FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instansi Kesehatan : RSUD S.K.LERIK KOTA KUPANG

Ruang : CENDRAWASIH No RM: 090016
Mahasiswa :
Pembimbing Institusi : Ns. Sakti Oktaria Batubara, M.Kep., Ph.Dttd:

Pembimbing Klinik : Hendrimina M.H.Suki,S.Kep.,Ns ttd:

Tanggal Pengkajian : 03/01/2024 Jam Pengkajian: ………..

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial : Ny. L Panggilan : L
2. Umur : 69 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : kristen
5. Pendidikan : Sarjana
6. Pekerjaan : Pensiuna
7. Suku/bangsa : Padang/ indonesia
8. Status perkawinan : Cerai Mati
9. Alamat : Kel. Lasiana, RT 003 RW 002
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: pasien mengatakan badan terasa lemas dan susah untuk bergerak
pada ekstermitas kanan
2. Riwayat penyakit saat ini: pasien diantarkan keluarga ke IGD SK. Lerik Kota
Kupang pada tanggal 1/1/2024 jam 11.15 wita dengan kendaraan pribadi. Pasien
datang dengan keluhan badan terasa lemas, pusing, sakit kepala dan keram pada
ekstremitas kanan. Di IGD pasien dilakukan pemeriksaan tanda tanda vital yaitu TD:
102/80 mmHg, Nadi : 85x/m, Suhu 36,40C, RR: 20x/m, Spo2: 99% dan di berikan
terapi infus NS 20 tpm, injeksi: megabal 3x500mg/IV loading aspilet 320mg lanjut
1x80 mg, injeksi ranitidine, citicoline. Setelah dilakukan pemeriksaan klien di
diagnosa hemiparese, susp SNH, DM Tipe 2. dengan hasil lab GDS 247.3, GD 2
JAM PP 254. Kemudian klien di bawa ke ruang cendrawasih untuk mendapatkan
perawatan lebih lanjut.
3. Penyakit yang pernah diderita: DM 1 tahun yang lalu
4. Riwayat berobat: rutin berobat di puskesmas oesapa, obat acarbose, insulin
novorapid 4 IU/sc

Profesi_Ners_UCB
 5. Penyakit yang pernah diderita keluarga: pasien mengatakan ibu kandung punya
riwayat Diabetes melitus ibu saya sudah meninggal 10 tahun yang lalu
6. Riwayat alergi: pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi
7. Diagnosa medic saat masuk rumah sakit (MRS): Diabetes Melius Tipe 2
8. Diagnosa medic saat ini: Diabetes Melitus Tipe 2
9. Lainnya:

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum: baik, sedang, lemah : pasien mengatakan badan terasa
lemas
 Kesadaran: Composmentis
 Usia: 69 tahun TB: 156 BB: 60 BB ideal:
 Suhu: 36,2 C
 Denyut nadi: 92 x/mnt lemah / teratur
 Tekanan darah: 133/64 mmHg Tidur
 Frekuensi nafas: 19 x/ menit
Masalah keperawatan: intoleransi aktivitas
1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesaknafas : ya, tidak
 Batuk :ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas : vesikuler
 Lobus kiri atas : vesikuler
 Lobus kanan bawah : vesikuler
 Lobus kiri bawah : vesikuler
 Lobus kanan tengah : vesikuler
 Lainnya : ……………………………………………
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
Profesi_Ners_UCB
  Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
 Lainnya : ………………………….

Masalahkeperawatan: tidak ada masalah keperawatan

3. B3 (Brain) / persarafan dan Pengindraan

Bila Diagnosa Medis pasien adalah Stroke, Meningitis dll, lakukan juga
pemeriksaan 12 Nervus
 GCS : 4 eye, 5 verbal, 6 motorik, total: 15
 Refleks fisiologi : + patella, + triceps, + biceps, lain-lain: ………….
 Refleks patologis: - babinsky, - brudzinsky, - kernig, lain-lain:……..
 Istirahat/tidur : 8 jam/hari
 Gangguan tidur : tidak ada gangguan tidur
 Lainnya : ………………………………………………….
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; ……………………..

