PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUPANGA
Jln. Bendung Sekka-sekka kel. Batupanga Kec. Luyo
Email : puskesmas batupanga@gmail.com

PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT INAP BAYI / ANAK / REMAJA

Agama : Hindu Islam Protestan Ruangan/ Nama :
Katolik Budha Lain-lain Kelas Tgl.Lahir : L/Pr
Pendidikan : Tidak ada SD SLTP SLTA, No.RM Tgl & Jam
S1, S2, S3, Lainnya : ......... pengkajian
Suku Bangsa : ..............................
Sumber Data : Pasien, Keluarga Terdekat,
Lain-lain
Tanggal masuk ruang rawat : .................... Jam : ................... Unit Kerja : .....................
(Formulit ini digunakan untuk usia 1 bulan-18 tahun dan harus dilengkapi dalam waktu 24 jam
pertama pasien masuk ruang rawat inap )
ALASAN MASUK

RIWAYAT KESEHATAN / PENGOBATAN PERAWATAN SEBELUMNYAN

Pernah dirawat : Tidak Ya, Kapan ........................... di mana ..........................................
Diagnosa ...............................................................................
Apakah ada riwayat dalam keluarga ( Ayah/Ibu dan Kakek/Nenek ) memiliki penyakit Mayor :
Asama / DM / Cardivaskuler / Kanker / Talasemia ?

RIWAYAT TUBUH KEMBANG DAN PERINTAL CARE

Riwayat tumbuh kembang (khusus untuk pasien usia < 3 tahun)
a. Tengkurap usia ......................... d. Berjalan usia ............................
b. Duduk usia .......................... e. Bicara usia ..........................
c. Berdiri usia ........................ f. Tumbuh gigi usia .....................

RIWAYAT KEHAMILAN
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................

RIWAYAT PERSALINAN
...................................................................................................

RIWAYAT IMUNISASI DASAR (untuk usia < 3 tahun)

Lengkap : BCG, DPT, Hepatitis B, Polio, Campak Tidak Pernah
Kecenderungan bunuh diri, di laporkan ...........................................................

Status Mental
Sadar dan orentasi baik
Ada masalah perilaku, sebutkan .......................................................................................
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya ......................................................

Santunan Sosial
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik Tidak baik
b. Tempat tinggal : Rumah/Kontrakan/Panti/Lainnya
c. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : Nama ............... Hubungan ..........Telp...............
.
Kebutuhan Privasi Khusus
Tidak ada Hanya menerima kunjungan keluarga
Tidak bersedia dipublikasikan massa Lain-lain

Kepercayaan atau Budaya/ Nilai-Nilai Khusus yang Perlu Diperhatikan

Ada Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
TD : ........ / .........mmHg Nadi :..........X/mnt Pernafasan : ........X/mnt Suhu : ........C

BB : ...........Kg TB/PB : .........Cm LILA : ...........Cm (Sesuai dengan kondisi pasien)

Pernapasan
a. Irama : Reguler Reguler
b. Retraksi Dada : T idak ada Ada NCH : Tidak ada Ada
c. Sputum : Kental Virulen Encer Tidak ada
d. Pernapasan Nafas : Spontan Kunu/RB mask/NRB Mask Ventilator

Sirkulasi
a. Sianosis : Tidak ada Ada c. CRT : <3 detik >3 detik
b. Pucat : Tidak ada Ada c. Akral : Dening Hangat

Neurologi
a. Kesadaran : komposmentis/apatis/somnolen/coma (lingkari salah satu yang sesuai)
b. GCS : E .................... V ................... M ....................
c. Gangguan Neurologis : Tidak ada Ada, sebutkan

Gastrointestinal
a. Mulut : Mukosa lembab/kering (lingkari salah satu) Stomatiti
Labio / Palatoschizis
b. Mual : Ya Tidak Muntah : Ya Tidak
c. Asites : Ada Tidak Lingkar perut : ..............cm

Eleminasi
a. Defikasi : Via anus. Frekuensi .........., konsistensi .............. Konsistensi ........
Karakteristik feses : Hijau Terdapat darah Cair Dempul lain-lain
b. Urin : Spontan Kateter urine Cystosmony
c. Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan ...................

Integument
a. Warna kulit : Normal Pucat
b. Turgor : Elastis Tidak elastis
c. Luka : Tidak ada Ada
d. Lokasi luka/lesi lain (berkaitan dengan X / arsiranlokasi luka/lesi/udema ditubuh pasien
pada gambar)
e. Gambar anatomis, Lokasi Lesi diarsir