MVS Cabin Coaching Form

Date : Company : Project Title :

Location : Pol./Veh.No : Driver / Operator :

No Assessment Items Safe NI N/A Remark/Action Item

1 PERENCANAAN
1.1 Apakah Pengemudi/ Operator memiliki waktu tidur yang cukup?
1.2 Apakah Pengemudi/ Operator dalam kondisi fisik dan mental yang sehat?
Apakah Pengemudi/ Operator menggunakan kendaraan yang difasilitasi oleh
1.3 perusahaan ke lokasi kerja?
1.4 Apakah dokumen sudah tersedia dan dilengkapi?
1.4.1 PTI / Pre Trip Inspection
1.4.2 FMC / Fatigue Management Checklist
1.4.3 i-JMS / JMP
1.4.4 SIM / Driving Licence
1.4.5 STNK / Vehicle Document Number
1.4.6 KIUR (Kendaraan Barang/Pick Up)
1.4.7 PHR Pass / Vehicle Pass
1.4.8 PHR Kartu pengemudi
1.4.9 SIO/SILO
1.4.10 Rekomendasi KLHK
1.4.11 DISHUBDAR
2 PELATIHAN / PENGETAHUAN
2.1 Apakah Pengemudi/ Operator sudah mendapatkan pelatihan MVSP atau MVS HE?

2.2 Apakah pengemudi mengetahui dan memahami 5 prinsip mengemudi dengan

selamat (Smith System)?
2.2.1 Pandangan jauh ke depan
2.2.2 Pandangan luas
2.2.3 Pandangan berpindah
2.2.4 Sediakan ruang untuk menghindar
2.2.5 Pastikan terlihat
Apakah Pengemudi/ Operator mengetahui batas-batas kecepatan di dalam area
2.3 tertentu?

2.4 Apakah Operator Dump Truck mengetahui tentang JBI dari kendaraan yang
digunakan?

2.5 Apakah Pengemudi/ Operator mengetahui kegiatan yang tidak boleh dilakukan
selama mengemudi?

Apakah Pengemudi / Operator mengetahui prosedur atau ketentuan dalam

2.6 melakukan manuver/ gerakan mundur?

2.7 Apakah Pengemudi / Operator memahami potensi bahaya mundur?

3 PERALATAN
3.1 Apakah Peralatan sudah tersedia dan berfungsi dengan baik?
3.1.1 Dongkrak + Tangkai / Jack w/Stick
3.1.2 Kunci Roda / Tire Wrench
3.1.3 Segitiga Pengaman / Safety Triangle
3.1.4 Kotak P3K / First Aid Box
3.1.5 Ban Cadangan / Spare Tire
3.1.6 Pengganjal Ban / Tire Chock
3.1.7 Racun Api / Fire Extinguisher
3.2 Apakah peralatan pendukung tersedia dan berfungsi dengan baik
3.2.1 Sabuk Pengaman / Safety Belt
3.2.2 Klakson / Horn
3.2.3 Kaca Spion / Mirrors
3.2.4 Lampu-lampu / Lamps
3.2.5 a. Lampu Besar (Jauh/Dekat) / Main Lamp
3.2.6 b. Lampu Emergensi / Hazard Lamp
3.2.7 c. Lampu Sein / Sign Lamp
3.2.8 d. Lampu Rem / Brake Lamp
3.2.9 e. Lampu Mundur / Reverse Lamp
3.2.10 Penghapus Kaca / Wipers
3.2.11 Plat No. Polisi / Police No. Plate
3.2.12 Driving Improvements Monitor System (DIMS)
3.2.13 Smart Card ID / RFID
3.2.14 Spotter dan Spotter dan perlengkapannya / Spotter and the equipments
3.2.15 Head Restraint / Sandaran Kepala
3.3 Apakah kendaraan dalam keadaan baik?
3.3.1 Kondisi Ban / Tire Condition
3.3.2 Kebersihan / Housekeeping or Loose Article
3.3.3 Barang Bawaan / Cargo
4 PERILAKU / IMPLEMENTASI
Apakah Pengemudi/ Operator melakukan istirahat berkala sesuai dengan panduan
4.1 MVS?
Apakah Pengemudi/ Operator menempatkan kendaraan pada tempat Parkir yang
4.2
telah disediakan?
4.3 Apakah Pengemudi/ Operator menempuh rute sesuai dengan JMP?

