FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instansi Kesehatan : RSUD Prof Dr. W.Z Johannes

Ruang : Ruang Bougenville No RM: 5514XX
Mahasiswa : Kelompok 1
Pembimbing Institusi : Ns.Erna Febrianti S.kep., MAN ttd:

Pembimbing Klinik : Yani A Toulasik S.Kep.Ns ttd:

Tanggal Pengkajian : 05 Januari 2023 Jam Pengkajian: 10:25

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial :Ny. A.Z Panggilan : Ny.A
2. Umur : 49
3. Jenis kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Suku/bangsa : Bima
8. Status Perkawinan : Menikah
9. Alamat : Oeleta
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: Pasien mengatakan merasakan sesak napas.

2. Riwayat penyakit saat ini: : keluarga pasien mengatakan pasien saat belum
dirawat dirumah sakit, pasien memiliki riwayat bengkak pada kaki kiri dan
kanan sejak 2 bulan lalu yang hilang timbul, keluarga pasien mengatakan
tidak perna melakukan pemeriksaan ke fasilitas kesehatan manapun karena
menganggap hal tersebut hanyalah karena duduk terlalu lama dan sering
mengagantungkan kakinya, keluarga pasien juga mengatakan pasien saat
belum dibawah ke rumah sakit sering mengeluh lemas dan kecapean, pasien
juga mengatakan kepada keluarga bahwa pinggangnya serinng sakit saat
tidur terlalu lama,kencingnya berbauh amis warnanya kuning keruh dan
sering pusing. Dua minggu setelahnya keluhan pasien semakin sering
dirasahkan dan dianggap semakin parah oleh keluarga, keluarga pasien
memutuskan membawa pasien ke rumah sakit umum prof. Dr.W.Z.johanes
kupang, pasien diantar dari rumah ke Instalasi Gawat Darurat pada tanggal

Profesi_Ners_UCB
 27-12-2022 pukul 23:10 WIB dengan keluhan sesak napas dan bengkak di
tangan kanan sejak jumat minggu lalu. Selama perawatan hasil urine
kreatine pada tanggal 04-12-2022 pasien adalah 21,75 mg/dL dan ureum
kreatinin 101,1 mg/dL, natrium darah 131 mmol/L, kalium darah 6,79 mmol/L,
klorida darah 107 mmol/L, kasium ion 1,28 mmol/L, kalsium total 2,56
mmol/L.pasien juga pernah mendapatkan perawatan hemodialysis karena
penyakit gagal ginjalnya sejak 2 minggu yang lalu.

3. Penyakit yang pernah diderita: Pasien juga mengatakan mempunyai riwayat

CA cerviks stadium 3B

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: keluarga pasien mengatakan tidak

pernah mengalami menderita penyakit

5. Riwayat alergi: keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi

tehadap makanan, minuman, dan obat-obatan.
Jelaskan: -

6. Diagnosa medic saat masuk rumah sakit (MRS): CKD on HD, CA serviks.

7. Diagnosa medic saat ini: CKD

8. Lainnya:-

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: Compos mentis
 Usia: 49 TB: 157cm BB: 61 kg BB ideal: 53,2 kg
 Suhu: 36
 Denyut nadi: 75x/mnt kuat/lemah, teratur/tidak
 Tekanan darah: 160/90 mmHg
 Frekuensi nafas: 24x/Menit
Masalah keperawatan:

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas: teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas :ya, tidak

Profesi_Ners_UCB
  Batuk :ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas: tidak terkaji
 Lobus kiri atas: tidak terkaji
 Lobus kanan bawah: tidak terkaji
 Lobus kiri bawah: tidak terkaji
 Lobus kanan tengah: tidak terkaji
 Lainnya : pasien mengatakan sering mengalami kejang disertai
sesak napas dan terasa nyeri saat bernapas, terdapat pemanjangan
inspirasi napas, frekuensi napas 24x/menit.
Masalah keperawatan: pola napas tdak efektif

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain: -
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, > 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
 Lainnya : hasil pemeriksaan tekanan darah pasien 160/90 mmHg,warna
kulit pucat, kunjongtiva anemis, hb pasien 5,7 g/dL pada tanggal 06-12-
2022 dilakukan tranfusi PRC sebanyak 200 cc, kemudian pada tnggal 21-
12-2022 hb pasien 8.7 g/dL dilakukan transfuse PRC sebanyak 200 cc,
dan tanggal 03-01-2023 Hb pasien 4,9 g/Dl dilaukan tranfusi prc 200 cc,
dan pada tnggal 05—01-2023 Hb pasien 6,3 G/dL.
Masalahkeperawatan: Perfusi perifer tidak efektif

3. B3 (Brain) / persarafan dan Pengindraan

Bila Diagnosa Medis pasien adalah Stroke, Meningitis dll, lakukan juga
pemeriksaan 12 Nervus
 GCS : 4 eye, 5 verbal, 6 motorik, total: 15
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain: patelah
+.triceps +, biceps +

Profesi_Ners_UCB
  Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain:
babinsky +,
 Istirahat/tidur : 7 jam/hari
 Gangguan tidur : tidak ada
 Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keparwatan

 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; -

 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: -
 Reaksi terhadap cahaya: pupil mengecil saat diberih cahaya
 Gangguan penglihatan : ya tidak, jelaskan: -
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan: -
 Gangguan pendengaran: ya tidak, jelaskan: -
 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: -
 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan: -
Masalah keperawatan: Tidak ada

