FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instansi Kesehatan : RSUD Prof. Dr.W.Z Johannes Kupang

Ruang : Teratai
Mahasiswa : Alfridus C. Ceunfin NO RM: 548647
Pembimbing Institusi : Ns. Erna Febriyanti, S.Kep.,MAN ttd: ttd:

Pembimbing Klinik : Ns. Sophia J. Belseran, S.Kep ttd:

Tanggal Pengkajian : 08 Januari 2023 Jam Pengkajian: 22.00

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial : Tn. K.M Panggilan K
2. Umur : 34 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Supir
7. Suku/bangsa : Timor / Indonesia
8. Status perkawinan : Menikah
9. Alamat : Fatuleu Barat – Poto
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: lemas
2. Riwayat penyakit saat ini: pasien mengatakan sebelumnya merasakan lemas
hingga tidak bisa bangun, mual serta muntah dan telinga berdengung.
Sehingga pada tanggal 07 januari 2023 pukul 12.20 pasien dibawa ke IGD
RSUD Prof. Dr.W.Z Johannes Kupang. Saat di IGD Pasien dilakukan
pemeriksaan vital sign TD : 80/50 mmHg, S: 36.7 OC, RR : 22x/m, N: 111x/m,
SpO2: 98%. Setelah itu pasien mendapatkan pemasangan infus NaCl 0.9 %
loading 300cc, Ranitidine 25mg/IV, ketorolac 30mg/Iv dan metilprednisolon
62.5mg setelah itu pasien di pindahan ke ruangan Teratai pada tanggal 08
Januari 2023 Pukul 00.30. Pasien sementara di rawat di ruanganTeratai Bed
2.2
3. Penyakit yang pernah diderita: pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit
lambung dan darah rendah dan ginjal

Prodi_Ners_UCB
 4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: pasien menyatakan keluarga tidak
memiliki riwayat penyakit yang sama dengannya.
5. Riwayat alergi: pasien menyatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan,
obat-obatan maupun minuman
6. Diagnosa medic saat masuk rumah sakit (MRS): sindrom nefrotik +
pansitopenia + anemia berat + trombositopenia
7. Diagnosa medic saat ini: sindrom nefrotik + pansitopenia + anemia berat +
trombositopenia

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum: lemah
 Kesadaran: compos mentis E4 V5 M6
 Usia: 34 tahun TB: 167 Cm BB: 48 Kg BB ideal: 60.3 kg
 Suhu: 36.7 Oc
 Denyut nadi: 111 x/mnt lemah dan tidak teratur
 Tekanan darah: 80/50 mmHg saat pasien tidur
 Frekuensi nafas: 22 x/m frekeunsi cepat dan teratur
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : Teratur
 Jenis : Eupnea
 Suara nafas : Vesikuler
 Sesak nafas : saat dikaji pasien tidak sesak
 Batuk : Pasien terkadang batuk
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas: vesikuler
 Lobus kiri atas: vesikuler
 Lobus kanan bawah: vesikuler
 Lobus kiri bawah: Vesikuler
 Lobus kanan tengah: Vesikuler
 Lainnya : pasien mampu batuk efektif, batuk hanya terkadang
Nampak tidak terpasang oksigen
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

Prodi_Ners_UCB
 2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : terdengar bunyi S1 dan S2 teratur
 Nyeri dada : pasien tidak merasakan nyeri dada
 Bunyi jantung : Bunyi jantung Normal tidak terdengar bunyi tambahan
 Capillary Refill Time (CRT): CRT >3 detik
 Akral : akral teraba dingin
 Lainnya : Pasien Nampak pucat, nadi perifer menurun dan lemah
Masalah keperawatan: Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)

3. B3 (Brain)/persarafan dan Pengindraan

Bila Diagnosa Medis pasien adalah Stroke, Meningitis dll, lakukan juga
pemeriksaan 12 Nervus
 GCS : 4 eye, 5 verbal, 6 motorik, total: 15
 Refleks fisiologi : reflex patella (+), triceps (+), biceps (+)
 Refleks patologis: reflex patella (+)
 Istirahat/tidur : saat dikaji pasien mengatakan tidak dapat tidur saat
malam hari, pasien tidur tapi sering terbangun dan hanya tidur 4 jam saat
malam hari, mengeluh istirahatnya tidak cukup dan sering terjaga
 Gangguan tidur : insomnia
 Lainnya : Pasien mengatakan sering kesemutan
Masalah keperawatan: Gangguan Pola Tidur (SDKI D.0055)

 Pupil : isokor
 Sklera/konjungtiva : tidak icterus/ anemis
 Reaksi terhadap cahaya: (+/+)
 Gangguan penglihatan : tidak ada gangguan pengelihatan
 Bentuk telinga : normal
 Gangguan pendengaran: tidak
 Bentuk hidung : normal
 Gangguan penciuman : tidak
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

