit, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan, menggunakan terapi oksigen, terpasang
ventilator mekanik, modus ventilator VS-SIMV volume tidal 360 RR 12 PEEP
+5 FiO2 80% PS 10, irama teratur, kedalaman normal, sputum berwarna putih,
kosistensi sputum kental, suara nafas gurgling
- Sistem kardiovaskuler
Sirkulasi ferifer : nadi 56 x/menit, pulsasi kuat, akral hangat, warna kulit
kemerahan
Sirkulasi jantung : irama teratur, nyeri dada tidak ada, perdarahan tidak ada
- Sistem syaraf pusat
Kesaran : dalam pengaruh obat
GCS : E 2, M 1, V Trakeostomi (PDT)
- Sistem gastointestinal
distensi abdomen tidak ada, peristaltik usus ada frekuensi , defekasi normal
- Sistem perkemihan
Warna urin kuning, tidak ditemukan distensi kandung kemih, terpasang cateter
urin
- Obstetri dan genekologi
Pasien tidak sedang hamil
 - Sistem hematologi
Perdarahan tidak ada
- Sitem muskoloskeletal dan integumen
Turgor kulit elastis, terdapat luka tekan derajat 1 di area sarkum, tidak ada
fraktur, ada kesulitan mobilisasi, tidak menggunakan alat bantu.
- Alat invasif yang digunakan
Tidak menggunakan drain atau WSD, sudah terpasang CVC NGT dan kateter
urine.
d. Riwayat psikososial dan spiritual
- Psikososial
Tidak ada komunitas yang diikuti, koping pasien menerima, afek apatis,
persepsi pasien menerima, hubungan keluarga harmonis, orang terdekat adalah
anak
- Spiritual
Keluarga pasien mengatakan : “pasien dirumah selalu bangun jam 4 untuk
melakukan shalat tahajud, berdoa dan sampai shalat subuh”
- Nilai-nilai
Pasien kawatir ke rumah sakit disaat masa pandemi,
e. Kebutuhan edukasi
Edukasi dilakukan terhadap keluarga pasien
- Terdapat hambatan dalam pembelajaran
Edukasi tidak ada hambatan
Kebutuhan edukasi : pengertian penyakit, penyebab penyakit, obat-obatan,
perawatan di rumah
- Bersedia untuk dikunjungi
f. Resiko cidera atau jatuh
Resiko jatuh berdasarkan morse fall scale (MFS) : nilai 60 resiko tinggi
g. Status fungsional
Aktifitas dan mobilisasi berdasarkan penilaian barthel indeks : skor 2
ketergantungan total/total care
h. Skala nyeri
Skala nyeri berdasarkan comfort scale : nilai 18 (nyeri terkontrol)
i. Skrining gizi
- Antropometri
Berat badan 57 Kg, Tinggi badan 155 cm, Indeks masa tubuh 22,8 kg/m2,Satus
gizi normal
- Biokimia
Gula darah 143 mg/dL, Ureum 62 mg/dL, Kretinin 0,71 mg/dL, Hb 10.6 gr/dL,
Kalsium 8,3 gr/dL, SGOT/SGPT 27/35 U/L, Albumin 3,1 gr/dL
- Fisik/klinis
Tekanan darah 140/70 mmHg, nadi 70 x/menit, pernafasan 28 x/menit,
kesadaran dalam pengaruh obat
- Riwayat gizi
 Tidak ada riwayat alergi makanan
- Pola makan
Pasien terpasang NGT, asupan makan bertahap sesuai kondisi pasien
estimasi asupan gizi sebelum masuk rumah sakit : makan utama 3x/hari nasi ½
centong, lauk hewani ½ potong, lauk nabati ½ potong, sayur dan buah. total
energi 700 kkal dan protein 31,5 gr
j. Hasil pemeriksaan penunjang
Tanggal Jenis pemeriksaan Nilai Keterangan

14 Februari 2022 CT Scan kepala tanpa Infark di cerebelum

kontras kanan,
paraventrikular
lateralis kornu
posterior kanan,
ganglia basalis
kanan dan kortikal
subkortikal
lobustemporalis kiri
dengan usia infark
berpariasi (curiga
infark berulang)

15 Februari 2022 Kultur Sputum Tidak ada antibiotik

yang sensitif, hanya
Tygeciline yang
intermediet dan
selebihnya resisten.

18 Februari 2022 Photo thorax Bronkopneumonia

19 Februari 2022 Hematologi

Hemoglobin 11.3 g/dL

Hematokrit 34 %

Eritrosit 5,2 juta/uL

Lekosit 13.740 /uL

Trombosit 205.000 /uL

Hitung jenis

Basofil 0%

Eosinofil 0%
 Neutrofil 88 %

Limfosit 7%

Monosit 5%

MCV 65 fL

MCH 22 g/dL

MCHC 33 g/dL

RDW 19.50 %

20 Februari 2022 d-Dimer 16370 ng/ml Meningkat

Albumin 2.6 g/ul Turun

Kalsium 8.1 mg/dl Turun

Magnesium 1.93 mg/dl Normal

Natrium 138 mmol.L Normal

Klorida 111 mmol/L Meningkat

22 Februari 2022 Swab PCR ulang Negatif Normal

23 Februari 2022 Koagulasi

PT/APTT 13.5 / 29.6 detik PT

meningkat,
APTT
normal

Analisah gas darah Alkalosis

Respiratorik
Terkompensasi
Sebagian

pH 7.484 Meningkat

pCO2 20.8 mmHg Turun

pO2 184.8 mmHg Meningkat

HCO3 17.7 mmol/L Menurun

BE -5.9 mmol/L Meningkat

 O2 sat 99.7 %

Obat-obatan dan cairan yang diberikan

 IVFD Asering 10 ml/jam
Resfar 1 x 12.5 cc
Novorapid 2 unit/jam
Dexametason 2 x 5 mg
Tygecilin 2 x 50 mg
Ciprofloxacin 2 x 400 mg
Paracetamol 3 x 1 gr
Lovenox 2 x 0.4 ml
Ca Gluconas 3 x 1 gr
MgSO4 3 x 1 gr
Citicolin 3 x 500 mg
CPG 1 x 75 mg
Vit albumin 3 x 1 saset
Atrovastatin 1 x 20 mg
Amlodipine 1 x 5 mg
Candesartan 1 x 8 mg
Nebilet 1 x 5 mg
Neudiatab k/p

