Page 1 of 5

SAFETY, HEALTH & ENVIRONMENT FORM

(SHE) TIER: 4

VEHICLE MONTHLY/PRE-MOB INSPECTION FORM Doc : E1-PPO-SHE-MVS-001-F02f

Flatbed, oxy-acetylene, Cargo & Medium Truck Rev : 0.0

Equip No.: Jenis : Type : Merek :

Chasis No. : Km/ Hourmeter: Tgl. Service : No. Polisi :

Inspektur : Tgl. Periksa : Lokasi : Pemilik :

ik k
Ba ida
Deskripsi yang akan di Inspeksi Keterangan

/A
i
Ba

N
1. Documentation Operator & Equipment
1.1 Form Pengecekan Harian Kendaraan Asli / Copy tersedia kendaraan & dilakukan
Plat nama manufaktur pembuatan & no. Umur kendaraan tidak lebih dari 5 tahun dari
1.2
Chasis tahun pembuatan
1.3 Buku manual pengoperasian & perawatan Sesuai dengan Kendaraan
1.4 SOP - Standard Operating Procedure Sesuai dengan Manual Book

1.5 Kartu Izin Mengemudi dari Kepolisian (SIM) Berlaku :

SIO / K3 Operator dari Pemerintah
1.6 Berlaku :
Berwenang
Kartu Otorisasi Pengoperasian Perusahaan
1.7 Berlaku :
(SIMPER)
1.8 STNK - Dokumen kendaraan Berlaku :

1.9 Pajak - Dokumen kendaraan Berlaku :

1.10 KIR - Dokumen kendaraan Berlaku :

1.11 Surat Izin Usaha Angkutan Berlaku :

1.12 Plat No. Polisi - Depan & Belakang Berlaku :

1.13 Surat Izin Angkutan Khusus Berlaku :

1.14 Lulus Uji emisi Kendaraan (Stiker & Kartu) Berlaku :

ESDM "SKPP" / DEPNAKER "PPPAT"
1.15 Berlaku :
Sertifikat sesuai dengan Type & Seri Fisik
Depan & Belalang, Tinggi Min. 10 Cm, Mudah
1.16 No. Kendaraan Perusahaan
terlihat
2. Mandatory Safety Inspections & Devices
2.1 Camera & Sensor mundur, Mudah terdengar dan berfungsi pada saat dilakukan inspeksi
2.2 Alarm mundur & Lampu mundur, Berfungsi saat di test, Alarm min. 97 Decibles
2.3 Klakson Mudah dibunyikan dari kursi Pengemudi dan Terdengar jelas dan keras
Seat Belts untuk Pengemudi, Operator, Semua Penumpang 3 point anchorage, Kondisi
2.4 baik, Kuat, terkunci secara otomatis serta terpasang degan baut sesuai dengan OEM Hi-
Tensile
Semua kursi, Busa & Pembungkus terpasang baik dan kuat, Ergonomis, wajib memiliki
2.5
penahan kepala (head rest), Tidak robek atau lapuk
2.6 Parking Brake / Rem Tangan Berfungsi saat di lakukan pengetesan
Service Brakes Depan & Belakang Tersetel dengan benar, Tidak ada kebocoran (angin /
2.7
minyak), Minyak rem bagus dan berfungsi saat dilakukan pengetesan rem
2.8 Pedal Rem, Baut, Pin & Lock Pin Kondisi Bagus, Terpasang kuat
2.9 Pedal Kopling, Baut, Pin & Lock Pin Kondisi Bagus, Terpasang kuat
2.10 Pedal Gas, Bolt, Pin & Lock Pin Kondisi Bagus, Terpasang kuat
 Page 2 of 5