Prodi_Ners_UCB
 4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain:
 Jumlah urine: 1.100cc/hari ditampung oleh keluarga pasien dan di catat
oleh perawat, warna urine: kuning pekat, bau urine: amoniak Alat bantu
(kateter, dll): pasien tidak menggunakan kateter
 Kandung kemih: Membesar: tidak membesar dan tidak ada distensi
 Nyeri tekan: nyeri tekan daerah perut
 Gangguan: pasien tidak memiliki gangguan dalam berkemih
 lain-lain: pasien ketika dikaji tidak memiliki masalah pada sistem
perkemihan
 Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: napsu makan pasien menurun, pasien makan hanya
setengah porsi makan
 Mual : pasien mengatakan merasakan mual
 Muntah: tidak
 Porsi makan: pasien makan tidak habis porsi sedikit.
 Minum : 1100 cc/hari, jenis yang diminum: pasien hanya minum air
putih dari jam jam 08.00 sampai jam 08.00
 Mulut : mulut pasien bersih
 Membran mukosa: kering tidak ada stomatitis
 Tenggorokan: pasien mengatakan merasakan nyeri saat menelan, tidak
ada pembesaran tonsil dan tidak ada kesulitan menelan
 Abdomen: terdapat nyeri tekan
lokasi:

 Peristaltik : 4 x/menit
 Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak

Prodi_Ners_UCB
  Buang air besar: pasien belum BAB sudah 5 hari, BAB tidak teratur
 Balance cairan:
Intake Output
Minum :1100cc Urine : 2100cc
Infus :885 cc IWL : 15 x 48 =720cc
Soup/kuah/air buah: tidak ada Muntah/diare/perdarahan: tidak ada
Obat cair lainnya (PRC) 235
Cc
JumlahI= 2.220cc Total = 2820 cc
Balance cairan: Total I-Total O = -600cc

Masalah keperawatan: Risiko perfusi Gastrointestinal tidak efektif

(D.0013)

6. B6 (Bone)/MuskuloskeletaldanIntegumen
 Kemampuan pergerakan sendi: kemampuan pergerakan sendi bebas
 Warna kulit: pucat
 Turgor kulit: sedang
 Edema: tidak ada,
 Kekuatan Otot:
5 5
5 5

Lain-lain:.ROM pasien aktif pasien mampu bergerak secara aktif dan bebas
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : tidak ada pembesaran tiroid
 Hiperglikemia : tidak ada peningkatan gula
 Hipoglikemia : tidak ada penurunan kadar gula
 Luka gangren : tidak ada luka
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

Prodi_Ners_UCB
 8. Personal hygiene
 Mandi 1 x/hari (mandiri dibantu sebagian)
 Keramas saat dirawat pasien belum pernah keramas
 Ganti pakaian : 2x/hari dibantu sebagian pasien mengganti pakaian
saat pasien kotor
 Sikat gigi :1 x /hari pasien mampu melakukan secara mandiri
 Memotong kuku : mandiri hanya jika kuku panjang
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: istri dan orangtua
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: pasien mengatakan
sebelum sakit selalu bergaul dengan teman dan lingkungan sekitar
 Kegiatan ibadah: pasien aktif dalam kegiatan ibada sebelum sakit namun
saat sakit pasien tidak lagi mengikuti kegiatan ibadah
 Konsepdiri:
a. Gambaran diri: pasien tidak mempermasalahkan tentang bentuk
tubuhnya.
b. Ideal diri: pasien berharap agar cepat sembuh dari sakit yang
dideritanya saat ini
c. Harga diri : pasien selalu mimiki harga diri yang baik
d. Peran diri & Identitas diri : sebelum sakit pasien merupakan seorang
suami dan kepala keluarga
Masalah keperawatan: tidak ada masalah Keperawatan

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :

No Hari/tgl Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi

(maknanya)
A 07/01/202 Darah Rutin
3
Hemoglobin 5.6 g/dL 13.0-18.0 Rendah

Prodi_Ners_UCB
 Jumlah Eritrosit 2.31 10˄6/uL 4.50-6.20 Rendah
Hematocrit 18.8 % 40.0-54.0 Rendah
MCV MCH MCHC
MCH 24.2 pg 27.0-36.0 Rendah
MCHC 29.8 g/L 31.0-37.0 Rendah
RDW-CV 17.5 % 11.0-16.0 Tinggi
Jumlah leukosit 2.02 10˄3/uL 4.00-10.00 Rendah
Hitung Jenis
Eusinofil 0 % 1-5 Rendah
Neutrofil 95 % 50-70 Tinggi
Limfosit 1.50 % 20.00-40.00 Rendah
Jumlah limfosit 0.03 10˄3/uL 1.00-3.70 Rendah
Jumlah Trombosit 113.00 10˄3/uL 150.00- Rendah
400.00
B 07/01/202 Kimia Darah
3
Glukosa Sewaktu 243.40 mg/dL 70.00- Tinggi
150.00
Kreatinin darah 4.60 mg/dL 0.00-1.40 Tinggi
Urea N 128.00 mg/dL 6.00-20.00 Tinggi
C 08/01/202 Kimia Darah
3
Albumin 2.40 g/dL 3.40-5.20 Rendah
Asam Urat 7.56 Mg/dL Normal