k. Discarge planning
2. Analisah Data, Masalah Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan
a. Data Fokus
Data subjektif
- Keluarga pasien mengatakan : “Pasien riwayat perawatan dengan penyakit stroke pada
tanggal 1 - 12 Februari 2022 di pavilum kartika RSPAD Gatot Soebroto”.
- Keluarga pasien mengatakan : “Ada riwayat hipertensi tidak terkontrol karena pasien
kawatir ke rumah sakit disaat masa pandemi, riwayat penggunaan terapi anti koagulan
darah, riwayat diabetes melitus disangkal oleh keluarga pasien.”
Data objektif
- Kesadaran : soporkoma
- GCS : E 2, M 1, V Trakeostomi (PDT)
- Hemodinamik : tekanan darah 139/70 mmHg, nadi 82 x/menit, pernafasan 14 x/menit,
suhu 36 C, O2 Saturasi 100%
- Tekanan darah 139/70 mmHg, nadi 82 x/menit, pernafasan 14 x/menit, suhu 36 C, O2
Saturasi 100%
- Jalan nafas pasien terdapat sputum
- Pasien terpasang ventilator mekanik dengan modus VC-SIMV Peep +5 RR 12 FiO2
80% volume tidal 360
- Pupil : reaksi pupil (+), diameter 2 cm
- Pasien terpasang PDT tgl 18 februari 2022
- Pasien tampak semua aktifitas di bantu
- Pasien tampak sendi kaku
- Resiko jatuh berdasarkan morse fall scale (MFS) : nilai 60 resiko tinggi
 - Aktifitas dan mobilisasi berdasarkan penilaian barthel indeks : skor 2 ketergantungan
total/total care
- Skala nyeri berdasarkan comfort scale : nilai 18 (nyeri terkontrol)
- Tampak luka tekan derajat 1 di daerah sarkum
- CT Scan kepala tanpa kontras : Infark di cerebelum kanan, paraventrikular lateralis
kornu posterior kanan, ganglia basalis kanan dan kortikal subkortikal lobustemporalis
kiri dengan usia infark berpariasi (curiga infark berulang)
- Photo thorax : Bronkopneumonia
- Hb 11.3 g/dL, lekosit 13.740 /uL, d-Dimer 16370 ng/ml, albumin 2.6 g/ul, kalsium 8.1
mg/dl, klorida 111 mmol/L, PT/APTT 13.5 / 29.6 detik, GDS 217, AGD Alkalosis
Respiratorik Terkompensasi Sebagian,
- EKG : Sinus rhytem
- Kekuatan tonus otot 1-1/1-1

b. Analisa Data

NO Tgl Data Etiologi Masalah

1 21 Feb Data Subjektif Hipersekresi Gangguan
2022 Data Objektif bersihan jalan
- Kesaadaran pasien : nafas
soporkoma
- GCS : E 2, M 1, V
Trakeostomi
- Pasien terpasang PDT
sejak tgl 18 februari 2022
- Jalan nafas pasien terdapat
sputum
- Sputum berwarna hijau,
konsistensi kental
- Refleks batuk tidak ada
- Pasien terpasang ventilator
mekanik dengan modus
VC-SIMV Peep +5 RR 12
FiO2 80% volume tidal
360
- Pasien terpasang PDT
- Hasil photo thorax :
bronchopnemoni
2 21 Feb Data Subjektif Peningkatan Perfusi serebral
2022 Data Objektif tekanan darah tidak efektif
- Kesaadaran pasien : dalam
pengaruh obat
- GCS : E 2, M 1, V
Trakeotomi
- Pupil : reaksi pupil (+),
 diameter 2 cm
- Tekanan darah 165/97
mmHg, nadi 109 x/menit,
pernafasan 14 x/menit,
suhu 36 C, O2 Saturasi
100%
- Kekuatan tonus otot
1 1
- 1 1
- CT Scan kepala tanpa
kontras : Infark di
cerebelum kanan,
paraventrikular lateralis
kornu posterior kanan,
ganglia basalis kanan dan
kortikal subkortikal
lobustemporalis kiri
dengan usia infark
berpariasi (curiga infark
berulang)
3 21 Feb Data Subjektif Penurunan Gangguan
2022 Keluarga pasien mengatakan kekuatan otot mobilitas fisik
“selama di rumah aktifitas
pasien dibantu total
Data Objektif
- Pasien tampak semua
aktifitas di bantu
- Pasien tampak sendi kaku
- Kesadaran pasien : dalam
pengaruh obat
- GCS : E 2, M 1, V
Trakeostomi
- Tekanan darah 139/70
mmHg, nadi 82 x/menit,
pernafasan 14 x/menit,
suhu 36 C, O2 Saturasi
100%
- Aktifitas dan mobilisasi
berdasarkan penilaian
barthel indeks : skor 2
ketergantungan total/total
care
- Resiko jatuh berdasarkan
morse fall scale (MFS) :
nilai 60 resiko tinggi
- Kekuatan tonus otot
 2 1
1 1
4 21 Feb Data Subjektif Bedrest lama Gangguan
2022 Data Objektif integritas kulit
- Kesaadaran pasien : dalam
pengaruh obat
- GCS : E 2, M 1, V
Trakeostomi
- Tampak luka tekan grade 1
didaerah sarkum,
berukuran diameter 3 cm,
warna kemerahan
- Pasien tirah baring lama
- Kondisi kulit tampak
sangat lembab

c. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan hipersekresi
2. Perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan darah
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan bedrest lama
3. Perencanaan
Tgl Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan
Keperawatan Hasil
21 Gangguan Setelah dilakukan - Monirot tanda-tanda vital : tekanan
Feb bersihan jalan tindakan darah, nadi, pernafasan, suhu dan satu
202 nafas keperawatan rasi oksigen
2 berhubungan selama 3 x 24 jam - Monitor bunyi nafas tambahan
dengan diharapkan patensi (gargling, mengi, wizing, ronchi)
hipersekresi jalan nafas dapat - Monitor sputum (jumlah dan warna)
dipertahankan - Pertahankan kepatenan jalan nafas
dengan kriteria - Posisikan pasien semifowler
hasil - Lakukan fisioterapi dada
- Produksi sputum - Lakukan suctioning kurang dari 15
menurun detik dan memperhatikan prinsip
- Frekuensi nafas aseptik, asianotik dan atraumatik
dan pola nafas - Lakukan hiperoksigenasi sebelum
membaik melakukan suctoning
- Penggunaan otot - Observasi pemberian
bantu pernafasan oksigen/ventilasi mekani
menurun - Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenisasi
- Kolaborasi pemberian pengencer
sputum
21 Perfusi Setelah dilakukan - Observasi sirkulasi
Feb serebral tidak tindakan - Observasi tanda-tanda vital
202 efektif keperawatan - Periksa mulut, hidung, dan sekret
2 berhubungan selama 3 x 24 jam trakea
dengan diharapkan - Pertahankan jalan napas yang paten
peningkatan sirkulasi darah - Observasi pemberian oksigen melalui
tekanan darah meningkat. ventilasi mekanik
dengan kriteria - Pertahankan posisi pasien
hasil - Observasi tanda-tanda hipoventilasi
- Tanda-tanda - Monitor adanya kecemasan pasien
vital dalam batas terhadap oksigenasi
normal, TD - Posisikan pasien semi fowler
120/70 mmHg,
Nadi 80-120
x/mnt, RR 16
x/mnt, S 36.50C
- Denyut nadi
perifer
meningkat
- pengisisn
kapileri refil
membaik
- akral membaik
21 Gangguan Setelah dilakukan - Tentukan keterbatasan pasien
Feb mobilitas fisik tindakan terhadap aktivitas
202 berhubungan keperawatan - Observasi nutrisi sebagai sumber
2 dengan selama 3 x 24 jam energi yang adekuat
penurunan diharapkan - Observasi respon jantung-paru
kekuatan otot mobilitas fisik terhadap aktivitas (misalnya
meningkat, dengan takikardia, disritmia, dispnea, pucat,
kriteria hasil dan frekuensi pernafasan)
- Pergerakan - Batasi stimulus lingkungan (misalnya
ekstremitas pencahayaan, dan kegaduhan)
meningkat - Instruksikan pasien atau keluarga
- Kekuatan otot untuk mengenal tanda dan gejala
meningkat kelelahan yang memerlukan
- Rentang gerak pengurangan aktivitas.
ROM - Kolaborasikan dengan Tenaga
meningkat Rehabilitasi Medik dalam
merencakan program terapi yang
tepat
- Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
- Bantu daily aktifity pasien
21 Gangguan Setelah dilakukan - Monitor karakteristik luka (mis.
Feb integritas kulit asuhan drainase, warna, ukuran, bau)
202 berhubungan keperawatan - Monitor tanda- tanda infeksi
2 dengan selama 3 x 24 jam, - Lepaskan balutan dan plester secara
bedrest lama diharapkan perlahan
gangguan integritas - Bersihkan dengan cairan NaCl atau
kulit menurun pembersih nontoksik
dengan kriteria - Bersihkan jaringan nekrotik
hasil : - Pasang balutan sesuai jenis luka
- Kerusakan - Pertahankan teknik steril saat
lapisan kulit melakukan perawatan luka
menurun - Jadwalkan perubahan posisi setiap 2
- Tidak ada jam atau sesuai kondisi pasien
luka/lesi pada - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
kulit - Anjurkan mengkonsumsi makanan
- Mampu tinggi kalori dan protein
melindungi kulit - Kolaborasikan pemberian antibiotik,
dan jika perlu
mempertahankan - Identifikasi lokasi, karakteristik,
kelembaban durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
kulit dan nyeri
perawatan alami - Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yang memperburuk
dan memperberat nyeri
- kolaborasikan pemberian analgetik,
jika perlu
4. Implementasi Keperawatan
No Tanggal/jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
21- Jam 09.15 Gangguan bersihan 1. Monirot tanda-tanda vital : - TD 165/97 mmHg, N
02- jalan nafas tekanan darah, nadi, pernafasan, 109 x/menit, RR 14
2022 Jam 10.00 berhubungan dengan suhu dan saturasi oksigen x/menit, suhu 36 C, O2
hipersekresi 2. Monitor bunyi nafas tambahan Sat 100%
(gargling, mengi, wizing, ronchi) - Bunyi nafas gurgling
Jam 10.15 3. Monitor sputum (jumlah dan - Warna sputum hijau,
warna) konsistensi kental
4. Pertahankan kepatenan jalan - Jalan nafas paten
Jam 10.30 nafas - Setelah disuction bunyi
5. Posisikan pasien semifowler nafas tidak ada gurgling,
Jam 11.15
6. Lakukan fisioterapi dada sputum berkurang
7. Lakukan suctioning kurang dari - Program terapi resfar 2 x
15 detik dan memperhatikan 12.5 cc
Jam 12.10 prinsip aseptik, asianotik dan
atraumatik
8. Lakukan hiperoksigenasi
sebelum melakukan suctoning
Jam 14.00 9. Observasi pemberian
oksigen/ventilasi mekani
Kolaborasi pemberian pengencer
sputum
21- Jam 09.10 Perfusi serebral tidak 1. Observasi tanda-tanda vital - TD 165/97 mmHg, N 109
02- efektif berhubungan 2. Pertahankan jalan napas yang x/menit, RR 14 x/menit,
2022 Jam 10.15 dengan peningkatan paten suhu 36 C, O2 Sat 100%
tekanan darah 3. Observasi pemberian oksigen - Jalan nafas paten
melalui ventilasi mekanik terpesang PDT
Jam 10.45 4. Pertahankan posisi pasien - Posisi pasien 15-45o
5. Observasi tanda-tanda - Tidak ada tanda-tanda
hipoventilasi hipoventilasi
Jam 11.30 6. Posisikan pasien semi fowler
©21 Jam 08.10 Gangguan mobilitas 1. Tentukan keterbatasan pasien penilaian barthel indeks :
– 02 fisik berhubungan terhadap aktivitas skor 2
- Jam 09.15 dengan penurunan 2. Observasi nutrisi sebagai sumber Nutrisi pasien enteral
2022 kekuatan otot energi yang adekuat blender NGT 3x200 ml,
3. Menilai keterbatasan sendi dan Peptamen 3x200 ml, putel 3
Jam 09.45 kekuatan otot butih/hari
4. Batasi stimulus lingkungan Nilai kekuatan otot
(misalnya pencahayaan, dan 1 1
Jam 10.30 kegaduhan) 1 1
5. Kolaborasikan dengan Tenaga Pencahayaan cukup dan
Rehabilitasi Medik dalam lingkungan tenang
merencakan program terapi yang Pasien miring kanan-kiri
tepat tiap 2 jam
Bantu daily aktifity pasien