 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: …………….
 Reaksi terhadap cahaya: +/+
 Gangguan penglihatan : ya tida jelaskan: pasien mengatakan
penglihatan jauh agak buran
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan: ………………...
 Gangguan pendengaran: ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: …………………
 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan: ……………………
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: …………………………..
 Jumlah urine: 1000cc/hari, warna urine: jernih bau urine: padat

Profesi_Ners_UCB
  Alat bantu (kateter, dll): ada, tidakada, ukuran: ……………, lainnya:
……………….
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: ……………….
 Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain: ……………….
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain: ……………………….
 Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain: …………………………
 Mual : ya, tidak
 Muntah: ya, tidak. Jumlah: …. cc
 Porsimakan: habis, tidak, keterangan: ………………………..
 Minum : 1200cc/hari, jenis yang diminum: air putih
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, lain-lain: …………………….
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan,
lokasi:

(beri tanda X pada daerah nyeri tekan)

 Peristaltik : 12 x/menit
 Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: 1 kali/hari, teratur: ya, tidak
 Konsistensi: padat bau: ……………, warna: hitam kecoklatan
 Lain-lain : ………………………………………….

Profesi_Ners_UCB
  Balance cairan:

Intake Output
Minum :1000 cc Urine : 1000cc
Infus :500cc IWL : 15 x BB = 90 cc
Soup/kuah/air buah: … cc Muntah/diare/perdarahan:…cc
Obatcairlainnya (mis; albumin
(sebutkan)…. Cc IFVD
JumlahI= 1,500cc Total O = 1,090
Balance cairan: Total I-Total O = 1,500-1,090 = 410 cc

Masalahkeperawatan: tidak ada masalah keperawatan

6. B6 (Bone)/MuskuloskeletaldanIntegumen
 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas : Pasien mengatakan
susah untuk melakukan aktivitas seperti pergi ke toilet
 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat
 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidakada, lokasi edema: …………………….
 Kekuatan Otot:
3 5
3 5
Lain-lain: Pasien mengatakan susah untuk bergerak pada ekstremitas kanan
Masalah keperawatan: Gangguan mobilitas fisik

7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak

Profesi_Ners_UCB
  Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lain-lain : ………………………………
Masalah keperawatan : ketidakstabilan kadar glukosa darah

8. Personal hygiene
 Mandi : 1 x/hari dibantu sebagian
 Keramas : 3 x/hari dibantu sebagian
 Ganti pakaian : 1 x/hari dibantu sebagian
 Sikat gigi : 1 x/hari dibantu sebagian
 Memotong kuku : 1 x/minggu dibantu sebagian
Masalah keperawatan: ……………………………………………

9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat : anak keluarga
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : baik
 Kegiatan ibadah : sering berbadah
 Konsepdiri:
a. Gambaran diri : baik
b. Ideal diri : baik
c. Harga diri : baik
d. Peran diri : baik
e. Identitas diri : baik
Masalah keperawatan: ………………………………………………..

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Profesi_Ners_UCB
 1. Laboratorium :
DARAH

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

GULA DARAH PUASA 247.3 mg/dL 70-110

GULA DARAH 2 JAM PP 254 mg/dL 70-140

ASAM URAT 5.14 mg/dL 3.5-7.2

TRIGLY YSERIDE 111.1 mg/dL 37-149

CHOLESTROL 183 mg/dL 100-200

L D L-CHOLESTROL 74.9 mg/dL 1-130

H D L-CHOLESTROL 67.9 mg/dL 46-76

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL

WARNA URINE KUNING MUDA - KUNING
KEJERNIHAN JERNIH - JERNIH
BERAT JENIS 1.005 - 1.005-1.030
PH 6.0 - 5.0-8.0
BILIRUBUN NEGATIF - NEGATIF
LEUKOSIT NEGATIF - NEGATIF
BLOOD NEGATIF - NEGATIF
PROTEIN NEGATIF - NEGATIF
UROBILINNOGEN 0 Mg/ul NEGATIF
KETON NEGATIF - NEGATIF
NITRIT NEGATIF - NEGATIF
GLUKOSA POSITIF 2(++) - NEGATIF
URINE LENGKAP
SEDIMEN URINE