2. Ct Scan Abdomen Kontras

3. USG Abdomen
Masalah keperawatan: Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif [SDKI D.0016]

Prodi_Ners_UCB
E. THERAPI SAAT INI

N Jenis Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi

o
1 RL 500cc/14 Indikasi riwayat alergi atau
Tpm /IV pemberian ringer hipersensitivitas
laktat atau RL terhadap semua
adalah untuk kandungan RL, yaitu
resusitasi cairan, natrium, klorida,
misalnya pada kalium, kalsium, dan
pasien syok, luka laktat
bakar, demam
berdarah dengue,
dan dehidrasi
2 Ranitidine 2x25 Mg /IV Mengatasi radang Hiersensitif terhadap
atau tukak ranitidine
lambung, usus
serta evavagitis
3 Methylprednisolone 1x62.5mg/IV antiinflamasi atau riwayat
imunosupresan hipersensitivitas
dalam berbagai terhadap obat ini atau
kondisi medis komponennya, serta
pemberian dosis
tinggi pada pasien
imunokompromais.
4 Ketorolac 2x30 Mg /IV tata laksana nyeri hipersensitivitas
akut intensitas terdapat ketorolac,
sedang–berat. riwayat perdarahan
gastrointestinal, dan
perdarahan
serebrovaskular aktif.
5 Asam Folat 2x2 /PO anemia defisiensi hipersensitivitas
asam folat seperti terhadap asam folat,
anemia ditandai dengan
megaloblastik. eritema, ruam, gatal,
kelemahan umum,
bronkospasme, dan
anafilaksis
6 Livron B Plex 2x1 /PO Anemia makrositik hipersensitivitas
hiperkromik, terhadap Livron B
tropikal mega- Plex
loplastik anemia,
anemia
hiperkromik
sehabis
keracunan, infeksi
atau perdarahan,
penyakit-penyakit
karena
kekurangan
vitamin B.

Catatan: indikasidankontraindikasiterapisaatinidapatdilihatpadaBuku ISO (indormasiSpesialiteObat)Indonesia, MIMS dll

Prodi_Ners_UCB
F. MASALAH KEPERAWATAN

1 Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif [SDKI D.0016]

2 Risiko perfusi Gastrointestinal tidak efektif (D.0013)
3 Gangguan Pola Tidur (SDKI D.0055)
4 Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)

Kupang, 08 Januari 2024

Mahasiswa (Pengambil Data)

(Alfridus C. Ceunfin)

Prodi_Ners_UCB
ANALISA DATA
TANGGAL ETIOLOGI MASALAH
No DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. 08/01/20 Pasien Nampak Disfungsi ginjal Risiko Perfusi
24 mengeluh jumlah urine Renal Tidak
sering merasa output Efektif
sangat haus, 2100cc, (D.0016)
berwarna
kuning CRT
>3 detik, kulit
tampak
kering, hasil
DL Urea
128.00
mg/dL,
Kreatinin 4.60
mg/dL
2. 08/01/20 Pasien Bising usus Penurunan Risiko perfusi
24 mengatakan 4x/menit, konsentrasi Gastrointestin
seriing merasa keadaan hemoglobin al tidak efektif
mual umum lemah, (D.0013)
nyeri tekan
perut, TTV :
Suhu: 36.7oc,
N: 68 x/menit,
lemah tidak
teratur
TTV :
S; 36.7 Oc
N : 111 x/mnt
lemah dan
tidak teratur
TD : 80/50
mmHg saat
pasien tidur
RR : 22 x/m
frekeunsi
cepat dan
teratur, Hb :
5.6 g/dL
3. 08/01/20 Pasien Pasien Kurang control Gangguan
24 Mengeluh sulit Nampak tidur Pola Tidur
tidur, sering lemas dan (D.0055)
terjaga lesu
Mengeluh tidak
puas tidur dan

Prodi_Ners_UCB
 istirahat tidak
cukup

4. 08/01/20 Pasien Pengisian Penurunan Perfusi

24 mengatakan kapiler >3 konsentrasi Perifer Tidak
lemas dan detik. gemoglobin Efektif
sering Nadi perifer (D.0009)
kesemutan menurun dan
lemah.
Akral teraba
dingin.
Warga kulit
pucat.
Turgor kulit
menurun.
5. 08/01/20 Pasien Bising usus Penurunan Konstipasi
24 mengatakan 4x/menit. motilitas (D.0049)
belum BAB gastrointestinal
sudah 4 hari