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: -
 Jumlah urine: - cc/hari, warna urine: - , bau urine: -
 Alat bantu (kateter, dll): ada, tidakada, ukuran: - , lainnya: -
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: -
 Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain: -
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain: pasien mengalami anuria ± sejak 1 minggu yang
lalu
 Lainnya: selama perawatan pasien tidak BAK, pasien tampak
menggunakan popok dan tidak ada urin yang keluar, terdapat edema
pada kaki kiri dan kanan.
 Masalah keperawatan: Hipervolemia,

5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain:

Profesi_Ners_UCB
  Mual : ya, tidak
 Muntah: ya, tidak. Jumlah: - cc
 Porsimakan: habis, tidak habis, keterangan: -
 Minum : 50 cc/hari, jenis yang diminum: air putih, pasien diminta untuk
minum sebanyak 600 cc/24 jam sesuai intruksi dokter.
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil,
lain-lain: pasien mengeluh mual, pasien tidak berminat
makan
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan,
lokasi:
X

(beri tanda X pada daerah nyeri tekan)

 Peristaltik : 15 x/menit
 Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: - kali/hari, teratur: ya, tidak
 Konsistensi: -, bau: -, warna: -
 Lain-lain : Selama perawatan pasien mengatakan merasahkan makan
dan minum yang tidak enak serta belum BAB selama 2 hari
 Balance cairan:
Intake Output
Minum :50 Cc Urine : - cc
Infus :500cc IWL : 15 x BB = cc (15x61)
=930:24x7=271
Soup/kuah/air buah: … cc Muntah/diare/perdarahan:…cc
Obat cairlainnya (mis; albumin
(sebutkan)…. Cc
JumlahI= 550cc Total O= 271cc
Balance cairan: Total I-Total O = 279 cc

Profesi_Ners_UCB
 Masalah keperawatan: Hipervolemia,nausea

6. B6 (Bone)/MuskuloskeletaldanIntegumen
 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat
 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidak ada, lokasi edema: kaki kanan
 Kekuatan Otot:
5 5
5 5
Lain-lain:
Masalahkeperawatan:

7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lain-lain : hasil pemeriksan glukosa darah sewaktu pada
tanggal 04-01-2023 89 mg/dL, pasien tampak lemas, mengantuk dan
mengalmi penurunana kesadaran sewaktu.
Masalah keperawatan: ketidakstabilan kadar glikosa darah

8. Personal hygiene
 Mandi : 1x/hari (mandiri/dibantu sebagian/dibantu total)
 Keramas : 0 x/hari (mandiri/dibantu sebagian/dibantu total)
 Ganti pakaian : 1x/hari (mandiri/dibantu sebagian/dibantu total)
 Sikat gigi : 0x/hari (mandiri/dibantu sebagian/dibantu total)
 Memotong kuku : 1x/seminggu (mandiri/dibantu sebagian/diabantu total)
Masalah keperawatan: Defisit perawatan diri

9. Psiko-sosio-spiritual

Profesi_Ners_UCB
  Orang yang paling dekat: anak laki-laki
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik
 Kegiatan ibadah: ada
 Konsepdiri:
a. Gambaran diri : baik
b. Ideal diri : baik
c. Harga diri : baik
d. Peran diri : baik
e. Identitas diri : baik
Masalah keperawatan: -

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :

No Hari/tgl Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai

Normal
A DARAH RUTIN
05/01/ Hemoglobin 6,3 g/dl 12.0-16.0
2023
05/01/ Jumbla eritrosit 2,55 10^6/uL 4,20-5,40
2023
05/01/ Hematokrit 20.0 % 37.0-47.0
2023
05/01/ KIMIA DARAH
B 2023
05/01/ Kreatinin darah 23.88 Mg/dl 0.00-1.10
2023
05/01/ SGOT 16.00 U/L <=35.00
2023
05/01/ SGPT 9.00 U/L <=41.00
2023
05/01/ Urea N 101.00 Mg/dL 6.00-
2023 20.00
05/01/ Kalium darah 6,98 mmol/L 3.50-4.50
2023
05/01/ Natrium darah 135 mmol/L 132-147
2023
05/01/ Klorida darah. 106 mmol/L 96-111
2023
31/12/ Albumin 2,01 g/dl 3.40-5.20
2022
B Urine - - -
C Lain-lain
06/01/ Gulah darah sewaktu 49 mg/dL 70.00-

Profesi_Ners_UCB
 2023 150.00

2. Radiologi: X-Ray : (tanggal 25-12-2022) kesan : kardio megali + LVH disertai

awal bendungan paru, ujung CDL pada proyeksi vena cavasuperior, suspek
efusi pleura ringan sinistra
3. USG/Endoskopy :-
4. EKG:-
5. Lainnya:-
Masalah keperawatan: Ketidakstabilan kadar glukosa darah

E. THERAPI SAAT INI

No Jeni Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi

1 Ranitidine 2x1 IV Tukak lambung dan tukak Ranitidin dikontraindikasikan
duodenum, refluks esofagitis, pada pasien dengan riwayat
dispepsia episodik kronis, tukak hipersensitivitas terhadap
akibat AINS, tukak duodenum ranitidin atau kandungan lain
karena H.pylori, sindrom Zollinger- dalam sediaan.
Ellison, kondisi lain dimana
pengurangan asam lambung akan
bermanfaat.
2 Kalnex 3x4 IV Kalnex digunakan untuk Sebaiknya, Kalnex tidak
menghentikan pendarahan, seperti: digunakan pada pasien dengan
riwayat:
mimisan, perdarahan abnormal
pasca-operasi,pendarahan pasca- hipersensitif terhadap asam
operasi gigi pada pasien dengan traneksamat,sedang mengonsumsi
hemofilia, dan menorrhagia. obat hormon, riwayat penyakit
tromboemboli vena atau arteri,
serta gangguan ginjal.