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL

LEUKOSIT (SEDIMEN) 0-2 SEL/PB 0-5 SEL

ERITROSIT (SEDIMEN) 0-1 SEL/PB 0-3 SEL

EPITEL (SEDIMEN) 0-3 SEL/PK 0-5 SEL

KRISTAL (SEDIMEN) NEGATIF - NEGATIF

BAKTERI NEGATIF - NEGATIF

SILINDER (SEDIMEN) NEGATIF - NEGATIF

Profesi_Ners_UCB
 2. Radiologi:
Foto thorax AP :
- Cor : besar dalam bentuk normal
- Pulmo : tampak ground glass opacity disertai cavitas dan fibrosis di lapang
paru kanan
- Sinus prenicocostalis kanan kiri tajam
- Hemidiafragma kanan kiri tampak baik
- Tulang tulang tampak baik
Kesan :
- Keradangan paru dapat merupakan proses spesifik (mohon korelasi klinis )
- Cor tak tampak kelainan
3. USG/Endoskopy dll
4. EKG
5. Lainnya
Masalah keperawatan: …………………………………………………..

E. THERAPI SAAT INI

No Jeni sObat Dosis Indikasi Kontraindikasi

1 Ranitidin 2x1 50 untuk penanganan Kontraindikasi ranitidin
mg/IV GERD adalah penggunaan pada
atau gastroesophageal pasien dengan alergi
reflux disease, ulkus terhadap obat ini atau
peptikum, esofagitis sediaannya.
erosif, dan kondisi
hipersekretori seperti
sindrom Zollinger-
Ellison
2 Citicoline 2x500mg/iv Indikasi utama Kontraindikasi
penggunaan citicoline pemberian citicoline
adalah mengembalikan adalah hipertonia sistem
dan menjaga struktur parasimpatik dan
dan fungsi membran hipersensitivitas
neuron setelah stroke terhadap citicoline.
iskemik akut atau
kerusakan otak karena
trauma kepala.
3 Megabal 3x500mg/iv Suplemen ini dapat Hindari penggunaan
membantu mengatasi obat ini apabila kamu
gejala-gejala akibat memiliki riwayat
kekurangan vitamin hipersensitif pada
B12, seperti nyeri mecobalamin
saraf, kebas/mati rasa,
kesemutan
4 Levemir 1x10 iu/sc Insulin ini digunakan Hipersensitif terhadap
untuk pengobatan zat aktif atau eksipien
diabetes melitus pada dalam obat.
orang dewasa, remaja
dan anak berusia 2
tahun dan diatasnya.
5 Novorapid 3x8 iu/sc digunakan untuk Hindari pemberian pada
mengurangi tingkat pasien dengan kondisi
gula darah tinggi pada anak umur dibawah 6-9

Profesi_Ners_UCB
 orang dewasa, remaja tahun, memiliki masalah
dan anak-anak berusia dengan ginjal atau hati,
10 tahun ke atas atau dengan adrenal,
dengan diabetes hipofisis atau kelenjar
mellitus (kencing tiroid dan mengubah
manis). Novorapid pola diet secara tiba-
digunakan untuk tiba.
memasukkan insulin
guna membantu
memperbaiki produksi
insulin yang dihasilkan
tubuh dengan cepat,
dengan cara
disuntikkan ke dalam
tubuh
4 Infus Nacl 0,9 % 20 tpm NaCl 0,9% adalah Hipersensitif dan
untuk mengganti gagal jantung
cairan, misalnya kongestif.
pada kasus
dehidrasi berat,
syok hipovolemia,
perdarahan, sepsis,
dan alkalosis
metabolik dengan
deplesi cairan.
Dosis cairan salin
normal yang
diberikan akan
amat bervariasi
tergantung pada
berat badan pasien,
kondisi medis
pasien, dan
indikasi.
Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO (indormasi Spesialite Obat) Indonesia, MIMS dll

F. MASALAH KEPERAWATAN

1 Ketidak stabilan kadar glukosa darah

Gangguan mobilitas fisik

2

Kupang, ……………..