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif (D.0016) berhubungan dengan Disfungsi

ginjal dibuktikan dengan Pasien mengeluh sering merasa sangat haus, Nampak
jumlah urine output 2100cc, berwarna kuning CRT >3 detik, kulit tampak kering,
hasil DL Urea 128.00 mg/dL, Kreatinin 4.60 mg/dL.
2. Risiko perfusi Gastrointestinal tidak efektif (D.0013) dibuktikan dengan faktor
risiko Penurunan konsentrasi hemoglobin ditandai dengan Pasien mengatakan
belum BAB sudah 4 hari, Bising usus 4x/menit, keadaan umum lemah, nyeri
tekan perut, TTV : Suhu: 36.7oc, N: 68 x/menit, lemah tidak teratur TTV : S; 36.7
O
c, N : 111 x/mnt lemah dan tidak teratur, TD : 80/50 mmHg saat pasien tidur,
RR : 22 x/m, rekeunsi cepat dan teratur, Hb : 5.6 g/dL
3. Gangguan Pola Tidur (D.0055) berhubungan dengan Kurang control tidur
dibuktikan dengan Pasien Mengeluh sulit tidur, sering terjaga, Mengeluh tidak
puas tidur dan istirahat tidak cukup Pasien Nampak lemas dan lesu
4. Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009) berhubungan dengan Penurunan
konsentrasi gemoglobin dibuktikan dengan Pasien mengatakan lemas dan
sering kesemutan Pengisian kapiler >3 detik. Nadi perifer menurun dan lemah.
Akral teraba dingin. Warga kulit pucat. Turgor kulit menurun.
5. Konstipasi (D.0049) berhubungan dengan Penurunan motilitas gastrointestinal
dibuktikan dengan Pasien mengatakan belum BAB sudah 4 hari Bising usus
4x/menit.

Prioritas Diagnosa Keperawatan

Prodi_Ners_UCB
1. Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009) berhubungan dengan Penurunan
konsentrasi gemoglobin dibuktikan dengan Pasien mengatakan lemas dan
sering kesemutan Pengisian kapiler >3 detik. Nadi perifer menurun dan lemah.
Akral teraba dingin. Warga kulit pucat. Turgor kulit menurun.
2. Risiko perfusi Gastrointestinal tidak efektif (D.0013) dibuktikan dengan faktor
risiko Penurunan konsentrasi hemoglobin ditandai dengan Pasien mengatakan
belum BAB sudah 4 hari, Bising usus 4x/menit, keadaan umum lemah, nyeri
tekan perut, TTV : Suhu: 36.7oc, N: 68 x/menit, lemah tidak teratur TTV : S; 36.7
Oc, N : 111 x/mnt lemah dan tidak teratur, TD : 80/50 mmHg saat pasien tidur,
RR : 22 x/m, rekeunsi cepat dan teratur, Hb : 5.6 g/dL.

Prodi_Ners_UCB
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
TANGGAL NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA TINDAKAN NAMA &
KEPERAWATAN & DATA GOAL OBJECTIVE KRITERIA TANDA
PENDUKUNG HASIL/EVALUASI TANGAN
1. Perfusi Perifer Tidak Pasien akan Setelah 1. Kekuatan nadi Perawatan Sirkulasi (I.02079) Frit
08/01/202 Efektif (D.0009) terbebas dari dilakukan perifer Observasi
4 Penurunan konsentrasi perfusi perifer intervensi meningkat 1. Periksa sirkulasi perifer (Nadi perifer,
gemoglobin tidak efektif keperawatan 2. Warna kulit pengisian kapiler, suhu)
DS : Pasien mengatakan selama dalam selama 3 x 24 pucat menurun 2. Identifikasi faktor risiko gangguan
lemas dan sering perawatan jam, maka 3. Pengisian sirkulasi
kesemutan perfusi perifer kapiler
DO : Pengisian kapiler >3 (L.02011) membaik Manajemen Cairan (I.03098)
detik. Nadi perifer meningkat 4. Akral membaik Observasi
menurun dan lemah. Akral 5. Turgor kulit 1. Monitor status hidrasi (mis. Kelembapan
teraba dingin. Warga kulit membaik mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
pucat. Turgor kulit 6. Parastesia 2. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
menurun. menurun Terapeutik
1. Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
2. Kolaborasi pemberian deuretik, jika
perlu

Transfusi Darah (I.02089)

Observasi
1. Identifikasi rencana transfuse
2. Monitor tanda-tanda vital sebelum,
selama dan setelah transfuse
Terapeutik
1. Lakukan pengecekan ganda (double
check) pada label darah
2. Berikan Nacl 0,9% 50-100 ml sebelum
transfuse dilakukan
2. Risiko perfusi Pasien akan Setelah 1. Mual menurun Konseling Nutrisi (I.03094)
08/01/202 Gastrointestinal tidak terbebas dari dilakukan 2. Konstipasi Observasi
4 efektif (D.0013) dibuktikan Gastrointestina intervensi menurun 1. Identifikasi kebiasaan makan dan
dengan faktor risiko l tidak efektif keperawatan 3. Bising usus perilaku makan yang akan diubah
Penurunan konsentrasi selama dalam selama 3x24 membaik 2. Monitor intake dan output cairan, nilai
hemoglobin ditandai perawatan jam maka hemoglobin, tekanan darah, kenaikan
dengan perfusi berat badan

