Nomor rekening pembayaran dana kapitasi JKN dan tagihan non kapitasi termasuk promotif preventif

dari PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sebagai berikut :

1. Rekening Kapitasi
Rekening Atas Nama : ………………………………
Nama Bank : ………………………………
Nomor Rekening : ………………………………
No. NPWP : ……………………………… a. n …………………………

2. Rekening Kapitasi
Rekening Atas Nama : ………………………………
Nama Bank : ………………………………
Nomor Rekening : ………………………………
No. NPWP : ……………………………… a. n …………………………

3. Rekening Promotof Preventif (Rekening Instansi)

Rekening Atas Nama : ………………………………
Nama Bank : ………………………………
Nomor Rekening (rekening instansi) : ………………………………
No. NPWP : ……………………………… a. n …………………………

Mengetahui Pimpinan /Pemilik/ Dokter FKTP

(………………………………………………………..)
 Data Bidan Jejaring FKTP

1. a. Nama Penanggungjawab :
b. Alamat Praktik :
c. Surat Ijin Praktik :
d. Nomor Telepon :
e. Nama Bank :
f. Nomor Rekening :
g. Rekening Atas Nama :
h. NPWP :

2. a. Nama Penanggungjawab :
b. Alamat Praktik :
c. Surat Ijin Praktik :
d. Nomor Telepon :
e. Nama Bank :
f. Nomor Rekening :
g. Rekening Atas Nama :
h. NPWP :

3. a. Nama Penanggungjawab :
b. Alamat Praktik :
c. Surat Ijin Praktik :
d. Nomor Telepon :
e. Nama Bank :
f. Nomor Rekening :
g. Rekening Atas Nama :
h. NPWP :

4. Dan seterusnya