FORMAT PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM

RS/PUSKESMAS/RB/BPS: Raja Yuni S, AM.Keb Pj. Ruangan :
NOMOR RM :
Tanggal/Pukul pengkajian : 07-04-2016
Mahasiswa : Niasih Qursyita H Sumber Informasi tempat pelayanan
NIM : Po. 71.24.0.13.3323 Teman √ Orang tua/keluarga
Pembimbing : Nakes : …..  Sendiri
A BIODATA
1. Nama klien/Ibu : Ny. Nilawati Nama suami : Tn. Ade Wibowo
Umur : 37 Tahun Umur : 39 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan :IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat :RT. 43 Jelutung Alamat : RT. 43 Jelutung
No. Telp/HP :0822-8024-6089 No. Telp/HP :-

Penanggung jawab
Nama : Tn. Ade Wibowo Pekerjaan : Swasta
Umur : 39 Tahun Alamat : RT. 43 Jelutung
Hubungan dengan klien: Suami No. Telp/HP :-

ALASAN KUNJUNGAN/KELUHAN :
Ibu Post partum 6 jam petama dengan keluhan nyeri perut dan nyeri perineum.

2 Form ini digunakan pada pasien baru dengan postpartum

3 Riwayat perkawinan :
Perkawinan ke : ....1.................. Tahun ke : ..... tahun..................
Usia saat kawin : .......23 tahun................ tahun P4..... A0......H3.....

4 Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

No Tgl Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan Anak

Tahun Partus Hamil Persalinan Persalinan Kel/ Sek
Partus BB
1. 2004 RS Aterm Spontan Bidan T.a.a Lk/2,1 Alm
2. 2008 RS Aterm Spontan Bidan T.a.a Lk/2,6 Sehat
3. 2011 BPM Aterm Spontan Bidan T.a.a Pr/2,7 Sehat
4. Ini
5 Riwayat persalinan sekarang
Tempat melahirkan : RS Puskesmas  BPM Polindes Rumah sendiri
Penolong persalinan : SpOG Dokter umum √ Bidan non-nakes : ...................................

Jenis persalinan : Spontan, blk, kepala lain-lain : ...........................................

Selaput ketuban :  Pecah spontan KPD : .....................jam
Dipecahkan indikasi ..........................................................................
Air ketuban :  jernih keruh mekanium
Lamanya persalinan :
Kala I : ...3....jam ...32.. mnt. Kala II : ...jam ..30... mnt Kala III : ....... Jam ...10... mnt

Komplikasi persalinan
Perdarahan > 500 cc Retensio plasenta Sisa plasenta Antonia uteri
 Robekan jalan lahir......derajat 2..................................... lain-lain : tidak ada
Riwayat kelahiran bayi :
Tanggal ...07-04-2016...... Pukul..16.04........ wib Jenis kelamin : ..Perempuan...
BB : ...3300......gram PB : .....47......cm,
Masa gestasi : ...38-39....... minggu lain-lain : .-....

6 Riwayat penyakit/operasi yang lalu: (jenis penyakit, operasi, dimana dan kapan) …...............

7 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit
Kanker Penyakit hati Hipertensi DM Penyakit ginjal
TBC Epilepsi Kelainan bawaan Alergi Hamil kembar
 Penyakit jiwa Lain-lain : …tidak ada...........…………

8 Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi

Infentilitas infeksi virus PMS Servisitis kronis Endrometriosis
Myoma Polip servix Kanker kandungan Operasi kandungan Perkosaan
 Lain-lain : …tidak ada........... ……
9 Genogram (bila memungkinkan)

Ket: Laki-laki

Perempuan

10 Riwayat Keluarga Berencana

Metode KB yang pernah dipakai :tidak ada Lama : -
Komplikasi/masalah : -
11 Pola Makan / Minum / Eliminasi / Istirahat
Makan : ..........3........ kali/hari ;
Minum : ...........8...... gelas/hari ;
Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi :
nasi, sayur, lauk, buah, air putih, susu............................................................................
Jenis pantangan :
tidak ada.....................................................................................................................
(bila terdapat gangguan pada pola ma-mi, hitung secara kuantitas/kualitas di lembar lain)
Pola Eliminasi : BAK : 4 kali/hari
BAB : 1 kali/hari

Kelainan/masalah yang ditemukan pada pola eliminasi :

Tidak ada.....................................................................................................................................................

Pola istirahat : Tidur : 8-9 jam/hari : Tidur terakhir jam : ..21.30..........Wib

Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : ......diharapkan............................................

Social support dari :  Suami;  Orang tua;  Mertua;  Keluarga lain

Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola istirahat & Psikososial
tidak ada...........................................................................................
B DATA OBYEKTIF
1 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Tanda-tanda vital : TD 120/70 mmHg √ P 22 x/mnt N 84 x/mnt S 36,5oC
Turgor :  Baik Kurang Jelek
Mata : Seklera : √ Ikterus  Tidak Ikterus
Konjungtiva : Pucat  merah muda
Penghilatan :  Jelas Kabur Lain-lain ..................
Alat bantu : Kacamata Kontak-lens
Muka : Hiperpigmentasi Edema  Tdk. Tampak kelainan
Lain-lain: ..........………..........................................................
Payudara :  Simetris Asimetris Kemerahan Bengkak Benjolan
Puting susu : Datar  Menonjol Ke dalam Lecet Kotor
Areola mammae  : Bersih Kotor Hiperpigmentasi
Pengeluaran asi :  Kolostrum Tidak tampak

Jantung :  Bunyi jelas teratur Lain-lain ...........................