3 Ca glukonas 3x1 IV Untuk tata laksana kasus Pada pasien yang mengalami
hipokalsemia akut yang hiperkalsemia dan fibrilasi
simptomatik. Obat ini juga bisa ventrikel. Penggunaan kalsium
digunakan untuk overdosis calcium glukonat perlu diperhatikan pada
channel blocker, hipermagnesemia, pasien dengan gangguan ginjal,
dan luka bakar akibat asam pasien dengan risiko
hidrofluorik. Indikasi lain, seperti hiperkalsemia, pasien dengan
untuk resusitasi kardipulmonal, gangguan jantung, dan pasien
sudah tidak lagi direkomendasikan yang mendapatkan ceftriaxone.
kecuali terbukti disebabkan oleh
atau terdapat gangguan elektrolit.
4 Albumin 4x2 PO Sebagai terapi pengganti pada Gagal jantung, anemia berat.
kondisi hipoalbuminemia,
hipoproteinemia, dan hipovolemia.
Kondisi medis yang mendasari bisa
beragam, misalnya pada
hipoalbuminemia akibat sirosis
hepar, hiperbilirubinemia neonatal

Profesi_Ners_UCB
 atau hemolytic disease of the
newborn, resusitasi cairan pada
syok hipovolemik akut, dan luka
bakar.
5. Diazepam 1x10 IV Pemakaian jangka pendek pada Depresi pernapasan, gangguan
ansietas atau insomnia, tambahan hati berat, miastenia gravis,
pada putus alkohol akut, status insufisiensi pulmoner akut,
epileptikus, kejang demam, spasme kondisi fobia dan obsesi, psikosis
otot. kronik, glaukoma sudut sempit
akut, serangan asma akut,
trimester pertama kehamilan, bayi
prematur; tidak boleh digunakan
sendirian pada depresi atau
ansietas dengan depresi.
6. Amlodipine 1x10 PO Hipertensi, profilaksis angina. Pada pasien dengan
hipersensitivitas terhadap obat ini.
Peringatan pemberian amlodipine
diperlukan terkait risiko
hipotensi, peningkatan angina dan
infark miokard, serta penggunaan
pada pasien dengan gangguan
fungsi hepar yang berat.
Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO (indormasi Spesialite Obat) Indonesia, MIMS dll

F. MASALAH KEPERAWATAN

1 Perfusi perifer tidak efektif

2 Hipervolemia
3 Nausea
4 Pola napas tidak efektif
5 Ketidakstabilan kadar glukosa darah

Kupang, 05 januari 2023

Mahasiswa (Pengambil Data)

( Kelompok 1 )

Profesi_Ners_UCB
 ANALISA DATA
TANGGAL ETIOLOGI MASALAH
No DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
05-01- -keluarga - Tekanan Peningkatan Perfusi
1 2023 pasien darah pasien tekanan darah perifer Tidak
mengatakan 160/90mmH Efektif
pasien sering - N: 75x/menit
mengeluh - S: 36˚c
lemas dan - SpO2: 98%
mudah - RR: 24x/menit
kecapean - Pengisian
kapiler > 3
detik
- Akral teraba
dingin
- Terdapat
edema pada
kaki

05-01- Keluarga -Pasien tampak Disfungsi ginjal Ketidakstabil

2 2023 pasien gelisah kronis an Kadar
mengatakan warna kulit pucat, Glukosa
pasien tidak kunjongtiva Darah
bisa anemis, hb pasien
menghabiskan 5,7 g/dL pada
makanan yang tanggal 06-12-
disediakan 2022 dilakukan
dan hanya tranfusi PRC
mampu sebanyak 200 cc,
makan 3-5 kemudian pada
sendok makan tnggal 21-12-2022
serta hb pasien 8.7 g/dL
makanan tidak dilakukan
ditelan. transfuse PRC
sebanyak 200 cc,
dan tanggal 03-01-
2023 Hb pasien
4,9 g/Dl dilaukan
tranfusi prc 200
cc, dan pada
tnggal 05—01-
2023 Hb pasien
6,3 G/dL.

Profesi_Ners_UCB
3 05-01- selama perawatan Kelebihan Hypervolemia
2023 pasien tidak BAK, asupan cairan
pasien tampak
menggunakan
popok dan tidak
ada urin yang
keluar, terdapat
edema pada kaki
kiri dan kanan.
4 05-01- -Pasien Saliva meningkat Rasa makan Nausea
2023 mengeluh dan minum yang
mual dan tidak enak
merasa ingin
muntah saat
makan
-tidak berniat
makan

5 05-01- pasien Pernapasan Hambatan Pola napas

2023 mengatakan pasien cupping upaya napas tidak efektif
sesak napas hidung ( nyeri saat
dan terasa -pola napas bernapas dan
nyeri saat abnormal terasa sesak
bernapas -fase ekpirasi saat bernapas)
memanjang
- terdapat
pemanjangan
inspirasi napas,
frekuensi napas
24x/menit.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi perifer Tidak Efektif berhubungan dengan Peningkatan tekanan darah di

tandai dengan keluarga pasien mengatakan pasien sering mengeluh lemas dan mudah
kecapean, Hasil pemeriksaan tekanan darah pasien 160/90mmH,N: 75x/menit,S:
36˚c,SpO2: 98%,RR: 24x/menit,Pengisian kapiler > 3 detik ,Akral teraba dingin dan
Terdapat edema pada kaki

2. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah berhubungan dengan Disfungsi ginjal kronis di

tandai dengan Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa menghabiskan makanan
yang disediakan dan hanya mampu makan 3-5 sendok makan serta makanan tidak
ditelan., Hasil gula darah sewaktu 49mg/dL Pasien tampak gelisah

Profesi_Ners_UCB
 3. Hypervolemia berhubungan dengan Kelebihan asupan cairan di tandai dengan selama
perawatan pasien tidak BAK, pasien tampak menggunakan popok dan tidak ada urin
yang keluar, terdapat edema pada kaki kiri dan kanan.