Prodi_Ners_UCB
 DS : Pasien mengatakan
belum BAB sudah 4 hari,
DO : Bising usus 4x/menit,
keadaan umum lemah,
nyeri tekan perut, TTV :
Suhu: 36.7oc, N: 68
x/menit, lemah tidak
teratur TTV : S; 36.7 Oc,
N : 111 x/mnt lemah dan
tidak teratur, TD : 80/50
mmHg saat pasien tidur,
RR : 22 x/m, rekeunsi
cepat dan teratur, Hb : 5.6
g/dL.
Prodi_Ners_UCB
gastrointestinal
(L.02010) Terapeutik
pasien membaik 1. Bina hubungan terapeutik
2. Sepakati lama waktu pemberian
konseling
3. Tetapkan tujuan jangka pendek dan
jangka Panjang yang realistis
4. Pertimbangkan faktor-faktor yang
mempengaruhi pemenuhan kebutuhan
gizi (mis. Usia, tahap pertumbuhan dan
perkembangan, penyakit)
Edukasi
1. Informasikan perlunya modifikasi diet
(misal: penurunan atau penambahan
berat badan, pembatasan natrium atau
cairan, pengurangan kolesterol
Kolaborasi
1. Rujuk pada ahli gizi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA NAMA &
O TGL/JAM KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
1 08/01/ Perfusi Perifer Jam : 21.05 Frit
2024 Tidak Efektif  Memeriksa sirkulasi perifer (nadi
Jam (D.0009) Penurunan perifer lemah, suhu 36.7oc, CRT >3
21.00 konsentrasi detik)
gemoglobin  mengidentifikasi faktor risiko
gangguan sirkulasi (disebabkan
DS : Pasien
kerena HB yang rendah 5.6 g/dL)
mengatakan lemas  memonitor status hidrasi (mukosa
dan sering kering, turgor kulit lambat,TD 80/50
kesemutan mmHg)
DO : Pengisian Jam : 21.30
kapiler >3 detik. Nadi  memberikan cairan intravena NACL
perifer menurun dan 500cc/ 20tpm
lemah. Akral teraba  melayani terapi furosemide 20mg /IV
dingin. Warga kulit Jam : 21.45
pucat. Turgor kulit  mengidentifikasi rencana transfuse
menurun. Hb : 5.6 (pasien golongan darah B)
g/dL. Jam :21.55
memonitor tanda-tanda vital sebelum, selama
dan setelah transfuse ( TD : 80/50 mmHg, S;
36,6 OC, N: 114x/m, RR : 22x/ M, spO2 : 98%)

Jam : 22.00
melakukan pengecekan ganda (double check)
pada label darah

Jam :22.30
memberikan Nacl 0,9% 100 ml sebelum
transfuse dilakukan
2 08/01/ Risiko perfusi Jam :21.07 Frit
Gastrointestinal tidak membina hubungan terapeutik (Pasien dan
. 2024 efektif (D.0013) keluarga kooperatif )
Jam
21.00 dibuktikan dengan
faktor risiko Penurunan Jam :21.10
konsentrasi hemoglobin mngIdentifikasi kebiasaan makan dan perilaku
ditandai dengan makan yang akan diubah (Pasien tidak suka
DS :Pasien makanan berkuah, menyukai ikan dan
mengatakan belum makan teratur pagi siang malam, tapi tidak
BAB sudah 4 hari, habis)
DO :Bising usus
4x/menit, keadaan Jam :21.30
umum lemah, nyeri Menyepakati lama waktu pemberian konseling
tekan perut, TTV : (pasien sepakat diberikan konseling setelah
Suhu: 36.7oc, N: 68 makan )
x/menit, lemah tidak
teratur TTV : S; 36.7 Jam : 21.50
Oc, N : 111 x/mnt Imenginformasikan perlunya modifikasi diet
lemah dan tidak teratur, (misal: penurunan atau penambahan berat
TD : 80/50 mmHg saat badan, pembatasan natrium atau cairan,
pasien tidur, RR : 22 pengurangan kolesterol
x/m, rekeunsi cepat
dan teratur, Hb : 5.6 Jam : 22.00
g/dL. Rujuk pada ahli gizi

