FORM PEMINJAMAN ALAT LABORATORIUM

LABORATORIUM KIMIA BIOLOGI

SEKOLAH TINGGI TEKNIK LINGKUNGAN MATARAM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ……………………………………………….
NIM/NIDN : ……………………………………………….
No. Hp : ……………………………………………….

mengajukan peminjaman alat laboratorium berupa:

1. ……………………………………………… sebanyak : ………………..
2. ……………………………………………… sebanyak : ………………..
3. ……………………………………………… sebanyak : ………………..
4. ……………………………………………… sebanyak : ………………..
5. ……………………………………………… sebanyak : ………………..

ke laboratorium : ………………………………………………….
untuk kepentingan : …………………………………………………
pelaksanaan :
hari : ……………….. s.d. ………………..
tanggal : ……………….. s.d. ………………..
waktu kerja : ……………….. s.d. ………………..

Demikian form peminjaman alat laboratorium ini saya ajukan dan saya siap bertanggung jawab apabila ada
kerusakan pada alat yang dipinjam.
Mataram, ………..……2018

Kepala Laboratorium Peminjam,

…………………………………. ………………………………….
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGGANTI KERUSAKAN ALAT YANG DIPINJAM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

nama lengkap : ……………………………………………….
nim/nip : ……………………………………………….
no. Hp : ………………………………………………..

bersedia mengganti semua kerusakan alat yang saya pinjam atau pihak institusi yang memperbaikinya dan
saya siap menanggung semua biaya yang harus dipertanggung jawabkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mataram, …………..........…2018

Kepala Laboratorium Peminjam,

<materai 6000>

…………………………………. ………………………………….

Catatan :
1. Form ini diperbanyak rangkap dua oleh peminjam
- Peminjam (photo copy)
- Pembina laborataorium (photo copy)
- Laboran form asli
2. Peminjam meninggalkan jaminan berupa kartu tanda pengenal KTM/KTP/SIM yang masih berlaku
3. Peminjam bersedia mengganti segala macam kerusakan setelah barang di tangan peminjam.
4. Setelah izin prinsip selesai pengecekan barang dilakukan oleh peminjam dan Asisten/Laboran

Halaman 1 dari 2

Halaman 1 dari 2
BERITA ACARA PENGECEKAN DAN SERAH TERIMA BERITA ACARA PENGECEKAN DAN SERAH TERIMA
ALAT LABORATORIUM SEBELUM DIPINJAM ALAT LABORATORIUM SETELAH DIPINJAM
Pada hari ini, Pada hari ini,
hari : hari :
tanggal : tanggal :
telah dilakukan pengecekan alat laboratorium berupa, telah dilakukan pengecekan alat laboratorium berupa,
nama alat : nama alat :
nomor seri/inventaris : nomor seri/inventaris :
yang akan dipinjam oleh, yang akan dipinjam oleh,
peminjam : peminjam :
nim/nip : nim/nip :
no HP : no HP :
untuk kepentingan …………………………………………………… untuk kepentingan ……………………………………………………

Hasil Pengecekan : Hasil Pengecekan :

No Uraian Kondisi No Uraian Kondisi

Yang Menerima, Yang menyerahkan, Yang Menerima, Yang menyerahkan,

Peminjam Laboran/Asisten Peminjam Laboran/Asisten

…………………………………. ………………………………… …………………………………. …………………………………

*Form ini diperbanyak rangkap dua atau difoto oleh peminjam dan yang asli diserahkan ke Laboran *Form ini diperbanyak rangkap dua atau difoto oleh peminjam dan yang asli diserahkan ke Laboran

Halaman 2 dari 2