VEHICLE INSPECTION

Document Number : 700-F-014 Revision : 2 1 of 1

No. Polisi BM 9803 TW KM Kendaraan 83788

Tanggal Inspeksi 9/28/2021
A Bagian Luar Baik Rusak T/A Keterangan
Kondisi Body :
Body Samping Kanan √
1 Body Samping Kiri √
Body Depan √
Body Belakang √
2 Kondisi Lampu (Dekat, Jauh, Kabut) √
3 Kondisi Lampu Sein √
4 Kondisi Spion √
5 Kondisi Pintu √
6 Kebersihan Bodi Luar √
B Bagian Dalam
7 Kebersihan Interior √
8 AC / Pendingin Mobil √
9 Kondisi Lampu Interior √
10 Tempat Duduk/Jok Mobil & Sabuk pengaman √
11 Kunci Kotak dan Sekring (Fuse) √
12 Stir (free play) √
13 Klakson √
14 Pengunci Pintu dan Power Window √
15 Kondisi Pedal (Rem, Kopling, Gas) √
16 Rem Tangan √
17 Handle Pemindah Transmisi √
18 Speedo Meter dan Odometer √
19 Penunjuk/Lampu kontrol √
20 Penunjuk Suhu Mesin √
21 Penunjuk Isi Bahan Bakar (Fuel) √
22 Penghapus dan air pembersih kaca √
C Mesin
23 Oli mesin √
24 Air radiator √
25 Tali kipas √
26 Minyak rem √
27 Minyak/kabel kopling √
28 Air battery & terminal kabel √
29 Kabel2 pada busi, distributor dan coil √
30 Minyak power steering √
31 Dudukan/bantalan mesin √
D Ban
32 Tidak Ada Retakan atau Benjolan √
33 Kondisi Kembang Ban √
34 Keseragaman Ukuran & Merk Ban √
35 Ban Serep, Dongkrak dan Kunci Roda Lengkap √
36 Kondisi Pelek √
E Perlengkapan Kendaraan
37 Dokumen (STNK & Surat Uji Kend.) √
38 Segi tiga pengaman √
39 APAR (Alat Pemadam Api Ringan) √
40 P3K √
41 GPS/RFID Tag Driver √
F General dan Lainnya
42 Terakhir Service (Tanggal/Kilometer) 11/09/21 - 81239 KM
43 Service Selanjutnya (Tanggal/Kilometer) 11/03/22 - 91239 KM

Pemeriksa Diketahui Oleh : Disetujui oleh :

Driver HSE