Paru-paru :  Bunyi nafas bersih Lain-lain ...........................

Ekstremitas :  tidak tampak cacat cacat varises edema kedua tungkai

Refleks patella : +/+ kanan/kiri....................
Akral : Dingin Pucat Kebiruan  Hangat /normal

Abdomen
- Hepar/lien : tidak teraba lain-lain …Tidak ada kelainan
- Luka operasi : ada bersih kotor tanda infeksi  tidak ada
- Fundus uteri : tidak teraba  teraba, tinggi 2 jrb/pst kontraksi
- Lain- lain : …… …………………………………
 Ano-genetalia
- Perdarahan : mengalir √ merembes Jumlah ………±150 cc…………….
- Vulva : edema hematoma
- Perineum : utuh  ruptur  jahitan belum merapat  bersih
kotor tanda-tanda infeksi jahitan menyatu
- lokhia :  rubra sanguinolenta serosa purulenta
√ bau amis bau menyengat lain-lain
- Hemorroid :  tidak ada ada jelaskan……………………………………………
- Fistel :  tidak ada ada jelaskan……………………………………………
Lain-lain :…-………………………………………………………………….
Pemeriksa Penunjang
Lab : tidak dilakukan………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Lain-lain :
…………………………………………………………………………….………………………
3 Hal-hal lain yang masih perlu dikaji, tetapi tidak tercantum pada format

C Diagnosis/masalah

Ibu post partum 6 jam pertama dengan keluhan nyeri perut dan perineum.
Dengan masalah nyeri perut dan nyeri perineum

Pembimbing Lahan Jambi, 2016

Mahasiswa

( ) ( Niasih Qursyita H )

Dosen Pembimbing

( )
 PERENCANAAN
D
NAMA &
TANGGAL/ DIAGNOSA/
PERENCANAAN PARAF
Pkl. MASALAH
07 April 2016/ Ibu P1 A0 post 1) Beritahu ibu seluruh hasil pemeriksaan
22.00 Wib partum 6 jam
2) Jelaskan tentang fisiologi nifas
pertama dengan
masalah nyeri 3) Beritahu ibu tentang tanda bahaya nifas
perut dan nyeri
4) Beritahuibu untuk mobilisasi
perineum
5) Beritahu ibu untuk tidak menahan BAK
6) Anjurkan ibu untuk menyusui sesering
mungkin
7) Anjurkan ibu untuk minum obat yang telah
diberikan
8) Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
9) Berikan penjelasan tentang personal hygiene
10) Beritahu ibu untuk kunjungan nifas
11) Dokumentasikan semua asuhan yang di
berikan
:
- T :
- Konsistensi :
 /kotor :
 CATATAN PELAKSANAAN
NAMA : Ny. Nilawati NO. RM : RUANG :

UMUR : 37 Tahun TANGGAL : 07-04-2016 KELAS :

Diagnosis/masalah
P4 A0 post partum 6 jam pertama

TANGGAL / CATATAN PELAKSANAAN NAMA &

Pkl. PARAF
07-04-2016/ 1) Menginformasikan dan menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah
22.00 Wib dilakukan yaitu bahwa keadaan ibu baik, dan TTV dalam batas
normal.
2) Memberitahu ibu tentang perubahan fisiologis masa nifas yaitu rasa
mules sebagai proses yang normal karena otot rahim mengalami
sedikit kontraksi untuk proses pengecilan yang di pengaruhi hormon
produk ASI yaitu oksitosin.Untuk itu bila ibu menyusui dapat
membantu proses pengecilan uterus,dan rasa nyeri pada luka bekas
jahitan itu merupakan hal yang normal karena luka bekas jahitan
belum kering.
3) Memberitahu ibu tanda bahaya nifas yaitu perdarahan,demam lebih
dari 2 hari,keluar cairan yang berbau,oedema, sakit kepala
hebat,kejang,payudara merah dan bengkak.
4) Memberitahu ibu untuk mobilisasi secara bertahap
5) Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK
6) Menganjurkan ibu untuk menyusui sesering mungkin yaitu minimal
setiap 2 jam sekali atau setiap bayi menangis di kedua payudara secara
bergantian.
7) Menganjurkan ibu untuk minum obat yang telah di berikan yaitu
antibiotik jumlah 10 tablet diminum 3x1, Vit A 200.000 IU jumlah 2
tablet diminum 1X1, Asam Mefenamet jumlah 10 tablet diminum 3x1.
8) Menganjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup untuk mencegah
kelelahan yang berlebihan.
9) Memberikan penjelasan pada ibu tentang personal hygine dengan
menjaga kebersihan diri dan mengganti pakaian dalam dan pembalut
sesering mungkin minimal 3x sehari.
10) Memberitahu ibu untuk kunjungan nifas 1 minggu kemudian
11) Mendokumentasikansemua asuhan yang telah diberikan