UNIVERSITAS CITRA BANGSA

Jl. Manafe No.17 Kel. Kayu Putih Kec. Oebobo Kupang-NTT

Telp/faks (62-0380) 843 0255, Email: citrabangsa@ucb.ac.id
Kupang – NTT Indonesia

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instansi Kesehatan : ……………………………………….
Ruang : ………………………………………….No RM: ………….
Mahasiswa : ………………………………………………
Pembimbing Institusi : …………………………………………., ttd:

Pembimbing Klinik : …………………………………………., ttd:

Tanggal Pengkajian : ………………… Jam Pengkajian: ………..

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : ………………………. Panggilan ……………
2. Umur : ……………………….
3. Jenis kelamin : ……………………….
4. Agama : ……………………….
5. Pendidikan : ……………………….
6. Pekerjaan : ……………………….
7. Suku/bangsa : ……………………….
8. Status perkawinan : ……………………….
9. Alamat : ……………………….
10. Penanggung biaya : ……………………….

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: Nyeri Kronis

2. Riwayat penyakit saat ini: Keluarga pasien mengatakan bahwa awalnya

seperti timbul bisul di pipi, kemudian seiring berjalan waktu pipi seperti
mengalami pembebengkakan dan baru 3 bulan yang lalu muncul luka di
daerah pipi, keluarga kemudian mengantar pasien ke puskesmas lalu
dari di rujuk ke RSUD Prof. W. Z Yohanes kupang

3. Penyakit yang pernah diderita: Keluarga Pasien mengatakan bahwa baru

kali ini klien dirawat di Rumah Sakit
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: Tidak ada keluarga yang pernah
mengalami sakit seperti yang diderita klien

5. Riwayat alergi:Klien Tidak memiliki riwayat alergi

Jelaskan:

6. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: Kakak Kandung
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Baik
 Kegiatan ibadah: sebelum sakit pasien sering ke Gereja setiap
minggu
 Konsep diri:

7. ADL
1) Nutrisi: pola makan pasien baik, dengan porsi 3 kali/ hari

2) Aktivitas dan Istirahat: Keluarga pasien mengatakan pasien

beristiraharat dengan baik, tidur siang : 2-3 jam, Malam : 6-7 jam

3) Hyegine perseorangan: Pasien tampak bersih, keluarga pasien

mengatakan pasien mandi setiap paginya

4) Eliminasi: pasien dapat melakukan eliminasi dengan Normal, tidak

menggunakan alat bantu , BAB : 1/hari , BAK : 2 kali /hari
 8. Diagnosa medik saat masuk rumah sakit (MRS):
9. Diagnosa medik saat ini:

C. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: Composmentis
 Usia: 27 tahun TB: …….. BB: ……… BB ideal: ………
 Suhu: 36.4 celcius
 Denyut nadi: 62 x/mnt …….. kuat/lemah, …….. teratur/tidak
 Tekanan darah: 130/70 mmHg Tidur …… duduk ……… berdiri ……
 Frekuensi nafas: teratur
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas : ya, tidak
 Batuk : ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas:
 Lobus kiri atas:
 Lobus kanan bawah:
 Lobus kiri bawah:
 Lainnya : ……………………………………………
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
  Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
 Lainnya : ………………………….
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
3. B3 (Brain)/persarafan dan Pengindraan
 GCS : eye, verbal, motorik, total: ………..
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain: ………….
 Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain:……..
 Istirahat/tidur :7-8 jam/hari
 Gangguan tidur : Tidak ada
 Lainnya : ………………………………………………….
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; ……………………..
 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: …………….
 Reaksi terhadap cahaya: …………………………….
 Gangguan penglihatan : ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan: ………………...
 Gangguan pendengaran: ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: …………………
 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan: ……………………
Masalah keperawatan: ………………………………………….

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: …………………………..
 Jumlah urine:500 cc/hari, warna urine: kuning jernih , bau urine: khas
 Alat bantu (kateter, dll): ada, tidak ada, ukuran: ……………,
lainnya: ……………….
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: ……………….
Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain: ……………….
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain: ……………………….
  Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain: …………………………
 Porsi makan: habis, tidak, keterangan: ………………………..
 Minum : ……. cc/hari, jenis yang diminum: …………….
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, lain-lain: …………………….
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan, lokasi: …
 Peristaltik : …………. x/menit
 Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: 1 kali/hari, teratur: ya, tidak
 Konsistensi: ………………., bau: ……………, warna: ………………
 Lain-lain : ………………………………………….
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen

 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Skala Kekuatan otot: 5 5
5 5
 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat
 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidak ada, lokasi edema: daerah pipi
Masalah keperawatan: edema

7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
  Lain-lain : ………………………………
Masalah keperawatan: …………………………………………
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
a. Darah :

b. Urine :

c. Lain-lain :

2. Radiologi:

Lainnya
Masalah keperawatan: …………………………………………………..

E. THERAPI SAAT INI

No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi

1

5
Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO (indormasi Spesialite Obat)Indonesia, MIMS dll

F. MASALAH KEPERAWATAN

Kupang, ……………..

Mahasiswa (Pengambil Data)

(………………………………….)

NIM: ……………………….