PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

Jl. Veteran, Mancar, Peterongan, Jombang, Jatim. Telp/Fax 0321.877025

ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN ANAK

Data diambil tanggal :…12 november 2018… Jam…21.30……

Ruang rawat/kelas :………3 (tiga)…………….
No. Rekam Medik :…272231………………….
I. IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA
Nama : An. R Nama Ayah : Tn.A
Tanggal Lahir : 21 Mei 2018 Nama Ibu :Ny.S
Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan ayah/ibu :Pedagang
Tanggal MRS : 10-11-2018 Pendidikan ayah/ibu : SMA
Alamat :Sidawayah Agama : Islam
Diagnosa Medis :DHF Suku/bangsa : Jawa
Sumber informasi :Ortu Px Alamat :Sidowaya

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat keperawatan sekarang
a. Keluhan Utama :
Demam kurang lebih 7 hari
b. Riwayat penyakit saat ini . px mengalami kurang lebih 7 hari lalu
orang tua px membawa px ke puskesmas utk diperiksa dari puskesmas
di rujuk ke RSUD Dr.Soedarsono,lalu di bawah ke ruang IGD,di
rujukan perawatan di ruang anak
c. Riwayat keperawatan sebelumnya :
a. Riwayat kesehatan yang lalu :
 Penyakit yang pernah diderita :
Demam Kejang Batuk/pilek
Mimisan Lain-lain :………………………
 Operasi : Ya Tidak Tahun :
 Alergi : Makan Obat Udara
Debu lainnya, sebutkan…
b. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan:

STIKES HUSADA JOMBANG

  BB :……..Kg, TB :…….cm, LK :……cm, LD :……cm, LLA :
….cm
 DDST
 Tahap perkembangan psikososial:
……………………………………………………………
 Tahap perkembangan psikoseksual :
…………………………………
c. Imunisasi : BCG Polio……….X DPT………
X
Campak Hepatitis………X
d. Dampak hospitalisasi bagi anak dan keluarga :
……………………………..

………………………………………………………………………………
..

………………………………………………………………………………
. Masalah keperawatan :

2. Riwayat kesehatan keluarga

a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
…………………………………………………………………………
….
b. Lingkungan rumah dan
komunitas…………………………………………
c. Perilaku yang mempengaruhi
kesehatan……………………………………
d. Persepsi keluarga terhadap penyakit
anak………………………………….
3. Riwayat nutrisi
 Napsu makan : Baik Tidak Mual
Muntah
 Pola makan : 2 X/hr 3 X/hr >3 X/hr

STIKES HUSADA JOMBANG

  Minum : Jenis…………, jumlah :……………..cc/hari
 Pantangan makanan : Ya Tidak
 Menu makanan :
…………………………………………………...

5.Genogram ( 3 generasi ) :

III. OBSERVASI DAN PENGKAJIAN FISIK (BODY SISTEM)

Keadaan umum :
0
T/D : / mmHg. S: C, N : x/menit, RR : x/menit
1. PERNAPASAN (B1: Breathing)
a. Bentuk dada : Normal, Tidak, jenis……………….
d. Pola napas : frekuensi………..X/menit,
Irama : Teratur, Tidak teratur
Jenis : Dispnea, Orthopnea, Kusmaul,
Biot Cheyne stokes PCH
Bunyi napas : Vesikuler, Bronchial,
Bron.vesikuler
Ronchi, Wheezing, Friction rub
e. Retraksi otot bantu nafas : Ada, Tidak ada

STIKES HUSADA JOMBANG

 ICS Supraclavikula
Suprasternal
f. Perkusi thorax: Sonor, Hipersonor, Redup/pekak
g. Alat bantu pernapasan : Tidak, Ya :
liter/menit
Nasal, Masker, Respirator,
h. Batuk : Tidak, Ya, Sputum : Tidak ada,
Ada
Warna :……… Jumlah ………..,
konsistensi………
i. Lain - lain :………………………………………………………
Masalah keperawatan :

2. KARDIOVASKULER (B2: Blood)

a. Nyeri dada : Tidak Ya, Menjalar

b. Irama jantung: Reguler, Ireguler,

c. Pulse : Kuat, Lemah
d. Bunyi jantung : S1,S2 tunggal : Ya, Tidak,
Murmur Gallop, Thril
e. CRT : < 3 detik > 3 detik
f. Cyanosis : Ya Tidak
g. Clubingfinger Ada Tidak ada

h. Lain - lain :………….

Masalah keperawatan :

3. PERSYARAFAN (B3: Brain)

a.Kesadaran : CM Apatis Somnolen

STIKES HUSADA JOMBANG

 Sopor Koma
b. GCS : Eye : Verbal Motorik…
Nilai total GCS :……………
c. Reflek – reflek :
Mengisap Ada Tidak
Menoleh : Ada Tidak
Menggenggam: Kuat Lemah
Babinsky: Positif Negatif
Moro : Ada Tidak
Patella : Positif Negatif.
d.Kejang : Tidak ada Ada, lamanya :…………
Jenis : Tonik Klonik
Tonikklonik
e.Kaku kuduk : Ada Tidak.
f.Brudsky 1 Ada Tidak
g.Nyeri kepala : Ya Tidak
h.Istirahat tidur : Siang ………jam/hari, Malam………jam/hari
Kebiasan sebelum tidur :
Minum susu Mainan.
Cerita/dongeng.
i. Kelainan N.Cranialis :
Tidak Ada, sebutkan:….

j. Lain - lain :…………

Masalah keperawatan :

4. GENETOURINARIA (B4: Bladder)

a. Bentuk alat kelamin :
Normal Tidak normal, sebutkan…….