21 Jam 09.15 Gangguan integritas 1. Monitor karakteristik luka (mis. Diameter luka 3 cm, warna
02 kulit berhubungan drainase, warna, ukuran, bau) kemerahan, posisi daerah
2022 Jam 10.00 dengan bed rest lama 2. Monitor tanda- tanda infeksi tulang ekor
3. Lepaskan balutan dan plester Tidak ada tanda-tanda
secara perlahan infeksi
Jam 10.15 4. Bersihkan dengan cairan NaCl
atau pembersih nontoksik Luka tampak bersih
5. Bersihkan jaringan nekrotik
Jam 10.30 6. Pasang balutan sesuai jenis luka
7. Pertahankan teknik steril saat
Jam 11.15
melakukan perawatan luka
8. Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai kondisi
Jam 12.10 pasien
9. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan Mika/miki tiap 2 jam
protein
Jam 14.00 10. Identifikasi lokasi, karakteristik, Nutrisi pasien enteral
durasi, frekuensi, kualitas, blender NGT 3x200 ml,
 intensitas nyeri Peptamen 3x200 ml, putel 3
11. Identifikasi skala nyeri butih/hari
12. kolaborasikan pemberian Nilai comfort scale 18
analgetik, jika perlu
22 Jam 09.10 Gangguan bersihan 1. Monirot tanda-tanda vital : - TD 122/78 mmHg, N 89
02 jalan nafas tekanan darah, nadi, pernafasan, x/menit, RR 18 x/menit,
2022 Jam 09.50 berhubungan dengan suhu dan saturasi oksigen suhu 36 C, O2 Sat 100%
hipersekresi 2. Monitor bunyi nafas tambahan - Bunyi nafas gurgling
(gargling, mengi, wizing,
Jam 10.10 ronchi) - Warna sputum hijau,
3. Monitor sputum (jumlah dan konsistensi kental
warna)
Jam 10.25 4. Pertahankan kepatenan jalan - Jalan nafas paten
nafas
Jam 11.10 - Setelah disuction bunyi
5. Posisikan pasien semifowler
6. Lakukan fisioterapi dada nafas tidak ada gurgling,
7. Lakukan suctioning kurang dari sputum berkurang
Jam 12.05 15 detik dan memperhatikan
prinsip aseptik, asianotik dan
atraumatic - VC SIMV, VT 400 RR
8. Lakukan hiperoksigenasi 10, Peep 5, FiO2 80%
Jam 13.45 sebelum melakukan suctioning
9. Observasi pemberian
oksigen/ventilasi mekani Program terapi resfar 2 x
10.Kolaborasi pemberian 12.5 cc
pengencer sputum
22 Jam 09.15 Perfusi serebral tidak 1. Observasi tanda-tanda vital TD 122/78 mmHg, N 89
02 efektif berhubungan 2. Pertahankan jalan napas yang x/menit, RR 16 x/menit,
2022 Jam 10.20 dengan peningkatan paten suhu 36 C, O2 Sat 100%
tekanan darah 3. Observasi pemberian oksigen Jalan nafas paten terpesang
melalui ventilasi mekanik PDT
Jam 10.50 4. Pertahankan posisi pasien Posisi pasien 15-45o
5. Observasi tanda-tanda Tidak ada tanda-tanda
 Jam 11.35 hipoventilasi hipoventilasi
6. Posisikan pasien semi fowler

22 Jam 08.20 Gangguan mobilitas 1. Tentukan keterbatasan pasien penilaian barthel indeks :
02 fisik berhubungan terhadap aktivitas skor 2
2022 Jam 09.10 dengan penurunan 2. Observasi nutrisi sebagai sumber Nutrisi pasien enteral
kekuatan otot energi yang adekuat blender NGT 3x200 ml,
3. Menilai keterbatasan sendi dan Peptamen 3x200 ml, putel 3
Jam 09.25 kekuatan otot butih/hari
4. Batasi stimulus lingkungan Nilai kekuatan otot
(misalnya pencahayaan, dan 2 1
Jam 10.30 kegaduhan) 2 1
5. Kolaborasikan dengan Tenaga Pencahayaan cukup dan
Rehabilitasi Medik dalam lingkungan tenang
merencakan program terapi yang Pasien miring kanan-kiri
tepat tiap 2 jam
6. Bantu daily aktifity pasien

22 Jam 09.15 Gangguan integritas 1. Monitor karakteristik luka (mis. Diameter luka 3 cm, warna
02 kulit berhubungan drainase, warna, ukuran, bau) kemerahan, posisi daerah
2022 Jam 10.00 dengan bed rest lama 2. Monitor tanda- tanda infeksi tulang ekor
3. Lepaskan balutan dan plester Tidak ada tanda-tanda
secara perlahan infeksi
Jam 10.15 4. Bersihkan dengan cairan NaCl
atau pembersih nontoksik Luka tampak bersih
5. Bersihkan jaringan nekrotik
Jam 10.30 6. Pasang balutan sesuai jenis luka
7. Pertahankan teknik steril saat
Jam 11.15
melakukan perawatan luka
8. Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai kondisi
Jam 12.10 pasien
13. Anjurkan mengkonsumsi
 makanan tinggi kalori dan Mika/miki tiap 2 jam
protein
Jam 14.00 14. Identifikasi lokasi, karakteristik, Nutrisi pasien enteral
durasi, frekuensi, kualitas, blender NGT 3x200 ml,
intensitas nyeri Peptamen 3x200 ml, putel 3
15. Identifikasi skala nyeri butih/hari
16. kolaborasikan pemberian Nilai comfort scale 18
analgetik, jika perlu
23 Jam 09.10 Gangguan bersihan - Monirot tanda-tanda vital : - TD 110/60 mmHg, N 68
02 jalan nafas tekanan darah, nadi, pernafasan, x/menit, RR 40 x/menit,
2022 Jam 09.50 berhubungan dengan suhu dan saturasi oksigen suhu 36 C, O2 Sat 100%
hipersekresi - Monitor bunyi nafas tambahan - Bunyi nafas gurgling
(gargling, mengi, wizing,
Jam 10.10 ronchi) - Warna sputum hijau,
- Monitor sputum (jumlah dan konsistensi kental
warna)
Jam 10.25 - Pertahankan kepatenan jalan - Jalan nafas paten
nafas
Jam 11.10 - Setelah disuction bunyi
- Posisikan pasien semifowler
- Lakukan fisioterapi dada nafas tidak ada gurgling,
- Lakukan suctioning kurang dari sputum berkurang
Jam 12.05 15 detik dan memperhatikan
prinsip aseptik, asianotik dan
atraumatic - VC SIMV, VT 400 RR
- Lakukan hiperoksigenasi 10, Peep 5, FiO2 80%
Jam 13.45 sebelum melakukan suctoning
- Observasi pemberian
oksigen/ventilasi mekani Program terapi resfar 2 x
- Kolaborasi pemberian 12.5 cc
pengencer sputum
23 Jam 09.20 Perfusi serebral tidak - Observasi tanda-tanda vital TD 110/60 mmHg, N 68
02 efektif berhubungan - Pertahankan jalan napas yang x/menit, RR 40 x/menit,
2022 Jam 10.25 dengan peningkatan paten suhu 36 C, O2 Sat 100%
 tekanan darah - Observasi pemberian oksigen Jalan nafas paten terpesang
Jam 11.15 melalui ventilasi mekanik PDT
- Pertahankan posisi pasien Posisi pasien 15-45o
- Observasi tanda-tanda Tidak ada tanda-tanda
Jam 11.45 hipoventilasi hipoventilasi
- Posisikan pasien semi fowler