4.4 Apakah Pengemudi / Operator menggunakan sabuk pengaman secara konsisten?

Apakah Pengemudi / Operator mengetahui proses pelaporkan setiap kejadian

4.5 Nearmiss dan Incident kepada Supervisor sesuai dengan ERP ( Emergency Response
Plan )?
Other Issue

Assessed By Driver / Operator

 TSEP Form
Date : Company : Project Title :
Location : Pol./Veh.No : Driver / Operator :

No Assessment Items Safe NI N/A Remark/Action Item

1 Apakah dokumen sudah tersedia dan dilengkapi?
1.1 PTI / Pre Trip Inspection
1.2 FMC / Fatigue Management Checklist
1.3 i-JMS / JMP
1.4 SIM / Driving Licence
1.5 STNK / Vehicle Document Number
1.6 KIUR (Kendaraan Barang/Pick Up)
1.7 PHR Pass / Vehicle Pass
1.8 PHR Kartu pengemudi
1.9 SIO/SILO
1.10 Rekomendasi KLHK
1.11 DISHUBDAR
2 PELATIHAN / PENGETAHUAN
2.1 Apakah Pengemudi/ Operator sudah mendapatkan pelatihan MVSP atau MVS HE?

Apakah pengemudi mengetahui dan memahami 5 prinsip mengemudi dengan

2.2 selamat (Smith System)?
2.2.1 Pandangan jauh ke depan
2.2.2 Pandangan luas
2.2.3 Pandangan berpindah
2.2.4 Sediakan ruang untuk menghindar
2.2.5 Pastikan terlihat
Apakah Pengemudi/ Operator mengetahui batas-batas kecepatan di dalam area
2.3 tertentu?

2.4 Apakah Operator Dump Truck mengetahui tentang JBI dari kendaraan yang
digunakan?
Apakah Pengemudi/ Operator mengetahui kegiatan yang tidak boleh dilakukan
2.5 selama mengemudi?

Apakah Pengemudi / Operator mengetahui prosedur atau ketentuan dalam

2.6 melakukan manuver/ gerakan mundur?

2.7 Apakah Pengemudi / Operator memahami potensi bahaya mundur?

3 PERALATAN
3.1 Apakah Peralatan sudah tersedia dan berfungsi dengan baik?
3.1.1 Dongkrak + Tangkai / Jack w/Stick
3.1.2 Kunci Roda / Tire Wrench
3.1.3 Segitiga Pengaman / Safety Triangle
3.1.4 Kotak P3K / First Aid Box
3.1.5 Ban Cadangan / Spare Tire
3.1.6 Pengganjal Ban / Tire Chock
3.1.7 Racun Api / Fire Extinguisher
3.2 Apakah peralatan pendukung tersedia dan berfungsi dengan baik
3.2.1 Sabuk Pengaman / Safety Belt
3.2.2 Klakson / Horn
3.2.3 Kaca Spion / Mirrors
3.2.4 Lampu-lampu / Lamps
3.2.5 a. Lampu Besar (Jauh/Dekat) / Main Lamp
3.2.6 b. Lampu Emergensi / Hazard Lamp
3.2.7 c. Lampu Sein / Sign Lamp
3.2.8 d. Lampu Rem / Brake Lamp
3.2.9 e. Lampu Mundur / Reverse Lamp
3.2.10 Penghapus Kaca / Wipers
3.2.11 Plat No. Polisi / Police No. Plate
3.2.12 Driving Improvements Monitor System (DIMS)
3.2.13 Smart Card ID / RFID
3.2.14 Spotter dan Spotter dan perlengkapannya / Spotter and the equipments
3.2.15 Head Restraint / Sandaran Kepala
3.3 Apakah kendaraan dalam keadaan baik?
3.3.1 Kondisi Ban / Tire Condition
3.3.2 Kebersihan / Housekeeping or Loose Article
3.3.3 Barang Bawaan / Cargo
4 PERILAKU / IMPLEMENTASI
Apakah Pengemudi/ Operator melakukan istirahat berkala sesuai dengan panduan
4.1 MVS?

4.2 Apakah Pengemudi/ Operator menempatkan kendaraan pada tempat Parkir yang
telah disediakan?
4.3 Apakah Pengemudi/ Operator menempuh rute sesuai dengan JMP?

4.4 Apakah Pengemudi / Operator menggunakan sabuk pengaman secara konsisten?

Apakah Pengemudi / Operator mengetahui proses pelaporkan setiap kejadian

4.5 Nearmiss dan Incident kepada Supervisor sesuai dengan ERP ( Emergency Response
Plan )?
Other Issue

Assessed By Driver / Operator