4. Nausea berhubungan dengan Saliva meningkat ditandai dengan Pasien mengeluh

mual dan merasa ingin muntah saat makan,tidak berniat makan dan Pasien terlihat pucat

5. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan Hambatan upaya napas ( nyeri saat
bernapas dan terasa sesak saat bernapas)di tandai dengan Pasien mengatakan
mengalami sesak napas dan nyeri didada, Pernapasan pasien cupping hidung, pola
napas abnormal Dan fase ekpirasi memanjang serta terdapat pemanjangan inspirasi
napas, frekuensi napas 24x/menit.

Diagnosis prioritas :

1. Perfusi perifer Tidak Efektif berhubungan dengan Peningkatan tekanan darah di

tandai dengan Tekanan darah pasien 160/90mmH,N: 75x/menit,S: 36˚c,SpO2:
98%,RR: 24x/menit,Pengisian kapiler > 3 detik ,Akral teraba dingin dan Terdapat
edema pada kaki
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan Hambatan upaya napas ( nyeri saat
bernapas dan terasa sesak saat bernapas)di tandai dengan Pasien mengatakan
mengalami sesak napas dan nyeri didada, Pernapasan pasien cupping hidung, pola
napas abnormal Dan fase ekpirasi memanjang
3. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah berhubungan dengan Disfungsi ginjal kronis
di tandai dengan Pasien mengatakan tidak mau makan, Hasil gula darah sewaktu
49mg/dL Pasien tampak gelisah

Profesi_Ners_UCB
PERENCANAAN KEPERAWATAN

TANGGA NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI/RENCANA TINDAKAN NAMA &

L KEPERAWATAN & HASIL/EVALUASI TANDA
DATA PENDUKUNG TANGAN

1 Perfusi perifer Tidak Setelah dilakukan tindakan SIKI label :Perawatan sirkulasi
Efektif berhubungan
keperawatan selama 3x24 jam Observasi :
dengan Peningkatan
tekanan darah di tandai diharapkan perfusi perifer 1. Periksa sirkulasi perifer ( nadi
dengan Tekanan darah
meningkat dengan kriteria hasil: perifer, edema,pengisian
pasien 160/90mmH,N:
75x/menit,S: 36˚c,SpO2: 1. Tekanan darah sistolik kapiler,warna dan suhu)
98%,RR:
membaik 2. Identifikasi factor resiko gangguan
24x/menit,Pengisian
kapiler > 3 detik ,Akral 2. Tekanan darah diastolic sirkulasi ( hipertendi dan diabetes )
teraba dingin dan
sedang 3. Monitor panas, nyeri dan
Terdapat edema pada
kaki 3. Edema perifer menurun pembengkakan pada ektremitas
Terapeutik :
1. Hindari pengukuran tekanan darah
pada area dengan keterbatasan
perfusi
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian obat
pengontrol tekanan darah
05/01/2023

Profesi_Ners_UCB
 Pola napas tidak efektif SLKI label :
berhubungan dengan
Setelah dilakukan tindakan SIKI label : Manajemen jalan napas
Hambatan upaya napas
( nyeri saat bernapas dan keperawatan selama 3x24 jam Observai
terasa sesak saat 1. Monitor pola napas
diharapkan inspirasi dan atau
bernapas)di tandai
dengan Pasien ekspirasi yang memberikan 2. Monitor bunyi napas
mengatakan mengalami 3. Monitor sputum
ventilasi adekuat membaik
sesak napas dan nyeri
didada, Pernapasan dengan kriteria hasil : Terapeutik
pasien cupping hidung, 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
a. Disspnea menurun
pola napas abnormal
Dan fase ekpirasi b. Penggunaan otot bantu 2. Posisikan semi-fowler
memanjang 3. Berikan minum hangat
napas menurun
c. Pemanjangan fase 4. Lakukan fisioterafi dada
ekspirasi menurun 5. Lakukan penghisapan lendir
d. Ortopnea menurun 6. Lakukan hiperoksigenasi
e. Pernapasan pursed-lip 7. Keluarkan sumbatan benda padat
menurun dengan forsep
f. Pernapasan cuping 8. Berikan oksigen jika perlu
hidung menurun Edukasi
g. Ventilasi semenit 1. Anjurkan asupan cairan 2000
meningkat ml/hari
h. Kapasitas vital 2. Ajarkan Teknik batuk efektif