Mahasiswa (Pengambil Data)

(………………………………….)

Profesi_Ners_UCB
 NIM: ……………………….

A. ANALISA DATA

No Tanggal Data Subjektif Data Objektif Etiologi Problem

1 03/01/2024 Pasien mengatakan - Tampak pucat Penurunan Gangguan

badan terasa lemas kekuatan otot mobilitas
dan susah untuk - Kemampuan fisik
bergerak pada pergarakan
ekstremitas kanan sendi terbatas

- Kekuatan otot

3 5

3 5

- Aktivitas
tampak
dibantu
keluarga

2 Pasien mengatakan - Pasien Resistensi Ketidak

badan terasa lemas tampak insulin stabilan
lemah kadar
glukosa
- Gula darah darah
puasa : 247,3
mg/dl

- Gula darah 2
jam pp : 254
mg/dl

- Urin :
glukosa
positif 2 (++)

B. DIAGNOSAS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan resistensi insulin ditandai
dengan Pasien mengatakan badan terasa lemas Pasien tampak lemah, Gula darah
puasa : 247,3 mg/dl, Gula darah 2 jam pp : 254 mg/dl, Urin : glukosa positif 2 (++)

Profesi_Ners_UCB
 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai
dengan Pasien mengatakan badan terasa lemas dan susah untuk bergerak pada
ekstremitas kanan Tampak pucat, Kemampuan pergarakan sendi terbatas, Aktivitas
tampak dibantu keluarga Kekuatan otot 3 5

3 5

Profesi_Ners_UCB
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

TANGGAL NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA NAMA &

KEPERAWATAN TINDAKAN TANDA
& DATA GOAL OBJECTIVE KRITERIA TANGAN
PENDUKUNG HASIL/EVALUASI

1 Ketidakstabilan Setelah Setelah Kestabilan kadar Manajemen hiperglikemia

kadar glukosa dilakukan dilakukan glukosa darah SIKI (I.03115) :
darah intervensi intervensi selama (L.03022) :
berhubungan keperawatan 3x24 jam Observasi
dengan resistensi pasien tidak masalah 1. Gadar glukosa
dalam darah - Monitor tanda dan
insulin ditandai akan kestabilan gejala hiperglikemia
dengan Pasien megalami glukosa darah membaik (5)
(mis: polyuria,
mengatakan badan resistensi membaik kadar 2. kadar glukosa polydipsia, polifagia,
terasa lemas insulin glukosa dalam dalam urin kelemahan, malaise,
urin membaik membaik (5) pandangan kabur,
sakit kepala)
3. Lelah/lesu
menurun (1) Terapeutik

4. Pusing menurun - Konsultasi dengan

(1) medis jika tanda dan
gejala hiperglikemia
tetap ada atau
memburuk

Profesi_Ners_UCB
 Edukasi

- Anjurkan menghindari
olahraga saat kadar
glukosa darah lebih
dari 250 mg/dL

- Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan
olahraga

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
insulin

2 Gangguan Setelah Setelah Mobilitas fisik Dukungan mobilisasi SIKI

mobilitas fisik dilakukan dilakukan (L.05042): (I.05173):
berhubungan intervensi intervensi selama
dengan penurunan keperawatan 3x24 jam 1. Pergerakan Observasi
kekuatan otot pasien tidak masalah ekstremitas
meningkat - Identifikasi adanya
ditandai dengan akan Mobilitas fisik nyeri atau keluhan
Pasien megalami meningkat (5)
2. Kekuatan fisik lainnya
mengatakan badan penurunan - Monitor frekuensi
terasa lemas dan kekuatan otot otot
meningkat jantung dan tekanan
susah untuk darah sebelum
bergerak pada