23 Jam 08.20 Gangguan mobilitas - Tentukan keterbatasan pasien penilaian barthel indeks :
02 fisik berhubungan terhadap aktivitas skor 2
2022 Jam 09.10 dengan penurunan - Observasi nutrisi sebagai Nutrisi pasien enteral
kekuatan otot sumber energi yang adekuat blender NGT 3x200 ml,
- Menilai keterbatasan sendi dan Peptamen 3x200 ml, putel 3
Jam 09.25 kekuatan otot butih/hari
- Batasi stimulus lingkungan Nilai kekuatan otot
(misalnya pencahayaan, dan 3 1
Jam 10.30 kegaduhan) 3 1
- Kolaborasikan dengan Tenaga Pencahayaan cukup dan
Rehabilitasi Medik dalam lingkungan tenang
merencakan program terapi yang
tepat Pasien miring kanan-kiri
- Bantu daily aktifity pasien tiap 2 jam

22 Jam 09.10 Gangguan integritas - Monitor karakteristik luka (mis. Diameter luka 3 cm, warna
02 kulit berhubungan drainase, warna, ukuran, bau) kemerahan, posisi daerah
2022 Jam 10.20 dengan bed rest lama - Monitor tanda- tanda infeksi tulang ekor
- Lepaskan balutan dan plester Tidak ada tanda-tanda
secara perlahan infeksi
Jam 10.15 - Bersihkan dengan cairan NaCl
atau pembersih nontoksik Luka tampak bersih
- Bersihkan jaringan nekrotik
Jam 10.30 - Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat
Jam 11.20 melakukan perawatan luka
- Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai kondisi
pasien
Jam 12.10 - Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
Mika/miki tiap 2 jam
protein
- Identifikasi lokasi, karakteristik, Nutrisi pasien enteral
Jam 14.00
durasi, frekuensi, kualitas, blender NGT 3x200 ml,
intensitas nyeri Peptamen 3x200 ml, putel 3
- Identifikasi skala nyeri butih/hari
- kolaborasikan pemberian Nilai comfort scale 18
analgetik, jika perlu
5. Evaluasi

Hari Ke Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

21 Feb Jalan nafas tidak efektif S:-
2022 berhubungan dengan O:
Hipersekresi jalan nafas - Klien tidak mampu batuk
- Sputum berlebih di jalan nafas
- Suara nafas abnormal: ronkhi
- RR: 36x/menit
A: Masalah keperawatan Bersihan
jalan nafas tidak efektif belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
- Monitor pola napas (seperti
bradipneu, takipneu, dll)
- Monitor aliran O2
- Posisikan klien semifowler
atau fowler
Perfusi cerebral tidak S: -
efektif berhubungan dengan O:
Penurunan aliran - Kesadaran : soporkoma
arteri/vena ke jaringan GCS : E 1, M 1, V Trakeostomi
serebri - TD 139/72 mmHg, N 72 x/mnt, RR 40 x/mnt, S
37.5 C
-Terpasang ventilasi mekanik VC SIMV 10, PEEP 5,
VT 360, FiO2 50%
-Pasien terpasang PDT
-Sputum warna purulen
-Suara nafas gurgling
-Balance cairan/24 jam : intake - output
2943 - 2664 = +279
A: Masalah keperawatan Risiko
perfusi serebral tidak efektif
belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor tingkat kesadaran
1.2Monitor tanda-tanda vital
(TD, nadi, RR, Suhu)
-Perhatikan pemberian obat
yang aman dan akurat
- Lakukan prinsip 6 benar
- Jelaskan jenis obat, alasan
 pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian.
Gangguan mobilitas fisik S: -
berhubungan dengan O:
Penurunan kendali otot - Terjadi penurunan kekuatan otot
1 1
1 1
- Rentang gerak menurun
A: Masalah keperawatan Gangguan
mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Lakukan gerakan pasif
dengan bantuan sesuai
dengan indikasi.
- Anjurkan melakukan
rentang gerak pasif dan aktif
secara sistematis
Gangguan integritas kulit S:-
berhubungan dengan bed O:
rest lama - Klien tirah baring lama
- Klien immobilisasi sepenuhnya
- Kondisi kulit sangat lembab
- Berdasarkan tabel penilaian
risiko decubitus, klien
mendapat skor 8 yang artinya
berisiko tinggi decubitus
A: Masalah Keperawatan risiko
gangguan integritas kulit belum
teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Ubah posisi tiap 2 jam
- Monitor kondisi kulit
- Pertahankan kebersihan
klien
Selasa, Jalan nafas tidak efektif S:-
22 Feb berhubungan dengan O:
2022 Hipersekresi jalan nafas - Klien tidak mampu batuk
- Sputum berlebih di jalan nafas
- Suara nafas abnormal: ronkhi
- RR: 36x/menit
A: Masalah keperawatan Bersihan
jalan nafas tidak efektif belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
 - Monitor pola napas (seperti
bradipneu, takipneu, dll)
- Monitor aliran O2
- Posisikan klien semifowler atau fowler
Perfusi cerebral tidak S: -
efektif berhubungan dengan O:
Penurunan aliran - Kesadaran : soporkoma
arteri/vena ke jaringan GCS : E 1, M 1, V Trakeostomi
serebri - TD 139/72 mmHg, N 72 x/mnt, RR 40 x/mnt, S
37.5 C
Terpasang ventilasi mekanik VC SIMV 10, PEEP 5,
VT 360, FiO2 50%
Pasien terpasang PDT
Sputum warna purulen
Suara nafas gurgling
A: Masalah keperawatan Risiko
perfusi serebral tidak efektif
belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor tingkat kesadaran
1.2Monitor tanda-tanda vital
(TD, nadi, RR, Suhu)
-Perhatikan pemberian obat
yang aman dan akurat
- Lakukan prinsip 6 benar
- Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian.
Gangguan mobilitas fisik S: -
berhubungan dengan O:
Penurunan kendali otot - Terjadi penurunan kekuatan otot
11
11
- Rentang gerak menurun
A: Masalah keperawatan Gangguan
mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Lakukan gerakan pasif
dengan bantuan sesuai
dengan indikasi.
- Anjurkan melakukan
rentang gerak pasif dan aktif
secara sistematis
Gangguan integritas kulit S:-
berhubungan dengan bed O:
rest lama - Klien tirah baring lama
 - Klien immobilisasi sepenuhnya
- Kondisi kulit sangat lembab
- Berdasarkan tabel penilaian
risiko decubitus, klien
mendapat skor 8 yang artinya
berisiko tinggi decubitus
A: Masalah Keperawatan risiko
gangguan integritas kulit belum
teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Ubah posisi tiap 2 jam
- Monitor kondisi kulit
- Pertahankan kebersihan klien
Rabu, 23 Jalan nafas tidak efektif S:-
Feb berhubungan dengan O:
2022 Hipersekresi jalan nafas - Klien tidak mampu batuk
- Sputum berlebih di jalan nafas
- Suara nafas abnormal: ronkhi
- RR: 26x/menit
A: Masalah keperawatan Bersihan
jalan nafas tidak efektif belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
- Monitor pola napas (seperti
bradipneu, takipneu,
kussmaul, dll)
- Monitor aliran O2
- Posisikan klien semifowler
atau fowler
Perfusi cerebral tidak S: -
efektif berhubungan dengan O:
Penurunan aliran - Kesadaran : soporkoma
arteri/vena ke jaringan GCS : E 1, M 1, V Trakeostomi
serebri - TD 110/60 mmHg, N 68 x/mnt, RR 40 x/mnt, S
37.1 C
-Terpasang ventilasi mekanik VC SIMV 10, PEEP 5,
VT 340, FiO2 50%
-Pasien terpasang PDT
-Sputum warna purulen
-Suara nafas gurgling
-Balance cairan/24 jam : intake - output
2742,5-3694=-951,5
A: Masalah keperawatan Risiko
perfusi serebral tidak efektif
belum teratasi
 P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor tingkat kesadaran
1.2Monitor tanda-tanda vital
(TD, nadi, RR, Suhu)
-Perhatikan pemberian obat
yang aman dan akurat
- Lakukan prinsip 6 benar
- Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian.
Gangguan mobilitas fisik S: -
berhubungan dengan O:
Penurunan kendali otot - Terjadi penurunan kekuatan otot
11
11
- Rentang gerak menurun
A: Masalah keperawatan Gangguan mobilitas fisik
belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Lakukan gerakan pasif dengan bantuan
sesuai dengan indikasi.
- Anjurkan melakukan rentang gerak pasif dan
aktif secara sistematis
Gangguan integritas kulit S:-
berhubungan dengan bed O:
rest lama - Klien tirah baring lama
- Klien immobilisasi sepenuhnya
- Kondisi kulit sangat lembab
- Berdasarkan tabel penilaian
risiko decubitus, klien
mendapat skor 8 yang artinya
berisiko tinggi decubitus
A: Masalah Keperawatan risiko
gangguan integritas kulit belum
teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Ubah posisi tiap 2 jam
- Monitor kondisi kulit
- Pertahankan kebersihan klien
 BAB IV
PEMBAHASAN

