BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN

(Prestasi ……..%)
PEKERJAAN
………………………………………………………………………………………..
LOKASI ……………………………………………………………………………
PROPINSI …………………………..

Nomor : ……………………..

Pada hari ini ……………..Tanggal …………………..bulan …………………tahun Dua ribu

dua puluh satu yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Jabatan : Pemilik Proyek/Pemberi Pekerjaan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
3. Nama : …………………………………………...
Jabatan : Pelaksana Pekerjaan Proyek

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama

Kegiatan Proyek tanggal ………………………… para pihak secara bersama-sama telah
melakukan pekerjaan fisik pekerjaan ……………………………………………………………
di ……………………………………………………yang hasil pelaksanaan kegiatan di lokasi
seperti tertuang pada berita acara sebagai berikut:

Kami telah melaksanakan pekerjaan pembangunan tersebut, dan menyatakan bahwa

kemajuan Fisik telah mencapai …….% ( ……………………………….……….. prosen).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Fisik Pekerjaan ini dibuat dengan
sebenarnya dalam 2 ( dua) rangkap untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

…………………………………
Pemilik Proyek CV. …………………………..