Formulir Komisioning No.

Dok : F-LAC-OHS-15-006
No. revisi : 0.0
FUEL TRUCK Tanggal : 20-06-2017

Tanggal Pra / Komisioning : 05 OKTOBER 2019 Merk : MITSUBUSHI FUSO

Perusahaan : PT.SINAR ALAM DUTA PERDANA Model Unit : HD 190 PS
Sub Kontraktor : AMC Tahun Pembuatan : 2014
Nomer Unit : DA 1833 AI SMU / ODOMETER :
Nomer Serial : Status Mesin : Baru Re-comm
Tanggal Lulus Komisioning : 05 OKTOBER 2019 Tanggal Kadaluarsa :
V
Komisioning Periode : Status komisioning : Lulus Tidak lulus

TIDAK BATAS
NO ITEMS / DESKRIPSI BAIK GAGAL KETERANGAN dan DEVIASI
ADA WAKTU
1. BAGIAN LUAR KENDARAAN
1.1 Kondisi Body dan Warna Kendaraan V A
1.2 Nomor Lambung Reflektif pada Empat Sisi Kendaraan V A
1.3 Strip Reflektor Warna Putih / Kuning pada sisi depan dan samping Kabin V A
1.4 Sticker | Titik Jepit, Dilarang menumpang V A
2. PERLENGKAPAN KABIN KENDARAAN / PRIME MOVER
Radio Komunikasi dua arah terpasang Permanen | Channel Wajib: RPT (1, 2
2.1 dan 3), Channel 6 (Hauling), Channel 3 (CPP), Channel 5 (Project AKT), V AA
Channel Pit jika akses ke PIT
2.2 Kondisi Kursi dan masing-masing dilengkapi dengan Sabuk Pengaman V A
2.3 Kaca Film dengan Maksimum Kadar Kegelapan 40% | Jenis Cermin dilarang V A
2.4 Alat Pemadam Api Ringan 2x (APAR) ukuran 6 Kg diluar kabin dan ukuran 2 V AA
Kg di dalam kabin
2.5 Fungsi Instrument Panel dan Speedometer V A
2.6 Fungsi Klakson dan Tingkat Kekerasan Suara V A
2.7 Kondisi Interior Kabin V AA
2.8 Kondisi Kaca Kabin V B
2.9 Windshield Wiper and Washer V A
2.10 Kondisi Pintu dan Pengunci Pintu V B
2.11 Air Conditioner (Optional) V Tidak Hidup C
2.12 Kondisi Spion / Cermin Pandang Belakang bisa diatur V A
2.13 Data / Dokumen Prime Mover V B
3. LAMPU dan AKSESORI ELEKTRIK
3.1 Lampu Depan | Lampu Jauh – Lampu Dekat – Lampu Kota V AA
3.2 Lampu Belakang | Lampu STOP – Lampu Mundur – Lampu Kota V AA
3.3 Lampu Strobe warna orange / Amber dan Biru V AA
3.4 Lampu Samping untuk Fuel Truck (Min 4 Lampu setiap sisi) V Hanya ada 2 A
3.5 Alaram Mundur V AA
3.6 Kondisi Battery dan Koneksi Kabel V A
3.7 Lock Out Tag Out Station dan Saklar Emergency Shutdown V A
3.8 Fatigue Warning Alarm V A
4. SITIM KEMUDI dan REM
4.1 Kondisi Kemudi (Steering) dan Kontrol V AA
4.2 Kondisi Ban V B
4.3 Kondisi dan Pengoperasian Rem | Service Brake dan Parking Brake V AA
4.4 Pengoperasian Dobel Gardan (jika dilengkapi) V A
4.5 Kondisi Kompressor Angin, Hose, Sambungan Hose dan Tangki Angin V AA
4.6 Kondisi Brake Chamber V AA
5. MESIN DAN LAIN – LAIN
5.1 Kondisi Mesin dan Kebocoran V B
5.2 Level Oli Mesin, Steering, Oli Rem, Oli Kopling dan Level Air Pendingin V A
5.3 Kondisi Kipas (Fan), Sabuk (Belt), dan Pelindung (Guard) V B
5.4 Kondisi Chassis dan Kerangka Bawah V AA
5.5 Kondisi Suspensi (Shock Absorber), Pegas (Spring) dan Dudukan (Mounting) V A
5.6 AKSESORI | Tempat Sampah, P3K (First Aid), Dongkrak dan Kunci Roda,
V Traffick Triangle = Traffick Cone B
Sepasang Segitiga (Traffic Triangle), Bendera Break Down
Sticker | Dilarang merokok, Wajib menggunakan Seat Belt, Dilarang
5.7 V B
menggunakan HP, Tidak menggunakan Headset
6. FUEL TANK ATTACHMENT
6.1 Kondisi Tangki Fuel V AA

Salinan 1. PT.Lahai Coal Safety Dept KODE BAHAYA AA. BERHENTI dan lakukan perbaikan segera
2. Contractors Safety Dept HA A. Lakukan perbaikan dalam 12 jam/ 1 Shitf
3. Sub-Contractors Safety Dept ZA B. Lakukan perbaikan dalam 3 hari
RD c. Lakukan perbaikan dalam 7 hari
CO
 Formulir Komisioning No. Dok : F-LAC-OHS-15-006
No. revisi : 0.0
FUEL TRUCK Tanggal : 20-06-2017

Tanggal Pra / Komisioning : 05 OKTOBER 2019 Merk : MITSUBUSHI FUSO

Perusahaan : PT.SINAR ALAM DUTA PERDANA Model Unit : HD 190 PS
Sub Kontraktor : AMC Tahun Pembuatan : 2014
Nomer Unit : DA 1833 AI SMU / ODOMETER :
Nomer Serial : Status Mesin : Baru Re-comm
Tanggal Lulus Komisioning : 05 OKTOBER 2019 Tanggal Kadaluarsa :
V
Komisioning Periode : Status komisioning : Lulus Tidak lulus

6.2 Emergency Spills Kit V A

6.3 Simbol Kapasitas Tangki Fuel V A
6.4 Simbol Warna dan Identifikasi Fuel pada Tangki V A
6.5 Sekatan dalam Tangki ? B
6.6 Simbol Dilarang Merokok V A
6.7 Kondisi Selang dan Sambungan V A
6.8 Kondisi dan Fungsi Meteran Fuel ? A
6.9 Kabel Grounding V A
Secondary containment di bagian atas tangki kondisi baik da nada
6.10 V A
pembersihan rutin
6.11 Sistem Pengunci pintu manhole V A
6.12 Indikator level dapat ditutup dan dikunci ? A

No Nama Jabatan dan Perusahaan No Daftar deviasi Tanggal Penyelesaian

1 1 AC Tidak hidup
2 2 Fatigue Warning Alarm Tidak ada
3 3 Pengoperasian double garden & brake
chamber
4 4 Lampu Vessel hanya ada 2

Salinan 1. PT.Lahai Coal Safety Dept KODE BAHAYA AA. BERHENTI dan lakukan perbaikan segera
2. Contractors Safety Dept HA A. Lakukan perbaikan dalam 12 jam/ 1 Shitf
3. Sub-Contractors Safety Dept ZA B. Lakukan perbaikan dalam 3 hari
RD c. Lakukan perbaikan dalam 7 hari
CO