FORM

HEAVY EQUIPMENTS COMMISSIONING

UJI KELAYAKAN ALAT-ALAT BERAT
Doc. Number FM.SHE.09.002 Effective Date Juli 2019 Rev. 00

Nomor Alat Hour Meter

Tipe Alat Tanggal

Attachment Perusahaan

Merk Nama Pengguna

Beri tanda ‘√’ pada kolom Ya, Tdk (Tidak) dan N/A sesuai kondisi

No Item Ya Tdk N/A Keterangan

Kondisi & Fungsi
1 Strobe Light/Rotary Lamp
2 Nomor Unit
3 Kondisi Undercarriages / Tyres
4 Kondisi Attachment
5 Kondisi Handrail/Pegangan Tangan
6 Kondisi Lock Out dan Isolation
7 Kondisi Emergency Engine Stop
8 Kondisi dan posisi Spion

9 Kondisi akses naik turun

10 Kondisi dan fungsi System Hydraulic

11 Kondisi Cabin
12 APAR/Fire Extinguisher
13 Tanda sticker hitam kuning pada titik jepit
14 Pin pengunci pada dump body (khusus DT)
15 …
16 …
Kondisi Operasi
1 Kondisi tempat duduk
2 Kondisi dan Fungsi Sabuk Pengaman
3 Fungsi Lampu-lampu
4 Fungsi Indicator Panel dan Gauge
5 Fungsi Klakson
6 Fungsi Wiper / Penghapus Kaca
7 Fungsi Parking brake /Rem Parkir
8 Fungsi Foot brake/Rem kaki
9 Fungsi Emergency brake/Rem Darurat
10 Fungsi Clutch / Kopling
11 Fungsi Steering/Kemudi
 FORM
HEAVY EQUIPMENTS COMMISSIONING
UJI KELAYAKAN ALAT-ALAT BERAT
Doc. Number FM.SHE.09.002 Effective Date Juli 2019 Rev. 00
No Item Ya Tdk N/A Keterangan
12 Fungsi Attachment
13 Fungsi Radio komunikasi
14 Fungsi Alarm
15 …

Catatan

Catatan:
a) Inspeksi tidak terbatas pada checklist yang ada, namun dapat mempertimbangkan hal lain menyangkut
keselamatan.
b) Jika suatu saat diadakan inspeksi mendadak terhadap unit dan disana ditemukan item penting yang
menyimpang, maka alat akan di stop dan harus diselenggarakan commissioning ulang.
c) Inspeksi kedua dilakukan hanya jika pada inspeksi pertama belum dinyatakan lulus.

Inspeksi Pertama Inspeksi Kedua

Commissioner
Tanggal: Tanggal:

Operational Trainer

SHE

Mechanic

User

Rekomendasi LULUS GAGAL LULUS GAGAL

Mengetahui Mengetahui Mengetahui

Perusahaan alat KTT Direktur

Tanggal: Tanggal: Tanggal:
 FORM
HEAVY EQUIPMENTS COMMISSIONING
UJI KELAYAKAN ALAT-ALAT BERAT
Doc. Number FM.SHE.09.002 Effective Date Juli 2019 Rev. 00