PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK RUMAH

TANGGA DI KOTA MEDAN DAN KABUPATEN �

lnovas, Untu Solus,
DELI SERDANG (10.000 SR) TAHUN 2018

PROSEDUR INVESTIGASI I
PENYELIDIKAN KECELAKAAN

JRGS - HK-1275 / 1212 - HS - PR-

017

No. Kontrak 01700. PK/Cons/PPK/Gen-PK 1/IV/2018

Tgl. Kontrak 27 April 2018

I Rev Diajukan Doc. Status PT, HK PMC CASI KTP

No. Tanggal Dibuat no Oiperiksa no Disetujui no Dlsetujui no
0 16/5/2018 Issued For
Construction
HW
"1.
TAS
q VSM

f
FER
�

0 16/5/2018 Issued For HW TAS VSM FER

Approval vz '1 ¥- �
r

A 12/5/2018 Issued For

Review
HW
r:;/l
TAS

<l
VSM

ti FER
f'o'
 PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK RUMAH
TANGGA DI KOTA MEDAN DAN KABUPATEN
DELI SERDANG (10.000 SR) TAHUN 2018
I I.<
lnovnSI Unlul< Sol=•

DAFTAR ISi
1. TUJUAN 3

2. RUANG LINGKUP 3

3. REFERENSI 3

4. TANGGUNGJAWAB 3

5. PROSEDUR 4

5.1. Tim lnvestigasi Kecelakaan 4

5.2. Pelaporan Kejadian 5

5.3. Waktu lnvestigasi 6

5.4. Proses lnvestigasi 6

5.5. Formulir lnvestigasi Kecelakaan 21

a. Rmcian dari orang yang cedera 21

b. Penjelasan mengenai keadaan 21

c. Rincian kejadian: 21 d.

Rincian dari Hasil: 21

5.6. Komunikasi 22

LAMPI RAN

2
_...,,
@
-•ptl
_...,. .,.
PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK RUMAH
TANGGA DI KOTA MEDAN DAN KABUPATEN
DELI SERDANG (10.000 SR) TAHUN 2018
I Ii<:
lnovnsi Unlu., S olutu

1. TUJUAN
Sebagai pedoman untuk mengidentifikasi penyebab langsung terjadinya kecelakaan,
dan menentukan cara terbaik untuk mencegah terulangnya kembali kejadian yang
sama. Penyelidikan juga dapat memberikan informasi yang berharga dalam hal
klaim asuransi atau tindakan hukum. Penetapan suatu prosedur dapat membantu
jalannya investigasi kecelakaan. .,

2. RUANG LINGKUP
Prosedur ini berlaku di seluruh organisasi dan mencakup seluruh jenis kegiatan
investigasi kecelakaan. ,

3. REFERENSI
- UU RI No 1, 1970: Tentang Keselamatan Kerja
- Peraturan Menteri Tenaga Kerja No 3, 1998: Prosedur Pelaporan dan
lnvestigasi Kecelakaan
- Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. 186, 1999: Pelaporan Kecelakaan
- Prosedur Divisi EPC, No dokumen HK-EPC-P/001: lmplementasi Kesehatan
Keselamatan Kerja
Prosedur Divisi EPC, No dokumen HK-EPC-P/011 Laporan kecelakaan dan
ketidaksesuaian.

4. TANGGUNGJAWAB
Manajer Proyek, bertanggung jawab dengan isi dari prosedur ini.
Manajer Konstruksi, bertanggung jawab memastikan bahwa prosedur ini diterapkan
di tempat kerja dan menunjuk seseorang sebagai pemimpin tim dalam
melaksanakan investigasi kecelakaan.
Manajer K3LL Proyek memberikan saran mengenai administrasi prosedur
pelaporan dan kepatuhan terhadap persyaratan hukum dan lainnya.
Semua karyawan dan Subkontraktor, bertanggung jawab mematuhi prosedur ini.
3
e
..,.,,.
gSI
-...·-. ... �
PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK RUMAH
TANGGA DI KOTA MEDAN DAN KABUPATEN
DELI SERDANG (10.000 SR) TAHUN 2018
I I.C:::
lnovas1 Unluk Solusl

5. PROSEDUR
5.1. Tim lnvestigasi Kecelakaan
Pemimpin Tim lnvestigasi kecelakaan harus memiliki pengetahuan dan
wewenangan untuk membuat rekomendasi, dan umumnya orang tersebut
merupakan jajaran General Manager dan tingkatan Manajer.
Pemimpin tim harus memiliki wewenang untuk membentuk tim investigasi
kecelakaan seperti yang diperlukan. Para anggota tim termasuk SOM I
General Affair, Manajer K3LL Proyek, dan setidaknya satu anggota P2K3/
Komite K3LL. Para anggota khusus tim diantaranya adalah Kepala bagian
dimana kecelakaan keria terjadi dan setidaknya satu karyawan yang memiliki
pekerjaan yang sama di tempat terjadinya kecelakaan itu yang memahami
tentang pekerjaan spesifik tersebut. Anggota lainnya adalah yang memiliki
keahlian yang relevan dapat dilibatkan jika memungkinkan.

Tabel 5.1 Matriks Tim lnvestigasi

Klasrfikas, lnsiden
I
' catastrophic/ Nearrrissl
Tanggun91awab Personil Major! Serious/ Minor/
Hamp,r
I Bencana Mayor Senus Kecil
Celaka

Site Supervisor I Superintendent x x

(HSE
I disiplin ilmu lainnya)
GSI x x x
HSE x x x x x

Project Control x x x x x

Admin Finance x x x x
Field engineer x x x x x
Construction Manager x x x x x
Project HSE Manager x x x

4
eptl
::cc::-.: ---v,
PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK RUMAH
TANGGA DI KOTA MEDAN DAN KABUPATEN
DELI SERDANG (10.000 SR) TAHUN 2018
I I<
lnOv-d51 U111u.. &:>lust

I
' -
KJas1fikas1 tnsiden

Near
Tanggungjawab Personil Catastrophic/ Majorl Serious/ Minor/
miss/
Bencana Mayor Serius Kecil
Hampir
Project Manager x x x Celaka

Corporate HSE Manager x x

General Manager x
Board of Director Site Visit

Catatan:
- Klasifikasi Kecelakaan mengacu pada Prosedur Pelaporan dan
Ketidaksesuaian, No dokumen HK-EPC-P/011
- Penyidik ekstemal dapat ditunjuk atas kebijakan General Manager jika
terjadi insiden kematian atau bencana.

5.2. Pelaporan Kejadian

Tujuan pelaporan dalam program ini adalah untuk memastikan bahwa
penyelidikan dilakukan tepat waktu dan tindakan perbaikan dilakukan untuk
mencegah terjadinya pengulangan kecelakaan. Tidak hanya cedera atau
penyakit yang bisa dicatat, tetapi juga kasus pertolongan pertama dan nyaris
celaka yang serius, harus dilaporkan dan diinvestigasi. Pelaporan kasus
pertolongan pertama dan hampir celaka berbeda dari pelaporan program
pencatatan cedera atau sakit.
Karyawan yang terlibat dalam kejadian tersebut harus melaporkan langsung
kepada atasannya, jika memungkinkan. Pengawas harus memulai
investigasi dengan mengisi formulir investigasi kecelakaan.
Pelaporan kejadian dan kecelakaan harus mengikuti Prosedur Laporan
Kecelakaan dan Ketidaksesuaian.
5
 PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK RUMAH
TANGGA DI KOTA MEDAN DAN KABUPATEN
lr.ov.s5• Unlu" 6oJu51
DELI SERDANG (10.000 SR) TAHUN 2018

5.3. Waktu lnvestigasi

Penyelidikan harus dilakukan sesegera mungkin setelah kejadian. Dalam
kasus apapun, harus diselesaikan dalam waktu 48 jam atau dijadwalkan
pada hari kerja berikutnya. Kondisi dapat berubah dan ingatan manusia bisa
memudar, sehingga hal ini akan mempengaruhi keakuratan penyelidikan dan
mutu tindakan perbaikan.
5.4. Proses lnvestigasi
Tidak semua peristiwa perlu diteliti sampai pada tingkat atau kedalaman
yang sama. Upaya terbesar harus difokuskan pada peristiwa penting yang
telah menyebabkan cedera serius I penyakit maupun yang memiliki potensi
kecelakaan tersebut. Sebuah lnvestigasi kecelakaan yang direncanakan,
dilaksanakan dan ditindaklanjuti dengan baik, memiliki manfaat sebagai berikut:
, Meningkatkan Kinerja K3LL dengan:
Mengurangi kemungkinan terulangnya insiden tertentu ketika
tindakan perbaikan sudah dilakukan
Mengurangi kemungkinan insiden terkait, baik di lokasi ini dan lokasi
yang lainnya
Mengurangi kemungkinan insiden yang memberikan faktor
kontribusi dengan kejadian tertentu
Mengidentifikasi dan memulai tindakan pada masalah lainnya yang
ditemukan selama penyelidikan.
Menyediakan data yang dibutuhkan untuk mendeteksi
kecenderungan yang terjadi yang dapat dianalisa untuk
mengidentifikasi pengulangan masalah atau masalah tertentu
lainnya.
Memperkuat kesan bahwa perusahaan serius pada peningkatan
Kinerja K3LL.
Memenuhi peraturan, asuransi, dan persyaratan klien serta
korporasi.

6
� �I
'f/i!j/ pgn
1
PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK RUMAH

TANGGA DI KOTA MEDAN DAN KABUPATEN

I Is(
�
· - .._ - lnOVil5• Untuk Solu1>1
-·.. --- DELI SERDANG (10.000 SR) TAHUN 2018

Memperkuat reputasi perusahaan sebagai perusahaan EPC yang

kompeten.

lnsiden di lokasi kerja pada umumnya karena tidak amannya lokasi kerja.
Pemeriksaan keselamatan harus dilakukan sebelum memasuki lokasi
kerja/ proyek. Untuk insiden yang terjadi di lokasi kerja harus didiskusikan
dengan pihak yang berwenang (lnspektor, Polisi, dan Klien) sebelum
ditindaklanjuti. Mereka mungkin ingin membatasi akses di lokasi kerja,
menunda proses investigasi ataupun meminta informasi tertentu sebagai
bagian dari proses investigasi.

Keterangan: Untuk kasus lingkungan umumnya tidak akan secara

langsung akan memberikan dampak terhadap kondisi lingkungan
penerimanya. Hal ini memerlukan beberapa investigasi sebelum insiden
dapat diklasifikasikan. Dalam jangka waktu dekat dan jangka waktu yang
lama, dampak yang kumulatif harus menjadi pertimbangan. Pada kasus
tertentu mungkin juga diperlukan pemantauan kondisi aktualnya.

Dalam melaksanakan investigasi yang efektif, terdapat empat langkah

yang akan dijelaskan di bawah ini.:

5.4.1. Pengumpulan Bukti

Diagram Pengumpulan Bukti

7

PENGAMATAN I OBSCRVAnON
INFORMASI DARI KEAOMN FISl!r. TERMASUlt
INfORMATION FROM PH�CAI.
CIRCUM5rANCll lNCWDINCl
AK11VA OANTEMPAT KERIA
RCMISE5 Al,'O PIACEOT IMlllK
AKSES DAN WAN KEWAR
,css.-.i£(.J;f.5S,
PERAU>TAN MATERIAL YANG
OIGUNAKAN
!QI.IIPU£'V'f O!! ,v.,-. l'VfW IN IJSE
APO YANG DIGUNAltAN
PPEINIJSE
I• lDKASlDANHUBUNGANANTARA
BAGIAN
IOCAnONANDRllJlnONSIIIPOF
PHYSICAL PARTS
1• SfGAIA TES S£1UAH KEJADIAN,
I PfNGECEKAN. SAMPU"IG DAN
REKONSTllllKSI
ANYr()STCV['IT ttsts, CllfCJC.
SAMPUNG OR RCCONSTRUCTION
I BUKTI KUNIK TEIVTANG ORANG YANG
TERWKA
CUNICAL CV/D£NCEABOVT INJIJRCD PERSON
Terdapat tiga sumber dan metode dalam mengumpulkan bukti:
1.
mendapatkan bukti yang penting berkaitan dengan adegan,
konfigurasi, hubungan antar beberapa hal, dan lain sebagainya.
a). Observasi Awalan:
PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK RUMAH
TANGGA DI KOTA MEDAN DAN KABUPATEN
DELI SERDANG (10.000 SR) TAHUN 2018
I IC:
lnova�, Unluk SolU$1
DOKUMEN I OO(iJM£NTS
INFORMASI DARI/ INfORMAnONFROM
PR05£DUR, INSTRUKSI KERJ>, PENIIAIAN
RESIKO/ ANAUSA KESCIAMATAN KERIA,
KEBIJAKAN, IJIN KERIA
PROCCDUR£. WORl!ING INSTRUCTION RISI(
ASSE5SMENr/JOBSAFETrANAlYSIS.
POUOES �K PE'11M1T
CATATAN INPEKSI AWAI., root BOX
MEETING,
SAFETYINDIJCnON. TES, PENGUJ1AN DAN
PEMERIICSAAN
RfCORDS or CARUCR INSPECn°"' root BOX
MII1l"IC. WTTYU.'O:.rno.v. TrST.
EXAMINAnDNSANDSURVCYS
CATATAN lATIHAN ltARYAWAN YANG
BERSANGKUTAN
•
MENGECEK KEANDAlAN, AKURASI
TRAINING Rft:ORD MCONCCRNED EMPtOtCC CHCCKING llruABIU1Y. ACCURACY
IDENTIFlltASI PERSOAIAN DAN
MEMECAHltAN PERBEDAAN
IDENTIFYING CONFUCTS AND
RUOI.IIING DIFFCRENCE5
IDENTIFIKASI PERBCDAAN DAIAM BUKH
BUKTI
IDE.NTIFYINGGAPS IIV llllDEl'tCE
WAWANCARA / INTrJIIIICWS
INFORMASI DARI/ INfORMATION fROll.t
YANG TERUBAT DAN JAJARAN MAIIIAICRNVA
THOSf INIIOLVCD AND rHDR UNE
MANAGEMENT
SAKSI / \'l!lNBSES
J
YANG MEMANTAU ATAU TERUBATSEBEWM
KEJADIAN. CONTOlt STAF INSPEKSI /STAF
PEKERIA/ PfllAWATAN
THOSEOBSERVING OR INVOI.vro BEFORC
me
fl'UiT. f G'. li!l'ECTION OR
CONST11tlf:TIOW
MAINTFNANCE STAFF
Observasi secara langsung yang sangat penting untuk
• Perlu diingat bahwa observasi awalan ke lokasi insiden
diperlukan untuk menentukan betapa seriusnya insiden
tersebut dan betapa serius insiden tersebut dapat terjadi.
Jawaban dari pertanyaan akan menentukan siapa yang
harus diberitahukan, siapa yang harus melakukan
investigasi dan bagaimana intensifnya investigasi ini
harus dilakukan.
8
• Hal ini mungkin tepat untuk investigasi yang intensif dari
hal minimal yang ditentukan untuk kasus dimana insiden
tersebut merupakan insiden yang sama dengan insiden

9
 PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK RUMAH
TANGGA DI KOTA MEDAN DAN KABUPATEN
l110Ya$1 Unlul. G<lluli•
DELI SERDANG (10.000 SR) TAHUN 2018

sebelumnya atau dimana insiden tersebut merupakan

gejala dari permasalahan lama yang lebih mendalam
terjadi. (Keterangan: Untuk insiden lingkungan,
serangkaian insiden yang kecil dapat menyebabkan
dampak lingkungan yang besar yang akan
membenarkan pelaporan yang sangat menyeluruh).
• Pengumpulan informasi yang mungkin hilang sambil
menunggu investigasi secara formal yang akan dimulai.
lnformasi ini termasuk hasil dari sistem pengendalian,
serta bukti-bukti yang lebih jelas seperti jejak dan slip
yang mungkin lenyap atau terbasuh.
• lndentifikasi tindakan yang penting untuk dilakukan.
Tindakan tidak harus menunggu hingga proses
investigasi selesai dilakukan. Tindakan cepat dapat
dimulai secepat mungkin.

b). Kondisi Peralatan:

• Periksa setiap peralatan yang terlibat pada insiden yang
terjadi, baik dari hal yang menjadi perhatian khusus dari
kondisi peralatan dan apapun yang telah berubah/
menunjukkan kerusakan tertentu kedepannya, seperti:
terdapat distorsi lama dan baru, terdapat retakan, dan
sebagainya.
• Perhatikan kecacatan desain atau pelabelan yang
membingungkan yang dapat berkontribusi terhadap
insiden yang telah dan dapat terjadi kedepannya.
• Peralatan seperti rem, ban, dan lain sebagainya yang
dapat berkontribusi terhadap kecelakaan harus
diinspeksi, diperiksa, dan dilakukan pengetesan.

1
0
• Pertimbangkan beberapa hal berikut ini:

1
1
 PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK RUMAH
TANGGA DI KOTA MEDAN DAN KABUPATEN
DELI SERDANG (10.000 SR) TAHUN 2018
I I.(

1. Desain
ii. Kerusakan (kerusakan komponen)
iii. Pemeliharaan (kecacatan, tidak dirawat sesuai
spesifikasi)
iv. Pengoperasian (penyumbatan dan lain-lain untuk
peralatan tetap).

c). Lingkungan:
• Periksa lokasi kejadian insiden untuk informasi dalam
membantu pemahaman terhadap tugas yang dilakukan
dan kemungkinan dampak terhadap kondisi lingkungan
setempat. Kondisi fisik lingkungan dan khususnya
perubahan tertentu terhadap lingkungan menjadi faktor
yang harus diselidiki.
• Kondisi pada saat kejadian ialah hal yang penting, dan
bukan merupakan hal yang biasa terjadi. Beberapa hal
yang menjadi indikasi diantaranya kondisi cuaca, suhu,
kebisingan, pencahayaan, dan gas beracun (seperti
asap debu, dan sebagainya). Pertimbangkan dampak
dan trmbulnya bahaya diantaranya dampak dan kondisi
fisik serta mental dari pekerja di lokasi kerja, dan lain
sebagainya.
• Periksa rambu keselamatan, bahaya yang timbul, serta
perlindungan yang ada.
• Pertimbangkan beberapa hal tersebut:
i. Alam (cauca, panas, hujan, kabut, longsoran)
ii. Pencahayaan
iii. Ruang terbatas I Confined Space 10
iv. Debu dan asap

11
 PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK RUMAH
TANGGA DI KOTA MEDAN DAN KABUPATEN
l11ovas1 Unlul. SOlus,
DELI SERDANG (10.000 SR) TAHUN 2018

v. Gangguan
vi. Kondisi lokasi kerja
vii. Sosial I Komunitas I Peninggalan
viii. Kondisi jalan
ix. Area yang padat
x. Kebersihan/ Housekeeping

2. Dokumen investigasi dapat membantu dalam menetapkan apa

yang harusnya terjadi dan dapat menyediakan bukti penilaian
resiko/ analisis keselamatan kerja, inspeksi, pemeriksaan, dan
lain sebagainya. Berikut merupakan teknik pengumpulan data
melalui dokumen secara menyeluruh:
• Periksa sejauh mana kegagalan sistem manajemen yang
berkontribusi menimbulkan insiden. Permasalahan sistem
berkaitan kegagalan penggunaan sistem secara baik sama
halnya dengan kurangnya sistem yang tepat. Permasalahan
terkait perbaikan sistem, dan sistem inspeksi juga dapat
berkontribusi terhadap teriadinya insiden.
• lnvestigasi diperlukan untuk memeriksa kekurangan dalam
proses identifikasi bahaya dan memastikan prosedur kerja
selamat telah memadai dan dimengerti atau belum. Selain itu
juga hal tersebut diperlukan untuk mengkonfirmasi proses
komunikasi dan tingkatan instruksi serta pengawasannya
• Pertimbangkan beberapa hal berikut:
Perencanaan yang tidak memadai
ii. Proses tertulis yang tidak pada tempatnya.
iii. Proses tertulis yang tidak diikuti
iv. Pelatihan I pemeriksaan yang tidak memadai
v. lnstruksi yang tidak memadai
vi. Pengawasan yang tidak memadai
12
 PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK RUMAH
TANGGA DI KOTA MEDAN DAN KABUPATEN
lrl0Va$1 Unluk Solus,
DELI SERDANG (10.000 SR) TAHUN 2018

vii. Komunikasi yang tidak memadai

viii.Aplikasi yang salah (peralatan tidak digunakan dengan
benar).

3. Proses wawancara akan memberikan dua hal yaitu kesempatan

dalam memeriksa kembali permasalahan yang timbul dari
penilaian bukti fisik dan data dokumentasi. Berikut merupakan
langkah wawancara:
a). ldentifikasi semua orang/ pekerja yang memiliki informasi
dan dapat memberikan pernyataan. Orang tersebut mungkin
yang terlibat langsung, penonton, dan pengawas serta
rekan kerja yang telah melakukan pekerjaan yang sama,
yang telah merawat peralatan, jalan, atau memiliki
pengalaman lain yang relevan.
b). Wawancara harus dilakukan. Jangan biarkan orang hanya
memberikan pernyataan atau mengisi formulir wawancara
tanpa pertanyataan tambahan dalam konfirmasi informasi.
Wawancara harus mencakup berbagai permasalahan yang
mungkin dapat berkontribusi terhadap terjadinya insiden
serta permasalahan lainnya. (Diskusikan sampai sejauh
mana mereka terlibat sehingga berkemungkinan untuk
mencegah insiden terjadi atau mengurangi dampaknya jika
mereka telah lebih berkompetensi, lebih peduli, atau dalam
kondisi bugar saat kejadian berlangsung).
c). Orang yang diwawancarai tidak perlu takut untuk untuk
mengangkat permasalahan keselamatan kerja ketika proses
wawancara berlangsung. Komentar-komentar yang ada
tersebut dapat memberikan beberapa indikasi apakah

13
-
--...··.,.-. - pgn
PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK RUMAH

I IC::
�1
TANGGA 01 KOTA MEDAN DAN KABUPATEN
lrloYitl>• Unluk Solul>t
DELI SEROANG (10.000 SR) TAHUN 2018

insiden tersebut merupakan gejala dari permasalahan yang

lebih luas cakupannya.
d). Dalam proses wawancara juga harus memberikan orang
kesempatan dalam memberikan saran dalam pencegahan
insiden di kemudian hari serta jalan peningkatan kinerja
K3LU HSE di lokasi kejadian.
e). Pelaporan yang ditulis tangan harus diketik dan diperiksa
oleh seseorang yang telah membuat pernyataan tersebut.
Seluruh pernyataan harus diperiksa ulang dengan
pernyataan lainnya beserta fakta lainnya yang diketahui,
untuk memastikan kebenaran informasi yang diberikan.
Mungkin juga perlu dilakukan wawancara lebih dari sekali
kepada orang yang diwawancara sebagai bahan
pengembangan investigasi dan penetapan faktanya. Berikut
beberapa hal yang perlu dipertimbangkan ·
• Perilaku
• Alat yang digunakan (pemilihan dan penggunaan
peralatan yang benar)
• Komunikasi
• Kompetensi/ pelatihan
• Kesehatan I sehat untuk bertugas I kelelahan (bukti
aktual harus diberikan untuk mendukung hal ini).

Ketiga sumber saling melengkapi, dan memberikan kesempatan

bagi peneliti dalam memeriksa keandalan, keakuratan informasi
sekaligus menyelesaikan kesenjangan perbedaan dan bukti yang
didapatkan.

5.4.2. Penyusunan dan Pertimbangan Bukti

Kecelakaan dan insiden jarang timbul dari penyebab tunggal. Pada

umumnya disebabkan oleh kegagalan dalam sistem manajemen
14
- PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK RUMAH
I I.C:
�1
--...··-.-..
_.... ._ . �
TANGGA DI KOTA MEDAN DAN KABUPATEN
DELI SERDANG (10.000 SR) TAHUN 2018
lnovalJ> Unluk Solu�,

yang menciptakan situasi yang mengarah kepada kejadian tersebut.