ik k
Ba ida
Deskripsi yang akan di Inspeksi Keterangan

/A
i
Ba

N
Power Steering System Semua system penyambungan mekanikal, Bola-bola steering, baut-
2.11 baut pengikat dalam kondisi baik, tidak berkarat dan tidak rusak, Terlumasin dengan baik,
Tidak longgar, tidak ada yang hilang, berfungsi dengan baik saat dilakukan pengetesan
Ban & Velg serta Cover Tidak rusak atau hilang, Terpasang dengan baik dan benar, Arah
rotasi Ban tidak salah, Ketebalan bungan Ban (TWI) pada saat pengecekan min. 3 mm jika
tidak ada tanda TWI & Min. 1,6 mm dari tanda TWI jika ada TWI-nya. Ban tidak rusak (robek,
2.12
gundul sebelah, habis tidak rata, gelembung). Semua Bunga Ban harus sama dan
disarankan menggunakan Ban tubles dengan type A/T (All Terrain) Ban Vulkanisir dilarang
digunakan.
Ban & Velg Cadangan Tidak rusak atau hilang, Terpasang dengan baik dan benar, Jenis
dan type sama dengan Ban yang terpasang, Ketebalan bungan Ban (TWI) pada saat
2.13
pengecekan min. 3 mm jika tidak ada tanda TWI & Min. 1,6 mm dari tanda TWI jika ada TWI-
nya. Ban Vulkanisir dilarang digunakan.
Gardan, As Roda & Bering Roda serta Pelumasan Depan & Belakang terpasang dengan
2.14 baik & Benar, Terlumasi, tidak ada kebocoran, Cover, Baut & Nut tidak ada yang rusak atau
hilang, Dilumasi dengan pelumas Bering Hub yang standard
Lampu Besar & Lampu Kabut Cahaya lampu jauh & dekat, Lampu kabut berwarna kuning,
2.15
Berfungsi baik dan benar saat pemeriksaan
2.16 Lampu Interior dalam kabin & Lampu Dusboard, Berfungsi saat pemeriksaan
Lampu-lampu Belakang, Lampu sen, lampu kecil, Lampu Parkir, Berfungsi saat
2.17
Pemeriksaan
Lampu-lampu Depan, Lampu sen, lampu kecil, Lampu tambahan, Berfungsi saat
2.18
Pemeriksaan
2.19 Amber Rotary Light Berfungsi saat di test
Kondisi Electrical Wiring, Fuse/sekring serta kabel-kabel Terisolasi dengan baik, tidak ada
2.20
yang putus atau terkelupas, tidak ada bekas terbakar, menggunakan fuse & Kabel standard
Semua Pintu, Kaca Jendela / Windshield Glass Bersih, Kaca Film sesuai dengan kontrak,
2.21 tidak ada sticker yang menghalangi pandangan, tidak ada keretakan, & kaca harus kaca
standard manufaktur
Semua Pintu, Pengunci Pintu, Handle Pintu dari dalam dan luar kabin, Berfungsi dengan
2.22
baik dan tidak rusak atau korosi.
Kaca Spion Kanan & Kiri, Standard Terpasang dengan baik, mudah melihat kebelakang,
2.23
Bersih dan Berfungsi secara system & manual
Kaca Spion Tengah dalam Kabin, Standard Terpasang dengan baik, mudah melihat
2.24
kebelakang dan tidak terhalang, bersih & Berfungsi secra system & Manual
Ganjal Roda / Wheel Chocker Wajib tersedia 2 buah dan ukuran sesuai dengan diameter
2.25
ban (Berbahan besi dilarang digunakan)
Segi tiga / Safety Triangles 2 buah dalam kondisi baik, bersinar saat ditembak cahaya
2.26
(reflective) & mudah terlihat pada malam hari
APAR (Alat Pemadam Api Ringan), Terpasang pada bracket yang mudah dijangkau, muda
2.27 terlihat, terpasang taging inspeksi, terinpeksi. Ukuran dan jenis APAR sesuai dengan
besarnya kendaraan dan tipe bahaya yang dimitigasinya serta ada pres
Kotak P3K Bersih & Lengkap dan tidak Kadaluarsa (Bethadin, Pembalut steril, Kapas 100gr,
2.28 Kasa steril 16x16, Plester cepat, Rivanol 100cc, Alkohol, Balsem 10gr, Verban 5cm & 10cm,
Gunting, Sarung Tangan Karet)
Access Ladder Steps Handrails Terpasang kuat, Disain yang Ergonomic, Kondisi nbagus,
2.29
Tidak retak, Tidak Bengkok, Tidak bobrok, Tidak tajam
Safety Guards dan Covers Semua terpasang, Tidak kendor, Tidak ada bagian yang hilang,
2.30
Tidak modifikasian, semua sesuai dengan Pabrikan OEM Specs
Windshield Wipers Blades karet wiper keadaan baik, tidak kering, tidak keras retak-retak,
2.31
Penyemprot air dan Berfungsi dengan baik
Driver Monitoring System (DIMS/GPS) Wajib terpasang & Berfungsi untuk kontrak 3 bulan
2.32
atau lebih
Alat pemantul cahaya berupa sticker (reflective marking/sticker) yang standard sesuai
2.33 dengan peraturan pemerintah yang berlaku