Prodi_Ners_UCB
 EVALUASI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O TGL/JAM
1 09/01/ Perfusi Perifer Tidak Efektif
. 2024 (D.0009) Penurunan
Jam konsentrasi gemoglobin
DS : Pasien mengatakan
07.30
lemas dan sering kesemutan
DO : Pengisian kapiler >3
detik. Nadi perifer menurun
dan lemah. Akral teraba
dingin. Warga kulit pucat.
Turgor kulit menurun
Hb:5.6g/dl
09/01/ Risiko perfusi
2024 Gastrointestinal tidak efektif
Jam (D.0013) dibuktikan dengan
faktor risiko Penurunan
07.30
konsentrasi hemoglobin
ditandai dengan Pasien
mengatakan belum BAB sudah
4 hari, Bising usus 4x/menit,
keadaan umum lemah, nyeri
tekan perut, TTV : Suhu:
36.7oc, N: 68 x/menit, lemah
tidak teratur TTV : S; 36.7 Oc,
N : 111 x/mnt lemah dan tidak
teratur, TD : 80/50 mmHg saat
pasien tidur, RR : 22 x/m,
rekeunsi cepat dan teratur,
Hb : 5.6 g/dL.
Prodi_Ners_UCB
NAMA &
EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN: SOAP) TTD
S : pasien mengatakan badan lemas mual Frit
tapi tidak muntah
O:
- Keadaan umum : sedang, TTV : TD:
100/60 mmHg, S: 35,7°C, RR:
35x/menit, Spo2 : 95% dan N:
84x/menit, Hb: 6.3 g/dl
- Sirkulasi perifer pada arteri brakialis
dan radialis adekuat
- Terpasang NCL 20 tpm
- Mempertahankan hidrasi dengan air
mineral
- Mengkonsumsi makan tinggi vitamin
b, zat besi dan asam folat
A : Masalah perfusi perifer tidak efektif
(D.0009) Belum Teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
1. Periksa sirkulasi perifer (Nadi perifer,
pengisian kapiler, suhu)
2. Monitor Status hidrasi
3. Berikan cairan intravena
4. kolaborasi pemberian deuretik,
furosemide
5. Monitor tanda-tanda vital sebelum,
selama dan setelah transfuse
6. Lakukan pengecekan ganda (double
check) pada label darah
7. Berikan Nacl 0,9% 50-100 ml sebelum
transfuse dilakukan
S : Pasien mengatakan belum BAB sudah frit
4 hari.
O:
1. Pasien mengatakan belum BAB
sudah 4 hari, Bising usus
4x/menit,
2. keadaan umum lemah, nyeri
tekan perut,
3. TTV : Suhu: 36.7oc, N: 68
x/menit, lemah tidak teratur TTV :
S; 36.7 Oc, N : 111 x/mnt lemah
dan tidak teratur, TD : 80/50
mmHg saat pasien tidur, RR : 22
x/m, rekeunsi cepat dan teratur,
Hb : 5.6 g/dL
4. A : Masalah Risiko perfusi
Gastrointestinal tidak efektif
(D.0013) belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Manajemen Konstipasi (I.04155)
Observasi
5. Periksa pergerakan usus,
karakteristik feses (konsistensi,
bentuk, volume, dan warna)
6. Identifikasi faktor risiko konstipasi
(mis: obat-obatan, tirah baring,
dan diet rendah serat
 Terapeutik
7. Anjurkan diet tinggi serat
8. Lakukan masase abdomen
Kolaborasi
9. Kolaborasi penggunaan obat
pencahar