Dalam bab ini berisi tentang analisa teori dengan kasus stroke iskemik kemudian dianalisa,
penulis melakukan perawatan selama 3 hari dari tanggal 21 – 23 Februari 2022 dengan
menggunakan proses keperawatan sesuai tiap fase dalam proses keperawatan yang meliputi:
pengkajian, menegakkan diagnosa keperawatan, membuat perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi.
1. Pengkajian
Pada pengkajian kasus Ny. SN Ny. SN, jenis kelamin perempuan, usia 86 tahun, agama
islam, status perkawinan menikah, suku bangsa jawa, pekerjaan ibu rumah tangga, Tingkat
kesadaran pasien : soporkoma, GCS 3 membuka mata 1 (satu) motorik 1 (satu) verbal
terpasang Trakeostomi (PDT), hemodinamik : tekanan darah 94/50 mmHg, nadi 62 x/menit,
alat invasife yang terpasang : kateter urine, ETT, dan nasogastric tube. Pasien terpasang
ventilator mekanik dengan modus VC-SIMV Peep +5 RR 12 FiO2 80% volume tidal 360.
Hasil PCR swab : negative

Pada pengkajian kasus didapati data pasien

Airway : pasien terpasang PDT sejak tanggal 18 Februari 2022, terdapat sputum dengan
konsistensi kental dan warna keputihan,
Breating : Pasien terpasang alat bantu pernafasan yaitu ventilator mekanik dengan modus
VC-SIMV Peep +5 RR 12 FiO2 80% volume tidal 360
Circulasi : Pada pengkajian didapatkan hasil pengisian capillary refill kurang dari 2
detik, bibir tidak tampak sianosis, akral hangat, tekanan darah tekanan darah 94/50
mmHg, nadi 62 x/menit
Disability : Tingkat kesadaran pasien : Soporcoma, GCS 3 membuka mata 1 (satu) motorik
1 (satu) verbal terpasang Trakeostomi (PDT),
Exposure : Didapati data tampak terdapat luka tekan derajat 1 di daerah tulang ekor dengan
diameter 3 cm, warna kemerahan
Riwayat keperawatan
Pasien mengalami penurunan kesadaran, saat dilakukan pengkajian pasien 7 hari di ruang
ICU, pasien dirawat di ICU dengan penurunan kesadaran. Tingkat kesadaran sopor
dengan GCS E: 1, M: 1, V: ett. hemodinamik : tekanan darah 94/50 mmHg, nadi 62
x/menit, alat invasife yang terpasang : kateter urine, ETT, dan nasogastric tube. Pasien
terpasang ventilator mekanik dengan modus VC-SIMV Peep +5 RR 12 FiO2 80% volume
tidal 360. Hasil PCR swab : negative.
Riwayat Kesehatan pasien didapati data pasien Riwayat hipertensi terkontrol, Riwayat
diabetes melitus dan Riwayat pengobatan pengencer darah
Data penunjang didapati data sebagai berikut CT Scan kepala Infark di cerebelum kanan,
paraventrikular lateralis kornu posterior kanan, ganglia basalis kanan dan kortikal
subkortikal lobustemporalis kiri dengan usia infark berpariasi (curiga infark berulang), hasil
photo thorax Bronkopneumonia, Hb 11.3 g/dL, lekosit 13.740 /uL, d-Dimer 16370 ng/ml,
albumin 2.6 g/ul, kalsium 8.1 mg/dl, klorida 111 mmol/L, PT/APTT 13.5 / 29.6 detik, AGD
Alkalosis Respiratorik Terkompensasi Sebagian, EKG : Sinus rhytem, Kekuatan tonus otot
1-1/1-1
Program terapi : Obat-obatan dan cairan yang diberikan, IVFD Asering 10
ml/jam, Resfar 1 x 12.5 cc, Novorapid 2 unit/jam, Dexametason 2 x 5 mg, Tygecilin 2 x 50
mg, Ciprofloxacin 2 x 400 mg, Paracetamol 3 x 1 gr, Lovenox 2 x 0.4 ml, Ca Gluconas 3 x 1
gr, MgSO4 3 x 1 gr, Citicolin 3 x 500 mg, CPG 1 x 75 mg, Vit albumin 3 x 1 saset,
Atrovastatin 1 x 20 mg, Amlodipine 1 x 5 mg, Candesartan 1 x 8 mg, Nebilet 1x5mg,
neudiatab k/p
Pada pengkajian kasus penulis tidak menemukan kesenjangan dengan tinjauan teori.
Terdapat factor-faktor resiko pasien sesuai dengan tinjauan teori seperti factor usia,
hipertensi dan diabetes melitus. Sedangkan untuk Riwayat kolesterol pada kasus pasien tidak
dilakukan pemeriksaan kolesterol lengkap.
Manifestasi klinik pada pasien saat ini pasien tidak sadar dengan GCS M1, E1 dan V
Trakeostomi, confert scale 18. Sehingga sulit dinilai apakah pasien mengalami kelumpuhan
Sebagian organ atau mengalami gangguan bicara.
Pada pemeriksaan diagnostic, pasien dilakukan pemeriksaan ct scan, glukosa darah,
elektrolit, analisa gas darah, hematologi lengkap, kadar ureum, kreatinin, enzim
jantung, prothrombin time (PT) dan partial thromboplastin time (PTT) sesuai dengan
tinjauan kasus.
2. Diagnosa
Diagnosa keperawatan adalah proses menganalisa data subjektif dan objektif yang telah
diperoleh pada tahap pengkajian untuk menegakkan diagnosa keperawatan. Masalah
keperawatan yang muncul pada kasus Ny. SN ada empat diagnosa yaitu Gangguan bersihan
jalan nafas, perfusi serebral tidak efektif, gangguan mobilitas fisik, gangguan integritas kulit.
Untuk diagnosa keperawatan terjadi kesenjangan antara tinjauan kasus dan tinjauan teori.
Pada tinjauan kasus muncul diagnosa keperawatan gangguan integritas kulit, dikarenakan
pasien sudah bedrest lama.

