PROYEK PEMELIHARAAN JALAN TOL No.

Dok : HSE-F011
CIKOPO-PALIMANAN Revisi : 00
PTEPI-AIS-JO Berlaku :
Halaman
FORM PENGECEKAN KENDARAAN

Nama Perusahaan :
Nomor Polisi Mobil :
Bulan :
Tanggal Pengecekan
No Deskripsi Keterangan

CLINK & CLEAR

Bagian Luar Kendaraan
1 Body kendaraan secara keseluruhan
2 Kondisi dan kebersihan kaca
3 Spion luar (kanan dan kiri)
4 Kondisi Whipper
5 Schotlight pada body kendaraan (harus bersifat reflektor)
6 Kondisi Roda
Bagian dalam kendaraan
1 STNK berlaku
2 SIM masih berlaku
3 Kebersihan bagian dalam kendaraan
4 Spion kabin
5 Sabuk Pengaman (safety belt)
6 Kunci roda
7 Dongkrak
8 Segitiga pengaman
9 Kondisi seat (tempat duduk)
10 Kondisi klakson
11 Kondisi kemudi (steering)
12 Kondisi perseneling (gigi)
13 Kondisi rem tangan (hand brake)
14 Kondisi rem kaki (foot brake)
15 Kerucut pengaman (traffic cone)
16 Kotak P3K dan isinya
17 Odo meter pada saat pengecekan

LIKUID LISTIRK
1 Oli Rem
2 Air Radiator
3 Air Whipper
4 Air Accu
5 Oli Mesin
6 Oli Transmisi (Matic) X X X X X X X
7 Kondisi lampu depan dan belakang (lampu dekat & jauh)
8 Kondisi lampu sein / hazard
9 Kondisi lampu putar

UDARA
1 Kondisi Seluruh Ban
2 Kondisi Ban Cadangan
3 Ukuran Tekanan Udara pada Ban

Service
1 Apakah selalu dilakukan service berkala Diisi Tanggal Terakhir Service

*Diisi menggunakan tanda √ (Baik) atau X (Tidak Baik)

Disiapkan Oleh
Tanda Tangan : …..........................................Jabatan : …..........................................
Nama : …..........................................Tanggal : …..........................................