3. Body
3.1 Kondisi Body Cat & semua perlengkapan tidak rusak, Bengkok, penyok atau korosi/karat
Mud Flaps / Safety Lumpur Terpasang baik & Benar, kuat dan dapat menahan , Tidak ada
3.2
Hazard terjatud atau lentingan terhadap kendaraan dibelakang
 Page 3 of 5

ik k
Ba ida
Deskripsi yang akan di Inspeksi Keterangan

/A
i
Ba

N
4. Cabin & Interior
Kondisi dalam mobil, Kursi, dll, Tidak kotor, tidak berdebu, bau serta Housekeeping terjawal
4.1
dan terjaga
Dashboard Indicators Gauges untuk Fuel, Hours, Kms, Odometer, Temperature, Brake Air
4.2 Pressure, Alternator, Battery Voltmeter, Battery Charging System, dll.Berfungsi dengan baik
& Benar
Steering Wheel Tidak goyang, Tidak terkelupas, Tidak rusak & Berfungsi saat dilakukan
4.3
Pengecekan dan pengetesan

4.4 Kombination Switch, Light Switch, Switches, Knobs, Berfungsi saat dilakukan Pengetesan

4.5 AC & Kipas Blower Berfungsi normal jika terpasang

4.6 Control Linkages dan Levers Test Function
4.7 Pengangkat kabin & System Safey Lockout, Kuat, Berfungsi saat di test

5. Main Frame & Main Carrier Chassis

Kondisi Chassis Utama / Frame utama, Tidak bengkok, Tidak berkarat, Tidak retak & tidak
5.1
bekas perbaikan dengan Las
Kondisi Sub. Chassis / Sub. Frame, Tidak bengkok, Tidak berkarat, Tidak retak & tidak
5.2
bekas perbaikan dengan Las
Springs, Depan & Belakang, Suspension System kuat, Tidak Bengkok, Tidak Retak, Pins &
5.3
Bushing tidak aus atau longgar, Terlumasi dengan baik yang tipe dilumasi
Bumper Depan & Belakang Terpasang kuat, Tidak bengkok, Tidak Berkarat, Tepi atau
5.4
sudut bumper tidak tajam
Under Run / Perisai kolong Terpasang kuat, Tidak bengkok, Tidak Berkarat, Tepi atau sudut
5.5
bumper tidak tajam, Sesuai dengan Standards SNI 7522-2009
6. General Hydraulics, Fluids, Fuel, Hoses
Semua Selang / hoses & Jalur len Bahan Bakar Terpasang dengan Rapi, Kuat & Tidak ada
6.1
Kebocoran, Tidak ada yang bergesekan yang dapat menyebabkan kebocoran
Semua Selang / hoses & Jalur len Oli Hidrolik Terpasang dengan Rapi, Kuat & Tidak ada
6.2
Kebocoran, Tidak ada yang bergesekan yang dapat menyebabkan kebocoran
Semua Selang / Hoses Jalur len Angin & Tangki Angin Terpasang dengan Rapi, Kuat &
6.3
Tidak ada Kebocoran, Tidak ada yang bergesekan yang dapat menyebabkan kebocoran
6.4 Tangki Hidraulik, Tutup Tangki & Filter Dapat Menutup dengan Rapat, Tidak Bocor
Tangki Bahan Bakar, Bracket & Tutup Serta Filter Terpasang dengan Rapi, Kuat & Tidak
6.5
ada Kebocoran
 Page 4 of 5

ik k
Ba ida
Deskripsi yang akan di Inspeksi Keterangan

/A
i
Ba

N
6.6 Hydraulic Pilot Valves Tidak ada kebocoran
Hydraulic Pumps & Motors Tidak ada kebocoran & Tidak ada suara berisik yang tidak
6.7
normal
Semua Controls & Hydraulic Control Valves Tidak ada kebocoran & Berfungsi dengan baik
6.8
pada saat pengetesan
7. Rear Flatbed