Profesi_Ners_UCB
 meningkat Kolaborasi
i. Diameter thorax anterior 1. Kolaborasi pemberian bronkodilator
posterior meningkat
j. Tekanan ekspirasi
meningkat
k. Tekanan inspirasi
meningkat
l. Frekuensi napas
membaik
m. Kedalaman napas
membaik
n. Ekskursi dada membaik
05/01/2023 3 Ketidakstabilan Kadar Setelah diberikan tindakan Manajemen hiperglikemia
Glukosa Darah
keperawatan selama 3x24 jam Observasi
berhubungan dengan
Disfungsi ginjal kronis diharapakan kadar glukosa darah 1. Identifikasi kemungkinan penyebab
di tandai dengan Pasien
membaik dengan kriteria hasil: hiperglikemia
mengatakan tidak mau
makan, Hasil gula darah a. Koordinasi meningkat 2. Monitor kadar glukosa darah
sewaktu 49mg/dL Pasien
b. Kesadaran meningkat 3. Monitor tanda dan gejala
tampak gelisah
hiperglikemia
c. Mengantuk menurun
4. Monitor intake dan output cairan

Profesi_Ners_UCB
 d. pusing menurun Terapeutik

e. Lelah/lesu menurun 1. Berikan asupan cairan oral

2. Konsultasi dengan medis jika tanda
f. Keluhan lapar menurun
dan gejala hiperglikemia tetap ada
g. Gemetar menurun
atau memburuk
h. Berkeringat menurun 3. Fasilitasi ambulasi jika ada
i. Mulut kering menurun hipotensi ortostatik
j. Rasa haus menurun Edukasi

k. Prilaku aneh menurun 1. Anjurkan kepatuhan terhadap diet

dan olahrga
l. Kesulitan berbicara
2. Ajarkan pengelolaan
menurun
b. Manajemen Hipoglikemia (I.03113)
m. Kadar glukosa dalam 1) Identifkasi tanda dan gejala
darah membaik hipoglikemia
2) Identifikasi kemungkinan penyebab
n. Kadar glukosa dalam hipoglikemia
3) Berikan karbohidrat sederhana, jika
urine membaik
perlu
o. Palpitasi membaik 4) Batasi glucagon, jika perlu
5) Berikan karbohidrat kompleks dan
protein sesuai diet
6) Pertahankan kepatenan jalan nafas
7) Pertahankan akses IV, jika perlu
8) Hubungi layanan medis, jika perlu
9) Anjurkan membawa karbohidrat

Profesi_Ners_UCB
 sederhana setiap saat
10) Anjurkan memakai identitas darurat
yang tepat
11) Anjurkan monitor kadar glukosa darah
12) Anjurkan berdiskusi dengan tim
perawatan diabetes tentang
penyesuaian program pengobatan
13) Jelaskan interaksi antara diet,
insulin/agen oral, dan olahraga
14) Anjurkan pengelolaan hipoglikemia
(tanda dan gejala, faktor risiko dan
pengobatan hipoglikemia)
15) Ajarkan perawatan mandiri untuk
mencegah hipoglikemia (mis.
mengurangi insulin atau agen oral
dan/atau meningkatkan asupan
makanan untuk berolahraga
16) Kolaborasi pemberian dextros, jika
perlu
Kolaborasi pemberian glucagon, jika
perlu

Profesi_Ners_UCB
NO TGL/JAM DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA/TTD
KEPERAWATAN
1 05/01/2023 Pola napas tidak efektif 1. Memonitor pola napas
berhubungan dengan
Hasil: sesak napas dan nyeri
Gangguan neurologis
( gangguan kejang ) didada, Pernapasan pasien cupping
08:00
hidung, pola napas abnormal Dan
fase ekpirasi memanjang
2. Monitor sputum
Hasil: sputum (-)
3. Posisikan semi-fowler
Hasil:posisi semifowler (+)
4. Melayani oksigen
Hasi: oksigen 3 lpm
08:30 5. Melayani pemberian
bronkodilator
Hasil: Melayaini nebulizer
09:00
combivent
Pasien kejang ± 2 detik
Melayani injeksi diazepam 1 cc
( 20 mg diencerkan dengan
aquadest injeksi 10 cc)/ IV
09:25
6. Mengukur TTV
- TD : 160/90mmHg
- N: 67x/menit
- S: 36˚c
09:33 - SpO2: 99%
- RR: 24x/menit
Mengukur TTV
- TD : 150/90mmHg
- N: 68,x/menit
- S: 36,4˚c
11:30 - SpO2: 99%
- RR: 23x/menit

2 05/01/2023 Ketidakstabilan Kadar 1. Mengidentifkasi tanda dan

Glukosa Darah gejala hipoglikemia
08:35 berhubungan dengan Hasil:pasien tampak lemah,
10:07 Stres berlebihan keringat dingin, pasien tidak mau
makan
12:20 2. Mengidentifikasi

Profesi_Ners_UCB
 kemungkinan penyebab
hipoglikemia
Hasil: pasien tidak mau
makan,porsi makan tidak di
habiskan, pasien hanya mampu
makan 2-4 sdm
3. Pertahankan akses IV
Hasil: Mengganti cairan
infur D10% 7 tpm
4).Memonitor kadar
glukosa darah
Hasil: Cek GDS 115mg/dL
4. Mealayani makan siang
Hasil: pasien hanya mampu
makan 2-4 sdm saja

3. 05/01/2023 Perfusi Renal Tidak 1. Memonitor status cairan

Efektif berhubugan
Hasil: Minum 600 cc/24
dengan Disfungsi ginjal
09:00 jam, cairan infus D10%
500 cc/24 jam, urine 500
cc/24 jam
2. Hasil: pasien tidak
memiliki riwayat alergi
09:05 terhadap obat ataupun
makanan
3. Melayani oksigen untuk
mempertahankan saturasi
09:30
oksigen > 94%
Hasil: melayani O2 3 lpm,
spo2 97%
4. Menjelaskan
10:00 penyebab/factor resiko
syok
Hasil: pasien dan keluarga
kooperatif
5. Mengjurkan untuk
10:020
memperbanyak asupan
cairan oral
Hasil: asupan cairan 600 cc/24jam