STIKES HUSADA JOMBANG

 b. Uretra : Normal Hipospadia
Lainnya, sebutkan…………………………………………..
c. Kebersihan alat kelamin : Bersih Kotor
Frekuensi kemih :……x/hari, Warna :……………, Bau :……………
Produksi urine :………ml/hari
Masalah elminasi urine :
Normal Disuria Oliguria
Poliuria Inkontinensia
Retensio Menggunakan kateter

Lain-lain :…………………
Masalah keperawatan :

5. PENCERNAAN (B5: Bowel)

a. Mulut :
Mukosa : Lembab Kering
Stomatitis
Bibir : Normal Labioskisis ab
palatoskisis
Lidah : Hiperemik Kotor Bergetar
Kebersihan rongga mulut :
Bersih Kotor Berbau

Kebiasan gosok gigi 2 kali sehari 3 kali

sehari
Caries : Ada Tidak ada
b. Tenggorokan :
Kemerahan Sakit saat menelan
c. Abdomen : Mual Muntah…….kali Nyeri
Normal/supel Tegang
Kembung

STIKES HUSADA JOMBANG

 Nyeri tekan, Lokasi……………. , Peristaltik……x/menit
Buang air besar :……x/hari,
Konsistensi……….,Warna………………….,
Bau……………………………
Masalah eliminasi alvi :
Konstipasi Diare
Obstipasi
Feces berdarah/berlendir
Pemakaian obat pencahar : Ya . Tidak
lavement : Ya Tidak
Masalah keperawatan ;

6. MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN (B6: Bone – Musculo-

Integumen)
a) Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM) :
Bebas Terbatas
b) Kekuatan otot/tonus otot :

c) Fraktur : Tidak Ya Lokasi…………………

d) Dislokasi : Tidak Ya, Lokasi……………….
e) Kulit : Ikterik Hyperpigmentasi Pucat

f) Akral : Hangat Dingin

g) Turgor : Baik Kurang Jelek

h) Kelembaban :
Kering Kurang Basah
i) Oedema : Tidak ada Ada
Lokasi……………………..
j) Kebersihan : Bersih Kotor

STIKES HUSADA JOMBANG

 k) Lain-lain :…………………………….
Masalah keperawatan :

7. PENGINDERAAN
a. Mata :
Pupil : Isokor. Anisokor.
Midriasis
Miosis
Reflek cahaya : Positif Negatif.
Konjungtiva:
Pucat Merah muda Merah
Sklera: Ikterik Tidak ikterik.
Palpebra Edema Tidak
Alat bantu : Kaca mata. Tidak
b. Hidung : Normal Mimisan
Beringus
Mukosa : Pucat Edema
Skeret : Purulen Jernih.
Pergerakan bola mata : Normal Tidak
Kelainan lain, sebutkan ………………….
c. Telinga : Bentuk : Normal Tidak
Nyeri/gatal Sekret mukopurulen Berbau
Benda asing Serumen.
Ketajaman pendengaran : Normal Tidak
Kelainan lain sebutkan,…
d. Perasa : Manis Pahit Asin

e. Peraba : Panas Dingin

Kelainan lain :……………………..
Masalah keperawatan :

STIKES HUSADA JOMBANG

 8. ENDOKRIN
a. Pembesaran kelenjar tiroid : Ya Tidak
b. Pembesaran kelenjar parotis : Ya Tidak
c. Hiperglikemia : Ya Tidak
d. Hipoglikemia : Ya Tidak
e. Lain-lain :…………………………………
Masalah keperawatan :

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

V. TERAPI

……………….,…………….2016
Ners

DIAGNOSA DAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : No.Rek.Medik :

Umur & Jenis Kelamin : Ruang :

STIKES HUSADA JOMBANG

No. Diagnosa Keperawatan dan Rencana Tindakan
Data Pendukung
Tujuan :
1 DK.
……………………………….
……………………………… Kriteria hasil :
….

S : Rencana tindakan :

O:

Tujuan :
DK.
……………………………….
……………………………… Kriteria hasil :
….

S : Rencana tindakan :

O:

Tujuan :
2 DK.
……………………………….
……………………………… Kriteria hasil :
….

S : Rencana tindakan :

O:

STIKES HUSADA JOMBANG

 PENDOKUMENTASIAN INTERVENSI KEPERAWATAN (POR)

Nama Pasien : No.Rek.Medik :

Umur & Jenis Kelamin : Ruang :

DK. Waktu Tindakan Keperawatan Hasil / Paraf.

Evaluasi Pwt.

STIKES HUSADA JOMBANG

 LEMBAR EVALUASI

Nama Pasien : No.Rek.Medik :

Umur & Jenis Kelamin : Ruang :

Waktu Diagnosa Keperawatan Evaluasi

STIKES HUSADA JOMBANG