No.

Polisi :
:
PT.XXX PEMERIKSAAN KENDARAAN TRUK Pemilik
:

Pengguna Hasil Pengecekan

METODE INSPEKSI
Tanggal
No ITEM PEMERIKSAAN STANDARD
TAMPILAN FUNGSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
UMUM

1 Ban dan roda Tidak gundul, baut roda lengkap terpasang ●

2 Tutup tanki bahan bakar Tersedia, aman, dan sesuai standar kendaraa ●

3 Tanki bahan bakar Tidak bocor ●

Semua permukaan aki yang mungkin timbul

4 Baterai / aki percikan api harus ditutup ●
dengan bahan isolator dan tidak mudah
terbakar
5 Kaca spion Jelas dan bersih. ●

6 Klakson Berfungsi dengan baik ●

7 Mesin Bekerja dengan aman dan tidak ada kebocoran ●

8 Rem kaki dan rem tangan Berfungsi dengan baik ●

9 Lampu besar, Lampu rem, lampu sein Berfungsi dengan baik ●

10 Wiper kaca Berfungsi dengan baik ●

11 Pemutus hubungan listrik mesin Tersedia dan berfungsi dengan baik ●

12 Isyarat mundur Tersedia dan berfungsi dengan baik ●

KEBERSIHAN

1 Kebersihan Lantai Mobil Bagian Dalam ●

2 Kebersihan Atap Mobil Bagian Dalam ●

3 Kebersihan Dinding Mobil Bagian Dalam ●

4 Kebersihan Peralatan ●

5 Kebersihan Tempat Penyimpanan Alat ●

STATUS PEMERIKSAAN
LULUS DITAHAN DITOLAK

Berikan Tanda Ceklist ( √ ) dan silang ( x ) pada item yang diperiksa

SARAN DAN REKOMENDASI:

FOTO KENDARAAN

DIPERIKSA OLEH DISETUJUI OLEH

Nama dan Tanda tangan Nama dan Tanda tangan

 Hasil Pengecekan
Tanggal

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

FOTO KENDARAAN
Penerima

PT.Mandiri Tunas Finance

Graha Mandiri Lt.20 Jln Imam Bonjol No 61
Jakarta 10310, Indonesia
Ibu Nensy
No HP 0813-9468-7570

Pengirim

PT.Daya Semesta Agro Persada

Ibu Linda
No HP 0813-6727-2341