Form Untuk Akuisisi

PT. Finansia Multi Finance

Cabang : …………………………

CHECKLIST KENDARAAN DAN KELENGKAPAN DOKUMEN KENDARAAN RODA EMPAT

Nama Konsumen : …………………………… STNK Atas Nama : …………………………… Kategori :

No Kontrak : …………………………… No Polisi : …………………………… Commercial Passenger

Merk & Type : …………………………… No Rangka : …………………………… * Pick Up / Pick Up Box

Tahun & Warna : …………………………… No Mesin : …………………………… * Truck / Truck Box

A. CHECKLIST KENDARAAN
Beri tanda (V) pada kolom (A=Ada; T/A=Tidak Ada; T/B=Tidak Berfungsi)
Pada bagian Keterangan isi kondisi lain, mis: baret, dekok, atau sisi yang rusak dll
I BODY KENDARAAN A T/A T/B NILAI POINT KETERANGAN III RUANG KEMUDI A T/A T/B NILAI POINT KETERANGAN

1 Ban Depan (Ki/Ka) 1 Air Conditioner Depan

2 Ban Belakang (Ki/Ka) 2 Air Conditioner Double Blower

3 Body Depan (Ki/Ka) 3 Air Conditioner Compressor

4 Body Belakang (Ki/Ka) 4 Central Lock

5 Bumper Depan 5 Concole Box

6 Bumper Belakang 6 Dashboard

7 Door Handle Depan (Ki/ Ka) 7 Hand Brake

8 Door Handle Belakang (Ki/Ka) 8 Jok Depan (Ki/Ka)

9 Fender (Ki/Ka) 9 Jok Tengah

10 Grill 10 Jok Belakang
11 Kaca Depan 11 Karpet Depan
12 Kaca Belakang 12 Karpet Tengah
13 Kap Mesin 13 Karpet Belakang
14 Lampu Utama Depan Assy (Ki/Ka) 14 Klakson
15 Lampu Utama Belakang Assy (Ki/Ka) 15 Lampu Kabin Depan
16 Moulding/List 16 Meter Assy Combination
17 Mudguard Depan (Ki/Ka) 17 Power Window
18 Mudgurard Belakang (Ki/Ka) 18 Plafon / Langit-langit
19 Pintu Depan (Ki/Ka) 19 Radio/Tape/Cassete/CD
20 Pintu Belakang (Ki/Ka) 20 Spion Dalam
21 Pintu Bagasi 21 Sun Visor/ Penahan Sinar Matahari
22 Sabuk Pengaman Depan (Ki/Ka) 22 Wiper & Nozle Wiper Depan
23 Sabuk Pengaman Tengah (Ki/Ka) 23 Wiper & Nozle Wiper Belakang
24 Sabuk Pengaman Belakang (Ki/Ka) II LAIN-LAIN A T/A T/B NILAI POINT KETERANGAN

25 Spion (Ki/Ka) 1 KEUR Kendaraan Niaga

26 Sun Roof 2 Fire Extingsher
27 Tutup Bahan Bakar 3 Ban Serep
28 Velg Roda Depan (Ki/Ka) 4 Audio System
29 Velf Roda Belakang (Ki/Ka) 5 Kunci Serep
30 Wheel dop Roda Depan (Ki/Ka) 6 Tool Kit & Dongkrak

31 Wheel dop Roda Belakang (Ki/Ka) IV Menyalakan Mesin Keterangan

S
II RANGKA & MESIN A T/A T/B NILAI POINT KETERANGAN 1 Mesin menyala Ya Tidak
1 Accu Kendaraan
2 Engine Keterangan Tambahan
3 ECU ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
4 Sasis Kendaraan ………………………………………………………………………………………….
5 Bak Niaga (Besi/Kayu) ………………………………………………………………………………………….
6 Box Niaga (Besi/Aluminium)
TOTAL NILAI POINT Rp
7 Gardan

8 Radiator Keterangan : 1 point nilainya sebesar Rp.300.000,-

B. CHECKLIST DOKUMEN KENDARAAN

1. BPKB Ya Tidak 9. Kendaraan pernah ganti No. Polisi Ya Tidak
2. Faktur Kendaraan Ya Tidak 10. Nosin, Noka sama dengan STNK, BPKB & Faktur Ya Tidak
3. Fotokopi KTP An BPKB Ya Tidak 11. Warna Kendaraans sama dengan STNK & BPKB Ya Tidak
4. Blanko Kuitansi An BPKB (3 lbr) Ya Tidak 12. Nama STNK sesuai dengan BPKB Ya Tidak
5. Pemohon sesuai nama di BPKB Ya Tidak 13. STNK Hidup Ya Tidak
6. No. Polisi sama dengan STNK & BPKB Ya Tidak 14. Notice Pajak STNK Berlaku Sampai
7. Kendaraan pernah mutasi antar daerah Ya Tidak 15. Estimasi Biaya Pajak STNK Rp
8. Kendaraan pernah balik nama Ya Tidak

Diperiksa Oleh Diketahui Oleh Disetujui Oleh

Asset Control Konsumen ADH/BOM BM

Nama : Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :