PRIMA NIRBHAYA MSE 2.

06
Template

EXPANSION PROJECT DIVISION

HSE INSPECTION CHECKLIST

DIV/DEPT/SECT : EXPANSION PROJECT DIVISION

NAMA PROJECT :
AREA PROJECT :
TGL INSPEKSI :
Bubuhkan tanda berikut ini di kolom hasil inspeksi:
► √ Memenuhi persyaratan
► Х Tidak sesuai persyaratan
1. FPE 2.12 ISOLATION & LOCKOUT HASIL CATATAN
1.1 Apakah sumber bahaya yang harus di isolasi sudah diindentifikasi ?
1.2 Apakah sumber bahaya sudah di isolasi ?
1.3 Apakah semua pekerja telah melakukan LOTTO dengan benar ?
1.4 Apakah permit isolasi tersedia dan sudah dilakukan dengan benar ?
1.5 Apakah pekerja sudah mengikuti pelatihan Isolasi Regulasi/
Personal Lock Holder ?
2. FPE 2.14 WORKING AT HEIGH HASIL CATATAN
2.1 Apakah alat pencegah/ pelindung jatuh sudah tersedia dan telah
dilakukan pemeriksaan?
2.2 Apakah sudah dilakukan pemeriksaan pada peralatan pencegah/
pelindung jatuh
2.3 Apakah pemasangan alat pelindung/ pencegah jatuh sudah
dilakukan dengan benar
2.4 Apakah pekerja sudah mengikuti pelatihan Working at Height
2.5 Apakah pemasangan scaffolding dilakukan oleh scaffolder yang
memiliki KIMPER
2.6 Apakah scaffolding yang didirikan sudah memenuhi standard
(material, stability, kokoh, papan diikat, pelindung jatuh, toe board,
clamping dll)?
2.7 Apakah tangga-tangga atau work platform yang digunakan
standard, stabil dan benar penggunaannya?
2.8 Apakah scaffolding yang didirikan sudah dipasang scafftag?
3. FPE 2.15 LIFTING & SUPPOTING LOAD HASIL CATATAN
3.1 Apakah pemeriksaan peralatan lifting gear telah dilakukan sebelum
digunakan?
3.2 Apakah beban yang akan diangkat sudah sesuai dengan SWL-nya
3.3 Apakah area pengangkatan sudah aman dan di demarkasi
3.4 Apakah ada rigger saat pengangkatan berlangsung
3.5 Apakah komunikasi dilakukan dengan efektif saat pengangkatan
berlangsung? Apakah alat komunikasi digunakan?
3.6 Apakah tersedia alat bantu tali kendali (tag line) saat proses
pengangkatan
3.7 Apakah operator pesawat angkat sudah memiliki kimper yang
sesuai
3.8 Apakah alat penyangga beban sudah aman untuk digunakan

Document Title Approved By Effective Date Uncontrolled Document

EPD HSE Inspection Project Form GM EPD 05 Apr 2010 When Printed or Out of HSE Info
Doc Registration No. Version Next Review Due
Page 1 of 3
1.0 04 Apr 2012
 PRIMA NIRBHAYA MSE 2.06
Template

4. FPE 2.18 OPERASIONAL KENDARAAN HASIL CATATAN

4.1 Apakah operator sudah memiliki kimper yang sesuai dengan alat
yang di operasikan?
4.2 Apakah prestart check alat/ kendaraan sudah dilakukan?
4.3 Apakah alat/ kendaraan sudah memiliki ijin operasi (Sticker
commissioning, masuk area project)?
4.4 Apakah seat belt, kondisi roda (ban dan mur), steering system,
brake system, lampu-lampu dan lainnya berfunsi dengan baik?
4.5 Apakah penumpang menggunakan seat belt dengan benar?
4.6 Apakah pengemudi cukup istirahat dan mengetahui prosedur
pelaporan bila mengalami keletihan
5. FPE 2.19 KONDISI KENDARAAN HASIL CATATAN
5.1 Apakah alat/ kendaraan sudah dilakukan commissioning
5.2 Apakah sticker commissioning alat/ kendaraan masih berlaku
5.3 Apakah sistem kemudi, brake, seat belt & wheel (ban & mur roda)
berfungsi dengan baik.
6. FPE 2.21 KESELAMATAN LISTRIK HASIL CATATAN
6.1 Apakah peralatan portable electrict sudah dilakukan inspeksi
6.2 Apakah pekerjaan listrik sudah dilakukan oleh pekerja listrik yang
kompeten (electric kimper)
6.3 Apakah mesin genset portable sudah dilengkapi dengan ELCB
6.4 Apakah kabel listrik sudah terhindar dari genangan air
6.5 Apakah panel distribusi listrik sudah terpasang dengan baik
7. PFE 2.24 BEKERJA DEKAT AIR HASIL CATATAN
7.1 Apakah peralatan pelindung/ pencegah jatuh ke air tersedia
7.2 Apakah pekerja sudah menggunakan life jacket (rompi pelampung)
saat bekerja di dekat air
7.3 Apakah pekerja sudah mengikuti pelatihan bekerja dekat air
8. PROSEDUR KERJA AMAN HASIL CATATAN
8.1 Apakah SOP/ JSA sudah tersedia di lokasi kerja
8.2 Apakah sudah dilakukan sosialisasi SOP/ JSA sebelum bekerja
8.3 Apakah SOP/ JSA sudah di implementasikan dengan benar
dilapangan
8.4 Apakah sudah tersedia semua ijin bekerja dalam JSA
8.5 Apakah prosedur penanganan keadaan darurat sudah tersedia
8.6 Apakah pekerja sudah memahami prosedur penanganan keadaan
darurat
9. PERALATAN PELINDUNG/PENGAMAN HASIL CATATAN
9.1 Apakah PPE sudah tersedia dan digunakan dengan benar.
9.2 Apakah Full body harness & double access lanyard telah digunakan
untuk pekerjaan scafoding
9.3 Apakah penggunaan PPE sudah sesuai dengan tipe pekerjaan
yang dilakukan
9.4 Apakah APAR/ Fire Hydrant & Fire Blanket sudah tersedia saat
pekerjaan panas akan dilakukan
9.5 Apakah botol oxygen dan acetylene dalam kondisi baik, certificate
Document Title Approved By Effective Date Uncontrolled Document
EPD HSE Inspection Project Form GM EPD 05 Apr 2010 When Printed or Out of HSE Info
Doc Registration No. Version Next Review Due
Page 2 of 3
1.0 04 Apr 2012
 PRIMA NIRBHAYA MSE 2.06
Template

berlaku dan telah dipasang flash back arrestor?

10. HOUSEKEEPING HASIL CATATAN
10.1 Apakah ruang dan jalan untuk pekerja sudah bebas dari hambatan
10.2 Apakah material/ peralatan kerja sudah ditempatkan dengan rapi
10.3 Apakah sudah tersedia tempat penumpukan material sisa &
sampah
10.4 Apakah pembuangan sampah sudah dilakukan secara teratur
11. ENVIROMENT HASIL CATATAN
11.1 Apakah sudah tersedia prosedur penangan limbah/ MSDS
11.2 Apakah sudah tersedia pasir/ absorbent jika terjadi tumpahan oli/
hydrokarbon

RINCIAN TEMUAN
Tuliskan masalah-masalah yang ditemukan selama inspeksi dan tindakan perbaikan yang disarankan
untuk ditindak-lanjuti pada waktu yang disepakati oleh personil yang ditunjuk. Temuan inspeksi ini akan
direkam ke dalam Intellex oleh Administror.
Semua temuan yang harus ditindaklanjuti segera.
Penanggung Tgl
No* Rekomendasi Tindakan Perbaikan
jawab diselesaikan

Inspektor Pengesahan oleh atasan inspektor Direkam oleh Administrator Intellex

Nama: Nama: Nama:

Tgl: Tgl: Tgl:

Tanda Tanda
Tanda tangan:
tangan: tangan:

Document Title Approved By Effective Date Uncontrolled Document

EPD HSE Inspection Project Form GM EPD 05 Apr 2010 When Printed or Out of HSE Info
Doc Registration No. Version Next Review Due
Page 3 of 3
1.0 04 Apr 2012