Profesi_Ners_UCB
EVALUASI KEPERAWATAN

Catatan perkembangan hari I

N HARI/TGL DIAGNOSA EVALUASI NAMA/TTD

O KEPERAWATAN
1 Jumat, Pola napas tidak efektif S: keluarga pasien
06/01/2023 berhubungan dengan mengatakanpasien masih
Hambatan upaya napas kejang, sesak napas
( nyeri saat bernapas O: Keadaan umum lemah,
dan terasa sesak saat kesadaran
bernapas) di tandai composmentis,sesak (+),RR
dengan Pasien 25x/mn, semifowler (+) ,
mengatakan mengalami O2 3lpm, SPO2 97%,
sesak napas dan nyeri kejang (+) ± 2-3( dari
didada, Pernapasan malam sampai pagi), Vital
pasien cupping hidung, sign TTD 150/80mmhg,
pola napas abnormal S/N: 36,7∙C/70x/mnt
Dan fase ekpirasi A: Pola napas tidak efektif
08:00 memanjang belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
I:
1. Memonitor pola napas
2. Monitor sputum
3. Posisikan semi-fowler
08:32 4. Melayani oksigen

5. Pasien kejang ± 2 detik

Melayani injeksi diazepam
1 cc ( 20 mg diencerkan
08:37 dengan aquadest injeksi 10
cc)/ IV

6. Mengukur TTV
- TD : 160/80mmHg
- N: 68x/menit
- S: 36˚c
- SpO2: 97%
11:18 - RR: 25x/menit

6. Mengukur TTV
- TD : 140/70mmHg
- N: 68,x/menit

Profesi_Ners_UCB
 11:23 - S: 36,2˚c
- SpO2: 96%
- RR: 23x/menit

7. Pasien kejang ±2 detik

Melayani injeksi
13:55
diazepam 1 cc ( 20 mg
diencerkan dengan
aquadest injeksi 10 cc)/
IV

E: Sesak (+),RR 24x/mnt,

Spo2 97%, semifowler
(+),kejang (+) 1x durasi
kejang 2 detik.

2. Jumat, Ketidakstabilan Kadar S: pasien mengatakan tidak

06/01/2023 Glukosa Darah mau makan
berhubungan dengan
Disfungsi ginjal kronis O: Keadaan umum lemah,
di tandai dengan Pasien keenggana untuk makan
mengatakan tidak mau (+),pasien hanya mampu
makan, Hasil gula darah makan 2-4 sendok makan
sewaktu 49mg/dL saja, akral teraba dingin,
Pasien tampak gelisah berkeringat (+) GDS
GDS/stik : GDS 49 mg/Dl
( jam 20:00), layani D40%
(+).

A: Ketidakstabilan Kadar
Glukosa Darah

08:20 P: Intervensi dilanjutkan

I:
1. Mengidentifkasi tanda
dan gejala hipoglikemia
Hasil:pasien tampak
lemah, keringat dingin,
pasien tidak mau makan
2. Mengidentifikasi
kemungkinan penyebab
hipoglikemia
Hasil: pasien tidak mau
09:00 makan,porsi makan tidak
di habiskan, pasien hanya
11:10 mampu makan 2-4 sdm
3. Pertahankan akses IV
Hasil: Mengganti cairan
infur D10% 7 tpm
4).Memonitor kadar

Profesi_Ners_UCB
 glukosa darah
6. Hasil: Cek GDS
86mg/dL
7. Melayani bolus D40% 2
Flash
4. Melayani makan
siang
14:00 Hasil: pasien hanya
mampu makan 2-4 sdm
saja
8. Melayani makan siang
±2-4 sendok makan
9. Mengecek GDS/ : 74
gr/dl
10. Melayani D40% 2 flash

E: Pasien tidak menghabiskan

porsi makan yang di
sediakan, pasien hanya
mampu makan 2-4 sendok
makana saja, GDS 74mg/dl,
layani D40% (+).

17: 10 Perfusi perifer Tidak S : -

Efektif berhubungan O : pasien terlihat sedang tidur
dengan Peningkatan ditempat tidur
tekanan darah di tandai Tekanan darah pasien
dengan: 160/90mmH,N:
Tekanan darah pasien 75x/menit,S: 36˚c,SpO2:
160/90mmH,N: 98%,RR:
75x/menit,S: 24x/menit,Pengisian kapiler
36˚c,SpO2: 98%,RR: > 3 detik ,Akral teraba
24x/menit,Pengisian dingin dan Terdapat edema
kapiler > 3 detik ,Akral pada kaki
teraba dingin dan A : Perfusi perifer Tidak
Terdapat edema pada Efektif
kaki P : intervensi dilanjutkan
1. memeriksa sirkulasi
perifer ( nadi perifer,
edema,pengisian
kapiler,warna dan suhu)
2. mengidentifikasi factor
resiko gangguan
sirkulasi ( hipertendi
dan diabetes )
3. Memonitor panas, nyeri

Profesi_Ners_UCB
 dan pembengkakan
pada ektremitas
4. mengkolaborasi
pemberian obat
pengontrol tekanan
darah