Profesi_Ners_UCB
 ekstremitas kanan (5) memulai mobilisasi
3. Gerakan Terapeutik
terbatas
meningkat - Libatkan keluarga
(1) untuk membantu
Kelemahan fisik pasien dalam
meningkat (1) meningkatkan
pergerakan
Edukasi

- Jelaskan tujuan dan

prosedur mobilisasi
Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis:
duduk di tempat tidur, duduk
di sisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke kursi)

Profesi_Ners_UCB
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA EVALUASI SOAP

O TGL/JAM KEPERAWA TINDAKAN KEPERAWATAN
TAN
3 03/01/2024 Gangguan 10: 00 S:
mobilitas fisik Mengidentifikasi adanya nyeri atau - Pasien mengatakan
berhubungan keluhan fisik lainnya badan terasa lemas
dengan Pasien mengatakan badan terasa dan susah untuk
penurunan
lemas dan susah untuk bergerak pada bergerak pada
kekuatan otot
ekstremitas kanan. ekstremitas kanan.
10: 45
Melibatkan keluarga untuk membantu O:
pasien dalam meningkatkan
- Tampak pucat
pergerakan
11:10 - Kemampuan
Menjelaskan tujuan dan prosedur pergarakan sendi
mobilisasi terbatas
Mobilisasi merupakan suatu
kebutuhan dasar manusia yang - Kekuatan otot
diperlukan oleh individu untuk 3 5
melakukan aktivitas sehari-hari yang
berupa pergerakan sendi, sikap, gaya 3 5
berjalan, latihan maupun kemampuan
- Aktivitas tampak
aktivitas
dibantu keluarga
12:40
A: masalah gangguan
Mengajarkan mobilisasi kepada
mobilitas fisik belum
pasien yaitu gerakan langkah
teratasi
1. Ayunan satu lengan ke depan
P : Intervensi 1,2,3,4 di
belakang
lanjutkan
2. Ayunan satu lengan ke
1. Identifikasi
samping
adanya nyeri
3. Ayunan satu lengan ke
atau keluhan
samping bersamaan dengan
fisik lainnya
memindahkan berat badan
2. Libatkan
4. Ayunan dua lengan ke depan
keluarga untuk
belakang
membantu
5. Ayunan dua lengan silang di
pasien dalam
depan di badan
meningkatkan
Pasien paham dan bisa
pergerakan
mengikutinya
3. Jelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi
4. Ajarkan

Profesi_Ners_UCB
 mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis: duduk di
tempat tidur,
duduk di sisi
tempat tidur,
pindah dari
tempat tidur ke
kursi)

2 03/01/2024 Ketidakstabila 09:00 S : pasien mengatakan

n kadar Mengidentifikasi situasi yang badan terasa lemas
glukosa darah menyebabkan kebutuhan insulin O : Pasien tampak
berhubungan meningkat . lemah, Gula darah puasa
dengan
resistensi : 247,3 mg/dl, Gula
Pasien mengatakan badan terasa
insulin darah 2 jam pp : 254
lemas
ditandai mg/dl, Urin : glukosa
dengan Pasien 09:10 positif 2 (++) pusing (+)
mengatakan
badan terasa Memonitor tanda dan gejala A : masalah
lemas hiperglikemia . ketidakstabilan kadar
glukosa darah belum
pasien mengatakan sering buang air teratasi
kecil, kepala sakit, pandangan kabur. P : intervensi di
lanjutkan
09:20
1. Identifikasi
Menganjurkan kepada pasien untuk situasi yang
menghindari olahraga saat kadar menyebabkan
glukosa darah lebih dari 250 mg/dL. kebutuhan
insulin
09 : 30 meningkat (mis:
Menganjurkan kepatuhan terhadap penyakit
diet dan olahraga. Untuk menghindari kambuhan)
makanan yang manis-manis dan rutin 2. Monitor tanda
olahraga. dan gejala
11:00 hiperglikemia
Melayani terapi insulin novorapid 8 (mis: polyuria,
iu/sc polydipsia,
polifagia,
kelemahan,
malaise,
pandangan
kabur, sakit

Profesi_Ners_UCB
 kepala)