3. Intervensi
Perencanaan ini juga sesuai dengan perencanaan yang ada pada teori, hal ini sejalan dengan
kasus dan teori sehingga tidak ada kesenjangan antara tinjauan kasus dan tinjauan teori.
Dalam menyusun rencana tindakan keperawatan pada klien berdasarkan prioritas masalah
yang ditemukan, tidak semua rencana tindakan pada teori dapat ditegakkan pada tinjauan
kasus karena rencana tindakan pada tinjauan kasus disesuaikan dengan keluhan yang
dirasakan klien saat pengkajian dilakukan. (Maliya & Purwanti, 2008). Intervensi yang
dilakukan berdasarkan masing-masing diagnosa keperawatan yang ditemukan penulis pada
kasus selama proses asuhan keperawatan pada Ny. SN adalah :
Untuk diagnose pertama :
Gangguan bersihan jalan nafas, rencana Tindakan yang dilakukan adalah Monirot tanda-
tanda vital : tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu dan satu rasi oksigen, monitor bunyi nafas
tambahan (gargling, mengi, wizing, ronchi), monitor sputum (jumlah dan warna),
pertahankan kepatenan jalan nafas, posisikan pasien semifowler, lakukan fisioterapi dada,
lakukan suctioning kurang dari 15 detik dan memperhatikan prinsip aseptik, asianotik dan
atraumatic, kolaborasi pemberian pengencer sputum
Untuk diagnose kedua :
Perfusi serebral tidak efektif rencana Tindakan yang dilakukan adalah Observasi sirkulasi ,
observasi tanda-tanda vital, periksa mulut, hidung, dan sekret trakea, pertahankan jalan
napas yang paten, observasi pemberian oksigen melalui ventilasi mekanik, pertahankan
posisi pasien, observasi tanda-tanda hipoventilasi, monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi, posisikan pasien semi fowler, lakukan hiperoksigenasi sebelum
melakukan suctioning, observasi pemberian oksigen/ventilasi mekani, monitor adanya
kecemasan pasien terhadap oksigenisasi
 Untuk diagnose ketiga
Gangguan mobilitas fisik rencana Tindakan yang dilakukan adalah tentukan keterbatasan
pasien terhadap aktivitas, observasi nutrisi sebagai sumber energi yang adekuat, observasi
respon jantung-paru terhadap aktivitas (misalnya takikardia, disritmia, dispnea, pucat, dan
frekuensi pernafasan), batasi stimulus lingkungan (misalnya pencahayaan, dan kegaduhan) ,
instruksikan pasien atau keluarga untuk mengenal tanda dan gejala kelelahan yang
memerlukan pengurangan aktivitas, kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
merencakan program terapi yang tepat, monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual,
bantu daily aktifity pasien
Untuk diagnose keempat :
Gangguan integritas kulit rencana Tindakan yang dilakukan adalah monitor karakteristik
luka (mis. drainase, warna, ukuran, bau), monitor tanda- tanda infeksi, lepaskan balutan dan
plester secara perlahan, bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, bersihkan
jaringan nekrotik, pasang balutan sesuai jenis luka, pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka, jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien, jelaskan
tanda dan gejala infeksi, anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein,
kolaborasikan pemberian antibiotik, jika perlu, identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, identifikasi skala nyeri, identifikasi faktor yang
memperburuk dan memperberat nyeri, kolaborasikan pemberian analgetik, jika perlu
4. Implementasi
Dari 4 diagnosa keperawatan yang penulis tegakkan sesuai dengan apa yang penulis
temukan dalam melakukan studi kasus dan melakukan asuhan keperawatan belum mencapai
perkembangan yang diharapkan, dikarenakan waktu yang singkat oleh karena itu diharapkan
kepada perawat dan tenaga medis lainnya untuk melanjutkan intervensi yang telah penulis
rencanakan. Dalam melakukan asuhan keperawatan untuk mencapai hasil yang maksimal
memerlukan adanya kerja sama antara penulis dengan pasien, keluarga, perawat, dokter, dan
tim kesehatan lainnya.
Untuk diagnose pertama yaitu Gangguan bersihan jalan nafas hasil yang penulis dapatkan
adalah TD 165/97 mmHg, N 109 x/menit, RR 14 x/menit, suhu 36 C, O2 Sat 100%, bunyi
nafas gurgling, warna sputum hijau, konsistensi kental, Jalan nafas paten, setelah disuction
bunyi nafas tidak ada gurgling, sputum berkurang, program terapi resfar 2 x 12.5 cc
Untuk diagnose kedua perfusi serebral tidak efektif yang penulis dapatkan adalah TD 165/97
mmHg, N 109 x/menit, RR 14 x/menit, suhu 36 C, O2 Sat 100%, jalan nafas paten terpesang
PDT, posisi pasien 15-45o, tidak ada tanda-tanda hipoventilasi
Untuk diagnose ketiga gangguan mobilitas fisik yang penulis dapatkan adalah penilaian
barthel indeks : skor 2, nutrisi pasien enteral blender NGT 3x200 ml, Peptamen 3x200 ml,
putel 3 butih/hari, nilai kekuatan otot 1-1/1-1, pencahayaan cukup dan lingkungan tenang
 Untuk diagnose keempat gangguan integritas kulit yang penulis dapatkan adalah diameter
luka 3 cm, warna kemerahan, posisi daerah tulang ekor, tidak ada tanda-tanda infeksi, luka
tampak bersih
5. Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien dengan
tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan (Rohmah&Walid,2012). Dari
empat diagnosa prioritas utama yang penulis tegakan sesuai dengan apa yang penulis
temukan dalam melakukan studi kasus dan melakukan asuhan keperawatan, kurang lebih
belum mencapai perkembangan yang optimal, maka dari itu dalam melakukan asuhan
keperawatan untuk mencapai hasil yang maksimal memerlukan adanya kerja sama antara
penulis dengan klien, perawat, dokter, dan tim kesehatan lainya.
Adapun evaluasi kasus stroke iskemik pada Ny. SN yang penulis dapatkan untuk diagnosa
Gangguan bersihan jalan nafas adalah klien tidak mampu batuk, sputum berlebih di jalan
nafas, suara nafas abnormal: ronkhi, RR: 36x/menit dan masalah keperawatan Bersihan jalan
nafas tidak efektif belum teratasi. Untuk evaluasi diagnose kedua perfusi serebral tidak
efektif yang penulis dapatkan adalah kesadaran : soporkoma, GCS : E 1, M 1, V
Trakeostomi (PDT), TD 139/72 mmHg, N 72 x/mnt, RR 40 x/mnt, S 37.5 C, Terpasang
ventilasi mekanik VC SIMV 10, PEEP 5, VT 360, FiO2 50%, pasien terpasang PDT, sputum
warna purulent, suara nafas gurgling, balance cairan/24 jam : intake – output 2943 - 2664 =
+279 dan masalah keperawatan Risiko perfusi serebral tidak efektif belum teratasi. Untuk
diagnose ketiga gangguan mobilitas fisik yang penulis dapatkan adalah kekuatan otot 1-1/1-
1, rentang gerak menurun dan masalah keperawatan Gangguan mobilitas fisik belum teratasi.
Untuk diagnose keempat gangguan integritas kulit yang penulis dapatkan adalah klien tirah
baring lama, klien immobilisasi sepenuhnya, kondisi kulit sangat lembab, berdasarkan tabel
penilaian, risiko decubitus, klien mendapat skor 8 yang artinya berisiko tinggi decubitus dan
masalah Keperawatan risiko gangguan integritas kulit belum teratasi
 BAB V
PENUTUP