Prodi_Ners_UCB
 Catatan perkembangan hari ke -1 (10 Januari 2024)
N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O TGL/JAM
1 10/01/ Perfusi Perifer Tidak Efektif
. 2024 (D.0009) Penurunan
Jam konsentrasi gemoglobin
DS : Pasien mengatakan
07.30
lemas dan sering kesemutan
DO : Pengisian kapiler >3
detik. Nadi perifer menurun
dan lemah. Akral teraba
dingin. Warga kulit pucat.
Turgor kulit menurun
Hb:5.6g/dl
10/01/ Risiko perfusi
2024 Gastrointestinal tidak efektif
Jam (D.0013) dibuktikan dengan
faktor risiko Penurunan
07.30
konsentrasi hemoglobin
ditandai dengan
DS : Pasien mengatakan
Prodi_Ners_UCB
NAMA &
EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN: SOAP) TTD
S : pasien mengatakan masih lemas mual Frit
tapi tidak muntah, masih merasa
kesemutan di kaki.
O:
- Keadaan umum : lemah, TTV : TD:
90/60 mmHg, S: 36,4°C, RR:
22x/menit, Spo2 : 98% dan N:
98x/menit, Hb: 5.6 g/dl
- Sirkulasi perifer pada arteri brakialis
dan radialis lemah
- Terpasang NCL 0.9% 500/ 20 tpm
A : Masalah perfusi perifer tidak efektif
(D.0009) Belum Teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
1. Periksa sirkulasi perifer (Nadi perifer,
pengisian kapiler, suhu)
2. Monitor Status hidrasi
3. Berikan cairan intravena
4. kolaborasi pemberian deuretik,
furosemide
5. Monitor tanda-tanda vital sebelum,
selama dan setelah transfuse
6. Lakukan pengecekan ganda (double
check) pada label darah
7. Berikan Nacl 0,9% 50-100 ml sebelum
transfuse dilakukan
I:
07.35
Memeriksa sirkulasi perifer (Nadi perifer,
pengisian kapiler, suhu)
07.40
memonitor status hidrasi (mis. Kelembapan
mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
07.45
memberikan cairan intravena
08.00
melakukan kolaborasi pemberian deuretik,
furosemide
08.10
memonitor tanda-tanda vital sebelum, selama
dan setelah transfuse
08.15
melakukan pengecekan ganda (double check)
pada label darah
09.00
memberikan Nacl 0,9% 50-100 ml sebelum
transfuse dilakukan
E : 14.00
Pasien masih mengeluh lemas dan kesemutan,
CRT >3 detik
S : Pasien mengatakan masih belum BAB frit
O:
10. Bising usus 5x/menit,
11. Keadaan umum : lemah, nyeri
tekan perut,
12. TTV : TD: 90/60 mmHg, S:
36,4°C, RR: 22x/menit, Spo2 :
 belum BAB sudah 4 hari,
DO : Bising usus 4x/menit,
keadaan umum lemah, nyeri
tekan perut, TTV : Suhu:
36.7oc, N: 68 x/menit, lemah
tidak teratur TTV : S; 36.7 Oc,
N : 111 x/mnt lemah dan tidak
teratur, TD : 80/50 mmHg saat
pasien tidur, RR : 22 x/m,
rekeunsi cepat dan teratur,
Hb : 5.6 g/dL.
Catatan perkembangan hari ke -2 (11 Januari 2024)
N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O TGL/JAM
1 11/01/ Perfusi Perifer Tidak Efektif
. 2024 (D.0009) Penurunan
Jam konsentrasi gemoglobin
DS : Pasien mengatakan
07.30
lemas dan sering kesemutan
DO : Pengisian kapiler >3
detik. Nadi perifer menurun
dan lemah. Akral teraba
dingin. Warga kulit pucat.
Turgor kulit menurun
Hb:5.6g/dl
Prodi_Ners_UCB
98% dan N: 98x/menit, Hb: 5.6
g/dl
A : Masalah Risiko perfusi
Gastrointestinal tidak efektif (D.0013)
belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Manajemen Konstipasi (I.04155)
Observasi
13. Periksa pergerakan usus,
karakteristik feses (konsistensi,
bentuk, volume, dan warna)
14. Identifikasi faktor risiko konstipasi
(mis: obat-obatan, tirah baring,
dan diet rendah serat
Terapeutik
15. Anjurkan diet tinggi serat
16. Lakukan masase abdomen
Kolaborasi
17. Kolaborasi penggunaan obat
pencahar
I:
08.15
18. Memeriksa pergerakan usus,
karakteristik feses (konsistensi,
bentuk, volume, dan warna)
19. Mengidentifikasi faktor risiko
konstipasi (mis: obat-obatan, tirah
baring, dan diet rendah serat
20. Menganjurkan diet tinggi serat
21. Melakukan masase abdomen
22. Berkolaborasi penggunaan obat
pencahar dulcolax Sup
E: 14.00
Pasien masih belum BAB, Peristaltik Usus
6x/menit
NAMA &
EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN: SOAP) TTD
S : pasien mengatakan masih lemas Frit
sudah tidak mual, tidak ada muntah
O:
- Keadaan umum : lemah, TTV : TD:
90/60 mmHg, S: 36,8°C, RR:
22x/menit, Spo2 : 99% dan N:
100x/menit, Hb: 5.6 g/dl
- Sirkulasi perifer pada arteri brakialis
dan radialis lemah
- Terpasang NCL 0.9% 500/ 20 tpm
A : Masalah perfusi perifer tidak efektif
(D.0009) Belum Teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
1. Periksa sirkulasi perifer (Nadi perifer,
pengisian kapiler, suhu)
2. Monitor Status hidrasi
3. Berikan cairan intravena
4. kolaborasi pemberian deuretik,
furosemide
5. Monitor tanda-tanda vital sebelum,
selama dan setelah transfuse

11/01/ Risiko perfusi
2024 Gastrointestinal tidak efektif
Jam (D.0013) dibuktikan dengan
faktor risiko Penurunan
07.30
konsentrasi hemoglobin
ditandai dengan
DS : Pasien mengatakan
belum BAB sudah 4 hari,
DO : Bising usus 4x/menit,
keadaan umum lemah, nyeri
tekan perut, TTV : Suhu:
36.7oc, N: 68 x/menit, lemah
tidak teratur TTV : S; 36.7 Oc,
N : 111 x/mnt lemah dan tidak
teratur, TD : 80/50 mmHg saat
pasien tidur, RR : 22 x/m,
rekeunsi cepat dan teratur,
Hb : 5.6 g/dL.
Prodi_Ners_UCB
6. Lakukan pengecekan ganda (double
check) pada label darah
7. Berikan Nacl 0,9% 50-100 ml sebelum
transfuse dilakukan
I:
07.35
Memeriksa sirkulasi perifer (Nadi perifer,
pengisian kapiler, suhu)
07.40
memonitor status hidrasi (mis. Kelembapan
mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
07.45
memberikan cairan intravena
08.00
melakukan kolaborasi pemberian deuretik,
furosemide
08.10
memonitor tanda-tanda vital sebelum, selama
dan setelah transfuse
08.15
melakukan pengecekan ganda (double check)
pada label darah
09.00
memberikan Nacl 0,9% 50-100 ml sebelum
transfuse dilakukan
E : 14.00
Pasien masih mengeluh lemas dan kesemutan,
CRT >3 detik
S : Pasien mengatakan masih belum BAB frit
O:
23. Bising usus 8x/menit, masih nyeri
tekan, perut teraba keras saat
palpasi
24. Keadaan umum : lemah, TTV :
TD: 90/60 mmHg, S: 36,8°C, RR:
22x/menit, Spo2 : 99% dan N:
100x/menit, Hb: 5.6 g/dl
A : Masalah Risiko perfusi
Gastrointestinal tidak efektif (D.0013)
belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Periksa pergerakan usus,
karakteristik feses (konsistensi,
bentuk, volume, dan warna)
2. Identifikasi faktor risiko konstipasi
(mis: obat-obatan, tirah baring,
dan diet rendah serat
3. Anjurkan diet tinggi serat
4. Lakukan masase abdomen
5. Kolaborasi penggunaan obat
pencahar
I:
08.15
1. Memeriksa pergerakan usus,
karakteristik feses (konsistensi,
bentuk, volume, dan warna)
2. Mengidentifikasi faktor risiko
konstipasi (mis: obat-obatan, tirah
baring, dan diet rendah serat
3. Menganjurkan diet tinggi serat