3. Konsultasi
dengan medis
jika tanda dan
gejala
hiperglikemia
tetap ada atau
memburuk

4. Anjurkan
menghindari
olahraga saat
kadar glukosa
darah lebih dari
250 mg/Dl

5. Anjurkan
kepatuhan
terhadap diet dan
olahraga

6. Kolaborasi
pemberian
insulin

Catatan perkembangan 1 hari ke 2

HARI/TANGGAL Diagnosa keperawatan SOAPIE

Kamis, 04/01/2024 Gangguan mobilitas fisik S:

Profesi_Ners_UCB
 berhubungan dengan - Pasien mengatakan badan terasa lemas
penurunan kekuatan otot dan susah untuk bergerak pada
ekstremitas kanan.

O:

- Tampak pucat

- Kemampuan pergarakan sendi terbatas

- Kekuatan otot

3 5

3 5

- Aktivitas tampak dibantu keluarga

A: masalah gangguan mobilitas fisik belum
teratasi
P : Intervensi 1,2,4 di lanjutkan

I:
15:22
Mengidentifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
Pasien mengatakan masih susah untuk
bergerak pada ekstremitas kanan
15:30
Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
16:40
Mengajarkan mobilisasi kepada pasien
yaitu gerakan langkah
1. Ayunan satu lengan ke depan
belakang
2. Ayunan satu lengan ke samping
3. Ayunan satu lengan ke samping
bersamaan dengan memindahkan
berat badan
4. Ayunan dua lengan ke depan
belakang
5. Ayunan dua lengan silang di depan
di badan
Pasien paham dan bisa
mengikutinya
E:
S: Pasien mengatakan badan terasa lemas

Profesi_Ners_UCB
 berkurang dan sudah bisah utuk bergerak
pada ekstremitas kanan

O:

- Tampak tidak pucat lagi

- Kemampuan pergarakan sendi masih

terbatas

- Kekuatan otot

4 5

4 5

- Aktivitas tampak dibantu sebagian

keluarga
A: masalah gangguan mobilitas fisik
belum teratasi
P : Intervensi 1,2,4 di lanjutkan

04/01/2024 Ketidakstabilan kadar S : pasien mengatakan badan terasa lemas

glukosa darah berhubungan O : Pasien tampak lemah, Gula darah puasa
dengan resistensi insulin : 247,3 mg/dl, Gula darah 2 jam pp : 252
ditandai dengan Pasien mg/dl, Urin : glukosa positif 2 (++)
mengatakan badan terasa
lemas A : masalah ketidakstabilan glukosa darah
belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
I:
14:30

Mengidentifikasi situasi yang

menyebabkan kebutuhan insulin
meningkat.

Pasien mengatakan badan masih terasa

lemas

14:40

Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia.

pasien mengatakan sering buang air kecil,

kepala sakit.

Profesi_Ners_UCB
 14:50

Menganjurkan kepada pasien untuk

menghindari olahraga saat kadar glukosa
darah lebih dari 250 mg/dL.

15: 30

Menganjurkan kepatuhan terhadap diet dan

olahraga. Untuk menghindari makanan
yang manis-manis dan rutin olahraga.

18:00
Melayani terapi insulin novorapid 8 iu/sc
E:

S : pasien mengatakan badan masih lemas

O : Pasien masih tampak lemah, Gula

darah puasa : 217,0 mg/dl, Gula darah 2
jam pp : 185 mg/dl, Urin : glukosa positif 2
(++)

A : masalah ketidakstabilan glukosa darah

belum teratasi

P : intervensi 1-6 dilanjutkan

Catatan perkembangan 2 hari ke 3

HARI/TANGGAL Diagnosa keperawatan SOAPIE

Kamis, 05/01/2024 Gangguan mobilitas fisik S:

berhubungan dengan Pasien mengatakan badan terasa lemas
penurunan kekuatan otot berkurang dan sudah bisah utuk bergerak
pada ekstremitas kanan.
O:
Pasien Tampak tidak pucat lagi