Deck / Lantai & Dinding Besi Terbuat dari pelat baja yang kuat, Terpasang sesuai standards
Decks / Lantai & Dinding Kayu Terbuat dari kayu yang kuat, Terpasang sesuai dengan
7.1
standards, Tidak berlubang karena keropos yang membahayakan, Tidak ada yang patah
dan tajam, Terpasang kuat dengan pembautan dan secara keseluruhan Bagus

8. Box & Top open box

Angsel gate Terbuat dari pelat besi, disain kuat dan terpasang dengan benar
Gate & wall box Terbuat dari kayu yang kuat, Terpasang sesuai dengan standards, Tidak
8.1 berlubang karena keropos yang membahayakan, Tidak ada yang patah dan tajam,
Terpasang kuat dengan pembautan dan secara keseluruhan Bagus
Lock box Tidak bengkok, Terpasang dengan baik & benar, Mudah untuk dibuka & ditutup

9. Bottle Storage Racks

Oxy-Acetylene Truck Rak Botol terpasang kuat, Tidak bergesekan yang dapat menimbulkan
9.1 panas, Tidak Fatigue atau retak, Pengunci Brackets & rak penahan botol kuat & aman,
Secara keseluruhan Botol terikat dengan aman & kuat

10. Engine - Transmission - Differentials

Engine Bersih dari kotoran & oli-oli atau pun Minyak, Tidak ada kebocoran, terpasang
10.1
dengan baik & benar, Tidak berasap tebal, Lulus Performance test uji emisi+A55
10.2 Engine Dipstick Mudah dijangkau dan mudah melihat level oli mesin
Battery, Battery Covers, Battery Mounting Battery Terminals Bersih, Tersedia pemutus arus
10.3 tambahan, Level air battery sesuai, Battery Box bersih, kuat & tidak keropos, Kabel tidak
terkelupas, tidak ada kemungkinan untuk bergesekan yang dapat membuatr terkelupas
Starter Motor Berfungsi saat di-test, Tidak lama mesin untuk hidup, Tidak berisik atau
10.4
Overheating
Alternator Berfungsi dengan baik, Tidak berisik atau Overheating, Tidak kendor, Tidak
10.5
goyang
System Pendingin Radiator, Pompa air & Selang/Hoses, Tidak ada rembesan kebocoran,
10.6
Klem selang kuat, keseluruhan komponen dalam keadaan bagus.
V-Belts atau Serpentine Belts Bagus, tidak retak-retak, Tidak kendor, secara keseluruhan
10.7
baik

10.8 System Exhaust / Gas buang Check pipa, Muffler, Turbo, tidak ada kebocoran atau kendor

Transmission, PTO & dll Tidak rembesan oli, Tidak bocor, Bersih & Bagus perpindahan gigi
10.9
saat dilakukan pengetesan
Drive Shafts, Propeller Shafts, U-Joints, Center Carrier Bearing Terlumasin dengan baik,
10.10 tidak ada kebocoran, terpasang dengan kuat & tidak goyang atau gab yang berlebihan, tidak
ada komponen yang hilang atau kendor
10.11 Clutch / Kopling Tidak berasap, Tidak slip dan lulus pengetesan secara fungsi
Gardan / Differentials Depan & Belakang Tidak ada kebocoran, Terpasang kuat & tidak ada
10.12
komponen yang hilang atau kendor
10.13
Sub-Con.
11. Servicing dan Maintenance
Jadwal Pemeriksaan, Perbaikan & Perawatan - PM & PdM Service Records data tersedia
11.1
(Tag service di gantung di steering)
 Page 5 of 5

ik k
Ba ida
Deskripsi yang akan di Inspeksi Keterangan

/A
i
Ba

N
10. Dan Lain-lain
10.1
10.2
10.3

Baik = Kondisi Bagus & Laik dioperasikan di

11. Komentar & Kesimpulan hasil Inspeksi
area kerja perusahaan Star
Tidak Bagus = Rusak, Aus, Kendor, Tidak
Berfungsi dengan baik, Perlu Perbaikan atau
Penggantian komponen
N/A = Not Applicable, Tidak ada secara
standard-nya

Diperiksa oleh; Diketahui oleh; Disetujui oleh;

Sub-
Sub-Con. Sub- Sub-
Sub-Con.
Con. Con. Con.
Sub-Con.
Sub-
Con.

Mekanik / Driver/ Inspector SHE CMR/ Manager Contract Owner MVS Specialist SEGS SHE