Penyebabnya ialah dari kurangnya faktor manajemen dan organisasi
sehingga mengapa peristiwa itu dapat terjadi.
Misalkan, pada kasus terjatuh dari ketinggian, penyebab
langsungnya ialah pekerja yang tidak terlatih dengan baik atau tidak
digunakannya APO dengan baik. Bagaimanapun, terdapat sebab
lainnya yakni program K3LU HSE yang tidak sesuai
implementasinya atau tidak ditekankan di lokasi kerja.
lnformasi dapat berupa formulir pernyataan, catatan, foto, sketsa,
dan gambar. Selain itu, beberapa kesalahan dan contohnya dapat
dikumpulkan untuk dokumentasi dan/ atau sebagai tujuan dalam
pengetesan. Pertimbangkan beberapa hal berikut ini:
• Jangan biarkan pemikiran awal dugaan penyebab insiden
membatasi proses pengumpulan data. Selalu biarkan pikiran
terbuka.
• Lebih baik untuk mengumpulkan informasi lebih banyak
daripada sedikit.
• Sangat penting untuk mendata semua hal yang diperiksa dan
hasil dari pemeriksaan, walaupun tidak terdapat permasalahan
yang ditemukan. Hilangkan beberapa kemungkinan dan
mengkonfirmasikannya informasi dalam waktu 12 bulan yang
mungkin sangat penting dalam pencarian masalah.
• Gunakan foto dan pengukuran tertentu daripada menggunakan
pemyataan yang tidak jelas untuk pengembalian hasil observasi.
• Pertimbangkan kemungkinan tindakan dan sebab yang mungkin
ketika proses pengumpulan data.

5.4.3. Membandingkan temuan dengan spesifikasi dan standar yang

relevan

15
 PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK RUMAH
TANGGA DI KOTA MEDAN DAN KABUPATEN
hlOIIDl>• Unluk Solu�
DELI SERDANG (10.000 SR) TAHUN 2018

Langkah selanjutnya dalam proses investigasi ialah membandingkan

situasi dan urutan kejadian dengan spesifikasi dan standar yang
relevan yang mewakili persyaratan peraturan minimal atau industrial
good practice. Hal ini membantu dalam meminimalkan sifat subyektif
dari proses investigasi serta untuk menghasilkan rekomendasi yang
berdampak maksimal dan relevan.
Dalam tahapan proses ini informasi yang dikumpulkan kemudian
disusun dan dianalisis dengan tujuan untuk mengidentifikasi
penyebab pastinya (Kejadian ini tidak akan terjadl jika .... ) dan faktor
yang menyebabkan insiden (lnsiden ini tidak akan terjadi jika ..... ).
Analisis yang ada juga dapat menghilangkan kemungkinan sebab
pastinya. Hal ini sangat penting jika insiden dapat mengakibatkan
kerusakan dan klaim asuransi di kemudian hari.
• Urutan kejadian harus disiapkan.
• Sebuah analisis penyebab harus dibuatkan. Pada banyak kasus,
sebab dari sebab dapat memberikan jalan biaya yang lebih
efektif untuk menghindari pengulangan investigasi. Dengan
menganalisis sebab dari sebab yang ada juga dapat
mengidentifikasi permasalahan yang berkontribusi terhadap
berbagai insiden secara luas.
Pertimbangan secara khusus diberikan pada orang, peralatan, atau
permasalahan sistem yang dapat berkontribusi secara langsung
maupun tidak langsung terhadap kejadian insiden.