- Kemampuan pergarakan sendi terbatas

- Kekuatan otot

4 5

4 5

Profesi_Ners_UCB
 - Aktivitas tampak dibantu sebagian oleh
keluarga
A: masalah mobilitas fisik teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,4 di lanjutkan

I:
10 :30
Mengidentifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
Pasien mengatakan sudah bisah sedikit
untuk bergerak pada ekstremitas kanan.
10:50
Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
11:40
Mengajarkan mobilisasi kepada pasien
yaitu gerakan langkah
1. Ayunan satu lengan ke depan
belakang
2. Ayunan satu lengan ke samping
3. Ayunan satu lengan ke samping
bersamaan dengan memindahkan
berat badan
4. Ayunan dua lengan ke depan
belakang
5. Ayunan dua lengan silang di depan
di badan
Pasien paham dan bisa
mengikutinya
E:
S: Pasien mengatakan badan terasa lemas
berkurang dan sudah bisah utuk bergerak
pada ekstremitas kanan
.
- O:

- Tampak tidak pucat lagi

- Kemampuan pergarakan sendi masih

terbatas

- Kekuatan otot

4 5

4 5

Profesi_Ners_UCB
 - Aktivitas dibantu sebagian keluarga
A: masalah gangguan mobilitas fisik
teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,4 di lanjutkan

Kamis, 05/01/2024 Ketidakstabilan kadar S : pasien mengatakan badan masih lemas

glukosa darah berhubungan
dengan resistensi insulin O : Pasien masih tampak lemah, Gula
ditandai dengan Pasien darah puasa : 187,3mg/dl, Gula darah 2
mengatakan badan terasa jam pp : 170 mg/dl, Urin : glukosa positif 2
lemas (++)

A : masalah ketidakstabilan glukosa darah

belum teratasi

P : intervensi 1-6 dilanjutkan

I:
14:30

Mengidentifikasi situasi yang

menyebabkan kebutuhan insulin
meningkat.

Pasien mengatakan badan masih terasa

lemas berkurang

14:40

Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia.

pasien mengatakan sudah tidak sering

buang air kecil, kepala sakit berkurang

14:50

Menganjurkan kepada pasien untuk

menghindari olahraga saat kadar glukosa
darah lebih dari 250 mg/dL.

15: 30

Menganjurkan kepatuhan terhadap diet dan

olahraga. Untuk menghindari makanan
yang manis-manis dan rutin olahraga.

18:00
Melayani terapi insulin novorapid 4 iu/sc
E:

S : pasien mengatakan badan tidak lemas

Profesi_Ners_UCB
 lagi

O : Pasien masih tampak lemah, Gula

darah puasa : 110 mg/dl, Gula darah 2 jam
pp : 80 mg/dl

A : masalah ketidakstabilan glukosa darah

teratasi sebagian

P : intervensi 3,4 dilanjutkan

Catatan perkembangan 3 hari 4

HARI/TANGGAL Diagnosa keperawatan SOAP

Kamis, 06/01/2024 Gangguan mobilitas fisik S: Pasien mengatakan sudah bisah sedikit
berhubungan dengan untuk bergerak pada ekstremitas kanan.
penurunan kekuatan otot - O: Tampak pucat

- Kemampuan pergarakan sendi terbatas

- Kekuatan otot

3 5

3 5

- Aktivitas tampak dibantu sebgagian

keluarga
A: masalah gangguan mobilitas fisik
teratasi
P : Intervensi dihentikan karna pasien
tidak ada keluhan, rencana pulang dengan
terapi dokter.

Profesi_Ners_UCB
 Kamis, 06/01/2024 Ketidakstabilan kadar S : pasien mengatakan badan tidak lemas
glukosa darah berhubungan lagi
dengan resistensi insulin
ditandai dengan Pasien O : Pasien tampak baik, Gula darah puasa :
mengatakan badan terasa 110 mg/dl, Gula darah 2 jam pp : 80 mg/dl
lemas A : masalah ketidakstabilan glukosa darah
teratasi

P : intervensi dihentikan

Profesi_Ners_UCB