FORM INSPEKSI PENGISIAN BBM FORM

No. Revisi : 1
Halaman : 1

SUMBER NO FORM
BERLAKU UNTUK TANGGAL TERBIT g

PERIHAL : FORM INSPEKSI PENGISIAN BBM

Estate : ____________________ Tanggal : __________________

Lokasi : ____________________ Diinspeksi Oleh : __________________

Checklist Ya Tdk Komentar/tindak lanjut

1. Apakah petugas fuel station telah
mendapatkan penjelasan tentang potensi
bahaya di area fuel station
2. Apakah area fuel station dalam kondisi
bersih, bebas dari kebocoran atau
tumpahan bahan bakar?
3. Apakah fuel tank memiliki secondary
containment dan dalam kondisi baik?
4. Apakah lantai fuel station tidak
mengalami kerusakan?
5. Apakah Oil Trap dalam keadaan tertutup
dan bersih (dilakukan pembersihan
secara berkala)?
6. Apakah oil separator berfungsi dengan
baik (Tidak ada minyak yang lolos keluar
Oil Trap)?
7. Apakah tersedia spill kit yang memadai
dan terlindung dari air hujan?
8. Apakah dibedakan wadah spill kit baru
dan bekas serta diberi label?
9. Apakah tersedia tempat sampah untuk
sampah domestik?
10. Apakah tersedia APAR yang siap
digunakan?

Diinspeksi oleh, Diterima oleh, Diketahui oleh,

_______________ _______________ _______________

SHE Inspector Petugas fuel station Pimpinan

FORM INSPEKSI PENGISIAN BBM 1