EVALUASI KEPERAWATAN

Catatan perkembangan hari II

N HARI/TGL DIAGNOSIS EVALUASI NAMA/TTD

O KEPERAWATAN
1 Sabtu, Pola napas tidak efektif S: keluarga pasien
07/01/2023 berhubungan dengan mengatakanpasien masih
Hambatan upaya napas kejang, sesak napas
( nyeri saat bernapas O: Keadaan umum lemah,
dan terasa sesak saat kesadaran
bernapas) di tandai composmentis,sesak (+),RR
dengan Pasien 25x/mn, semifowler (+) , O2
mengatakan 3lpm, SPO2 97%, kejang (+)
mengalami sesak napas ± 2-3( dari malam sampai
dan nyeri didada, pagi), Vital sign TTD
Pernapasan pasien 150/80mmhg, S/N:
cupping hidung, pola 36,7∙C/70x/mnt
08:00 napas abnormal Dan A: Pola napas tidak efektif
fase ekpirasi belum teratasi
memanjang P: Intervensi dilanjutkan
I:
1. Memonitor pola napas
3. Member posisi semi-fowler
4. Melayani oksigen 3 lpm/nasal
canule
- Mengukur TTV
11. TD : 130/80mmHg
10:55 12. N: 79x/menit
13. S: 36,2˚c
14. SpO2: 100%
15. RR: 20x/menit

5. Pasien kejang ± 2 detik

10:05 Melayani injeksi diazepam
1,5 cc ( 20 mg diencerkan

Profesi_Ners_UCB
 dengan aquadest injeksi 10
cc)/ IV

11:00
6. Mengukur TTV
16. TD : 140/80mmHg
17. N: 89x/menit
18. S: 36,1˚c
19. SpO2: 100%
20. RR: 23x/menit
14:00
8. Mengukur TTV
21. TD : 140/70mmHg
22. N: 68,x/menit
23. S: 36,2˚c
24. SpO2: 96%
25. RR: 23x/menit
E: Sesak (+) berkurang, RR
22x/mnt, Spo2 97%,
semifowler (+),kejang (+) 1x
durasi kejang 2 detik.

2 Sabtu, Ketidakstabilan Kadar S: pasien mengatakan tidak mau

07/01/2023 Glukosa Darah makan
berhubungan dengan
08:00 Disfungsi ginjal kronis O: Keadaan umum lemah,
di tandai dengan keengganan untuk makan
Pasien mengatakan (+),pasien hanya mampu
tidak mau makan, makan 2-4 sendok makan
Hasil gula darah saja, akral teraba dingin,
sewaktu 49mg/dL berkeringat (+) GDS
Pasien tampak gelisah GDS/stik : GDS 85 mg/dl
( jam 05:00).Layani D40% 2
flah + Novorapid 10 IU/IV
pelan-pelan

A: Ketidakstabilan Kadar
Glukosa Darah

P: Intervensi dilanjutkan

I:
1. Mengidentifkasi tanda
dan gejala hipoglikemia
Hasil:pasien tampak
lemah, keringat dingin,
pasien tidak mau makan
2. Mengidentifikasi
kemungkinan penyebab

Profesi_Ners_UCB
 hipoglikemia
Hasil: pasien tidak mau
makan,porsi makan tidak
di habiskan, pasien
hanya mampu makan 2-4
sdm
3. Pertahankan akses IV
Hasil: Mengganti cairan
infur D10% 7 tpm
4).Memonitor kadar
glukosa darah
Hasil: Cek GDS
119mg/dL
4. Mealayani makan
siang
Hasil: pasien hanya
mampu makan 2-4 sdm
saja
Melayani makan siang
±2-4 sendok makan
Mengecek GDS/ : 102
gr/dl

E: Pasien tidak menghabiskan

porsi makan yang di
sediakan, pasien hanya mapu
makan 2-4 sendok makana
saja, GDS 103mg/dl
17:20 Perfusi perifer Tidak S:-
Efektif berhubungan O : pasien terlihat sedang tidur
dengan Peningkatan ditempat tidur
tekanan darah di tandai Tekanan darah pasien
dengan: 150/90mmH,N: 75x/menit,S:
Tekanan darah pasien 36˚c,SpO2: 98%,RR:
150/90mmH,N: 24x/menit,Pengisian kapiler
75x/menit,S: > 3 detik ,Akral teraba dingin
36˚c,SpO2: 98%,RR: dan Terdapat edema pada
24x/menit,Pengisian kaki
kapiler > 3 detik ,Akral A : Perfusi perifer Tidak Efektif
teraba dingin dan P : intervensi dilanjutkan
Terdapat edema pada 1. memeriksa sirkulasi
kaki
perifer ( nadi perifer,
edema,pengisian
kapiler,warna dan suhu)
2. Memonitor panas, nyeri
dan pembengkakan pada
ektremitas

Profesi_Ners_UCB
 3. mengkolaborasi
pemberian obat
pengontrol tekanan darah
E: pasien tampak gelisah,
Tekanan darah pasien
150/90mmH,N:
75x/menit,S: 36˚c,SpO2:
98%,RR:
24x/menit,Pengisian
kapiler > 3 detik ,Akral
teraba dingin dan Terdapat
edema pada kaki