Catatan perkembangan hari ke -3 (12 Januari 2024)
N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O TGL/JAM
1 12/01/ Perfusi Perifer Tidak Efektif
. 2024 (D.0009) Penurunan
Jam konsentrasi gemoglobin
DS : Pasien mengatakan
21.00
lemas dan sering kesemutan
DO :Pengisian kapiler >3 detik.
Nadi perifer menurun dan
lemah. Akral teraba dingin.
Warga kulit pucat. Turgor kulit
menurun Hb:5.6g/dl
Prodi_Ners_UCB
4. Melakukan masase abdomen
5. Berkolaborasi penggunaan obat
pencahar dulcolax Sup
E: 14.00
Pasien sudah mampu BAB sediki, perut
masih terasa penuh, Peristaltik Usus
8x/menit
NAMA &
EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN: SOAP) TTD
S : pasien mengatakan badan masih Frit
lemas mual tapi tidak muntah
O:
- Keadaan umum : sedang, TTV : TD:
100/60 mmHg, S: 35,7°C, RR:
35x/menit, Spo2 : 95% dan N:
84x/menit, Hb: 6.3 g/dl
- Sirkulasi perifer pada arteri brakialis
dan radialis adekuat
- Terpasang NCL 0.9% /20 tpm
- Mempertahankan hidrasi dengan
minum the herbal atau susu serta air
mineral
- Mengkonsumsi makan tinggi vitamin
b, zat besi dan asam folat
A : Masalah perfusi perifer tidak efektif
(D.0009) belum tertasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Periksa sirkulasi perifer (Nadi perifer,
pengisian kapiler, suhu)
2. Berikan cairan intravena
3. Lakukan kolaborasi pemberian
deuretik, furosemide
4. monitor tanda-tanda vital sebelum,
selama dan setelah transfuse
5. Lakukan pengecekan ganda (double
check) pada label darah
6. Berikan Nacl 0,9% 50-100 ml sebelum
transfuse dilakukan
I:
21.35
Memeriksa sirkulasi perifer (Nadi perifer,
pengisian kapiler, suhu)
21.40
memonitor status hidrasi (mis. Kelembapan
mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
21.45
memberikan cairan intravena
22.00
melakukan kolaborasi pemberian deuretik,
furosemide
22.10
memonitor tanda-tanda vital sebelum, selama
dan setelah transfuse
22.15
melakukan pengecekan ganda (double check)
pada label darah
23.00
memberikan Nacl 0,9% 50-100 ml sebelum

12/01/ Risiko perfusi
2024 Gastrointestinal tidak efektif
Jam (D.0013) dibuktikan dengan
faktor risiko Penurunan
21.00
konsentrasi hemoglobin
ditandai dengan
DS : Pasien mengatakan
belum BAB sudah 4 hari,
DO : Bising usus 4x/menit,
keadaan umum lemah, nyeri
tekan perut, TTV : Suhu:
36.7oc, N: 68 x/menit, lemah
tidak teratur TTV : S; 36.7 Oc,
N : 111 x/mnt lemah dan tidak
teratur, TD : 80/50 mmHg saat
pasien tidur, RR : 22 x/m,
rekeunsi cepat dan teratur,
Hb : 5.6 g/dL.
Prodi_Ners_UCB
transfuse dilakukan
E: 07. 30
pasien mengatakan lemas berkurang, tidak ada
mual dan muntah CRT <3 detik, HB 11 g/dL
S : Pasien sudah mampu BAB sediki, Frit
perut masih terasa penuh
O:
- Pasien mengatakan belum BAB
sudah 4 hari, Bising usus 8x/menit,
- Keadaan umum : sedang, TTV : TD:
100/60 mmHg, S: 35,7°C, RR:
35x/menit, Spo2 : 95% dan N:
84x/menit, Hb: 6.3 g/dl
A : Risiko perfusi Gastrointestinal tidak
efektif (D.0013)
P:
1. Periksa pergerakan usus, karakteristik
feses (konsistensi, bentuk, volume,
dan warna)
2. Lakukan masase abdomen
3. Kolaborasi penggunaan obat pencahar
I:
21.13
Meriksa pergerakan usus, karakteristik
feses (konsistensi, bentuk, volume, dan
warna)
21.30
Melakukan masase abdomen
22.00
Melayani Terapi obat pencahar Dulcolax
Supp
E : 07.30
pasien sudah mampu BAB, Bising usus
12x/Menit