1. Kesimpulan
Dari hasil pelaksanaan Asuhan Keperawatan Pada Tn. M Dengan Stroke Iskemik Di Ruang
ICU RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dapat disimpulkan sebagai berikut :
- Penyakit stroke adalah salah satu penyakit dalam bidang neurologi yang dapat
menyebabkan kematian dan kesehatan di negara maju ataupun negara berkembang serta
penyebab utama kecacatan pada orang dewasa.
- Penyakit stroke yang sering diderita adalah stroke iskemik (hampir 80%) dan sisanya
(20%) terkena stroke hemoragik.
- Penyakit stroke disebabkan oleh beberapa hal yang banyak terjadi di masyarakat
perkotaan seperti hepertensi, faktor usia, dan adanya penyakit jantung, atau gaya hidup.
Faktor ini memicu terjadinya trombosis, embolisme, iskemia, dan hemoragik serebral.
Penyebab tersering stroke adalah trombosis.
- Masalah-masalah yang sering muncul pada pasien stroke iskemik yang sedang ada fase
rehabilitas adalah mengenai kerusakan mobilitas fisik.
- Prinsip asuhan keperawatan pada ruang kritis adalah Untuk mempertahankan hidup
2. Saran
2.1. Saran untuk ruangan ICU RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto
Untuk mencegah meningkatnya Stroke Iskemik (Non Hemoragik) sebaiknya pasien di
beri informasi yang memadai mengenai Stroke Iskemik itu sendiri dan aspek-aspeknya.
Dengan di perolehnya informasi yang cukup maka pencegahan pun dapat dilakukan
dengan segera. Adapun untuk pasien yang telah mengalami atau menderita Stroke
Iskemik (Non Hemoragik ), maka harus segera di lakukan perawatan yang intensif.
2.2. Saran untuk penulis
Diharapkan bagi penulis agar dapat mencari informasi dan memperluas wawasan
mengenai Stroke Iskemik ( Non Hemoragik ) karena dengan adanya pengetahuan dan
wawasan yang luas mahasiswa akan mampu mengembangkan diri dalam masyarakat
dan memberikan pendidikan kesehatan bagi masyarakat mengenai Stroke Iskemik (Non
Hemoragik) dan fakor –faktor pencetusnya serta bagaimana pencegahan untuk kasus
tersebut.
DAFTAR PUSTAKA

KEVIN ARLANDO CHINTARA WASENA (2019). Asuhan Keperawatan Pada Tn. M Dengan
Strok Iskemik di Ruang Rawat Inap Neurologi RSUD Dr Achmad Muchtar Bukit
Tinggi. Karya Tulis Ilmiah Program Pendidikan DIII Keperawatan STIKES Piringtis
Padang
SULISTIYAWATI (2020). Asuhan Keperawatan Pada pasien Dengan Strok Yang Dirawat di
Rumah Sakit. Karya Tulis Ilmiah Poltekes Kemenkes Jurusan Keperawatan Program
Pendidikan DIII Keperawatan Samarinda
Jurnal Akademika Baiturrahim Jambi, Vol. 9, No. 2 September 2020, Doi:
10.36565/jab.v9i2.234, p-ISSN :2302-8416, e-ISSN: 2654-2552, 268, Faktor Risiko
yang Mempengaruhi Terjadinya Stroke Non Hemoragik pada Pasien di RS RK
Charitas dan RS Myria Palembang
http://p2ptm.kemkes.go.id/infographic-p2ptm/stroke/apa-itu-stroke
Smeltzer, S. C., Bare, B. G., 2001, “Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner
&Suddarth. Vol. 2. E/8”, EGC, Jakarta.
Ns. Bayu Akbar Khayudin, M.Kep. 2022. Buku asuhan keperawatan Strok Untuk Masiswa dan
Perawat Profesional, Guepedia
Leo Yosdimyati Romli, M.Kep. 2018. Modul Pembelajaran Keperawatan Kritis. Program Studi
Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Insan Cendikia Medika. Jombang
Pokja Keperawatan Intensif PP HIPERCCI. 2022. Buku Ajar Materi Pelatihan Keperawatan
Intensif Komprehensif. Jakarta