EVALUASI KEPERAWATAN

Catatan perkembangan hari III

N HARI/TGL DIAGNOSIS EVALUASI NAMA/TTD

O KEPERAWATAN
1 Minggu, Pola napas tidak S: Keluarga Pasien
08/01/2023 efektif berhubungan Mengatakanpasien Masih
dengan Hambatan Kejang, Sesak Napas
upaya napas ( nyeri Berkurang
saat bernapas dan O: Keadaan Umum Lemah,
terasa sesak saat Kesadaran
bernapas) di tandai Composmentis,Sesak (+),RR
dengan Pasien 20x/Mn, Semifowler (+) , O2
mengatakan 3lpm, SPO2 99%, Kejang (+)
mengalami sesak ± 2-3( Dari Malam Sampai
napas dan nyeri Pagi), Vital Sign TTD
didada, Pernapasan 160/80mmhg, S/N:
pasien cupping 36,5∙C/70x/Mnt
14:20 hidung, pola napas A: Pola Napas Tidak Efektif
abnormal Dan fase Belum Teratasi
ekpirasi memanjang P: Intervensi Dilanjutkan
I:
1. Memonitor Pola Napas
15:00 3. Member Posisi Semi-Fowler
4. Melayani oksigen 3 lpm/nasal
canule
- Mengukur TTV
26. TD : 160/80mmHg
27. N: 90x/menit
16:00 28. S: 36,5˚c
29. SpO2: 99%
30. RR: 20x/menit

Profesi_Ners_UCB
 5. Pasien kejang ± 2 detik
Melayani injeksi diazepam 2
18:00 cc ( 20 mg diencerkan
dengan aquadest injeksi 10
cc)/ IV

18:30
6. Mengukur TTV
31. TD : 140/80mmHg
32. N: 89x/menit
33. S: 36,1˚c
34. SpO2: 100%
19:30 35. RR: 23x/menit
36. Pasien kejang ± 5 detik
7. Melayani injeksi diazepam 4
cc ( 20 mg diencerkan dengan
aquadest injeksi 10 cc)/ IV
8. Pasien kejang ± 3 detik
Melayani injeksi diazepam 3
cc ( 20 mg diencerkan
dengan aquadest injeksi 10
20:45
cc)/ IV
9. Mengukur TTV
20:55 TD : 140/70mmHg
N: 68,x/menit
S: 36,2˚c
SpO2: 96%
RR: 23x/menit
10. Pasien kejang ± 5 detik
Melayani injeksi diazepam 4
cc ( 20 mg diencerkan
dengan aquadest injeksi 10
cc)/ IV

E: Sesak (+) berkurang, RR

22x/mnt, Spo2 97%,
semifowler (+),kejang (+) 3x
durasi kejang 3-5 detik.

Profesi_Ners_UCB
2 Minggu, Ketidakstabilan Kadar S: pasien mengatakan tidak mau
08/01/2023 Glukosa Darah makan
berhubungan dengan
Disfungsi ginjal kronis O: Keadaan umum lemah,
di tandai dengan keengganan untuk makan
Pasien mengatakan (+),pasien hanya mampu
tidak mau makan, makan 2-4 sendok makan
Hasil gula darah saja, akral teraba dingin,
sewaktu 49mg/dL berkeringat (+) GDS
Pasien tampak gelisah GDS/stik : GDS 97 mg/dl
( jam 12:00).

A: Ketidakstabilan Kadar
Glukosa Darah

P: Intervensi dilanjutkan
14:15
I:
1. Mengidentifkasi tanda dan
gejala hipoglikemia
Hasil:pasien tampak lemah,
keringat dingin, pasien tidak
mau makan
2. Mengidentifikasi
kemungkinan penyebab
hipoglikemia
Hasil: pasien tidak mau
makan,porsi makan tidak di
habiskan, pasien hanya
16:00 mampu makan 2-4 sdm

3. Memonitor kadar glukosa

darah
Hasil: Cek GDS 103mg/dL
18:00
4. Mempertahankan akses IV
Hasil: Mengganti cairan
infur D10% 7 tpm
5. Mealayani makan siang
Hasil: pasien hanya mampu
makan 2-4 sdm saja
20:00 6. Melayani makan siang ±2-4
sendok makan
7. Mengecek GDS/ : 96 gr/dl
20:55
E: Pasien tidak menghabiskan
porsi makan yang di
sediakan, pasien hanya
mapu makan 2-4 sendok
makana saja, GDS 96 mg/dl
21:05 Perfusi perifer Tidak S : -
Efektif berhubungan O : pasien terlihat sedang tidur

Profesi_Ners_UCB
 dengan Peningkatan ditempat tidur
tekanan darah di Tekanan darah pasien
tandai dengan: 140/80mmH,N: 75x/menit,S:
Tekanan darah pasien 36˚c,SpO2: 98%,RR:
140/80mmH,N: 24x/menit,Pengisian kapiler >
75x/menit,S: 3 detik ,Akral teraba dingin
36˚c,SpO2: 98%,RR: dan Terdapat edema pada kaki
24x/menit,Pengisian A : Perfusi perifer Tidak Efektif
kapiler > 3 P : intervensi dilanjutkan
detik ,Akral teraba 1. memeriksa sirkulasi
dingin dan Terdapat
perifer ( nadi perifer,
edema pada kaki
edema,pengisian
kapiler,warna dan suhu)
2. Memonitor panas, nyeri
dan pembengkakan pada
ektremitas
3. mengkolaborasi
pemberian obat
pengontrol tekanan darah
E: Pasien tampak lemah dan
gelisah, Tekanan darah
pasien 140/80mmH,N:
75x/menit,S: 36˚c,SpO2:
98%,RR:
24x/menit,Pengisian
kapiler > 3 detik ,Akral
teraba dingin dan Terdapat
edema pada kaki

Profesi_Ners_UCB
Profesi_Ners_UCB