FORMULIR PEMERIKSAAN ALAT BERAT

DAFTAR PEMERIKSAAN - KONTRAKTOR

Tipe dan Nama Alat : EXCAVATOR

Tanggal diperiksa :

Pemilik Alat ( Nama Kontraktor ) :

Nomor Alat :

Tipe / Model :

Pembuat / diproduksi Oleh ( Nama Pabrik ) :

Tahun Pembuatan :

Nomor Seri ( SN ), Nomor Mesin (EN), Nomor Chasis (CN). :

Kilometer Alat (SMU) /Jam kerja Alat (HM) :

Pemeriksaan Harian / Perencanaan Pemeliharaan ( Servis ) :

Informasi Secara Umum - Proyek

Proyek : ( Operating / Capital )

Nama Proyek :

Lokasi Proyek :

Daya angkat :

Alat akan digunakan untuk :

Manager Proyek / Nama Manager :

KONDISI
NO URAIAN PEMERIKSAAN KETERANGAN
BAIK T/BAIK T/A
PERIKSA KONDISI & KEBERADAAN TIAP Nomor DIBAWA INI
1 Logo Perusahaan dan Nomor Identitas
2 Berwarna terang (putih, kuning, hijau terang, jingga)
3 Tabel untuk daya angkat maksimal (Fixed load table)
4 Roll Over Protective Structure (ROPS) - Tersertifikasi
5 Falling Objects Protective Structure (FOPS) - Tersertifikasi
6 Kondisi Badan alat ( Tidak terdapat karat )
7 Kondisi Undercariage (track shoe, idler, track roller,track link)
8 Kondisi Attachment (bucket, arm, boom)
9 Kondisi ruang kemudi ( Termasuk panel gauges)
10 Pendingin Ruang Operator ( Air Conditioning / AC )
11 Kondisi semua pintu (bisa terbuka dari dalam dan dari luar)
Kaca terlaminasi - Tempered laminated (Depan, Belakang dan samping kiri, kanan),
12
kegelapan tidak lebih dari 35%
13 Kursi tetap yang dapat diatur dengan sistem peredam getaran
14 Seat belt 2 titik yang dapat atur (dengan emergency lock retractor)
15 Klakson / horn
16 Kemudi dan Sistim Pengereman (termasuk swing brake)
17 Lever travel device
18 Lock handle
19 Lampu utama (standard unit), lampu tambahan, lampu belakang, lampu dalam kabin
20 Wiper dan air pembersih kaca
21 Kaca spion (Kiri, kanan, tengah)
22 Alarm Mundur ( 107 dB )
23 Pijakan kaki (step ladder)
24 Handrail dan tangga akses
Fire Extinguisher (1 x 9 Kg) lengkap dengan Bracket (ABC - Class) & dilengkapi
25
dengan kartu pemeriksaan berkala
26 Jalan keluar alternatif / rute penyelamatan jika ada kejadian darurat
Deteksi kebakaran otomatis dan sistem firefigthing / Fire supression (lantai cabin
27
>1.8 m)
28 Handrail pada bagian unit yang memiliki platform / lantai kerja >1.8m
29 Lampu Strobo (rotary lamp)
30 Emergency stop
31 Switch battery yang dilengkapi dengan LOTO
Pelindung (Guarding) untuk bagian-bagian berputar,bergerak dan permukaan panas
32
(Hot surface)
33 Radio komunikasi 2 arah - Mining Area
34 Safety cones 90 cm (2 EA)
35 Buku pemeriksaan harian (pre-start checklist)

First aid kit (Kotak P3K)

 Antiseptik / Alkohol
 Obat luka Betadine / Obat Merah
 Kain kasa
 Perban
36
 Peniti
 Gunting
 Pembalut luka terbuka (pembalut wanita)
 Plester luka
 Kapas

Sticker atau tanda peringatan pada area titik jepit, permukaan panas (hot surface) &
37
area benda berputar
38 Kamera belakang (Khusus untuk kendaraaan besar / Big Digger)
39 Kamera samping (Khusus untuk kendaraaan besar / Big Digger)
40 Proximity alert system between equipment - Mining Area
41 Dokumen MOC apabila ada perubahan non Pabrikan
42 Pemeriksaan visual secara umum
Kerusakan
Longgar
Baut-baut
Karat
Kebocoran
Kabel-kabel
EXPLORATION / LAND CLEARING EXCAVATOR
Kabin yang terproteksi yang dilengkapi dengan OPG (ocupant Protection Grid /
1
Jungle canopy (dilengkapi dengan MOC apabila non pabrikan)

Rekomendasi:

INSPECTOR(s) SIGNATURE

Nama BN Tanda Tangan

Form reviewed :