5.4.4. Urutan kejadian (Sequence of Event)

Urutan dari kejadian (Sequence of Event) merupakan pernyataan

atau diagram yang memperlihatkan urutan peristiwa teriacinya
kejadian tertentu. Urutan ini harus dilakukan pada papan putih. Alat
ini sangat penting untuk mengorganisasikan fakta, gambaran hal
16
@ptl
==--= �
PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK RUMAH
TANGGA DI KOTA MEDAN DAN KABUPATEN
DELI SERDANG (10.000 SR) TAHUN 2018
I Ii(
l11ovas1 Unl1>lo. Solus•

yang terjadi, dan perencanaan langkah selanjutnya dari proses

investigasi.
Urutan kejadian disiapkan dengan menuliskan pernyataan yang
tepat dari hal yang teriadi dan kemudian dapat berjalan secara alur
maju dan mundur dari kejadian tersebut. Kita dapat memulai urutan
kejadian setelah kita mendapatkan kumpulan informasi yang
menunjang.
Untuk insiden yang lebih kompleks, sangat baik untuk menuliskan
kejadian menjadi 'post its' yang sangat mudah untuk bergerak di
sekitarnya sebagai urutan tertentu yang telah dikembangkan.
Setelah awalnya telah dikembangkan. urutan kejadian dapat
digunakan dalam pengembangan 'Y' Tree. Sebagai informasi lebih
lanjut yang dikumpulkan, urutan harus ditinjau kembali dan
diperbaharui.

Keterangan: Urutan awalan mungkin memiliki pertanyaan yang

diajukan dan akan membantu proses investigasi.
Urutan tersebut dapat digunakan dalam pelaporan akhir untuk
menjelaskan kepada pihak lainnya kejadian yang sebenarnya terjadi.

5.4.5. WHY Tree

Cara terbaik dalam menampilkan data yang telah dikumpulkan dan

perencanaan ke tahap pengumpulan data selanjutnya ialah dengan
menggunakan 'WHY' Tree.
Kita melakukannya dengan cara memulainya dengan memberikan
deskripsi yang tepat dari insiden/ kejadiannya (diambil dari "urutan
kejadian/ sequence of evenf) dan tanyakan mengapa hal tersebut
dapat terjadi.

17
e gSI
-·--- �'.!
_._Miii .......
PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK RUMAH
TANGGA DI KOTA MEDAN DAN KABUPATEN
DELI SERDANG (10.000 SR) TAHUN 2018
I I<
l11ova51 Unlu.. Sofu51

Kita terus bertanya mengapa hingga kita kehabisan pertanyaan atau

mencapai titik dimana pertanyaan lebih lanjut tidak dibenarkan.
Pengembangan dari WHY Tree termasuk gagasan dalam
mengidentifikasi kemungkinan penyebab dan hal yang mungkin
memerlukan pemeriksaan yang lebih lanjut.
Kita menjawab pertanyaan "WHYn berdasarkan data yang telah
dikumpulkan. Ketika kita tidak dapat menjawab pertanyaan, kita
mungkin akan mendapati area lainnya untuk diinvestigasi. Contoh
dari WHY tree dapat ditemukan pada lampiran dari prosedur ini.
• Y' tree, bersamaan dengan • Sequence of Events' memberikan
peluang kepada Investigator untuk mendokumentasikan apa yang
mereka ketahui, dan rencana untuk investigasi apa yang mereka
tidak ketahui. Penilaian yang baik dari Team leader diperlukan untuk
menentukan seberapa jauh setiap investigasi dilakukan.
Alasan untuk menghentikan pengumpulan data lebih lanjut jika:
• Trivial, tidak layak untuk menginvestigasi
• Outside of scope/ terlalu jauh kaitannya dari insiden.
• Waktu/ biaya yang tidak sesuai
• Tidak menuntun tindakan yang realistis.
• Telah jauh dari batasan kewajaran yang direkomendasi.

Apa yang dikembangkan 'WHY' treeyakni seperangkat 'contributing

causes/ sebab yang berkaitan' (jawaban atas Why's). Sangat
mungkin untuk kehillangan sesuatu dalam pendekatan ini dan tim
harus juga meninjau ulang daftar dari penyebab potensialnya.
'WHY' tree dan 'sequence of events'merupakan dua cara untuk
membantu dalam perencanaan investigasi. Pada tahapan ini tim
investigator harus meninjaunya jika mereka memiliki bukti nyata

18
yang cukup untuk menentukan sebab dari insiden yang terjadi. Jika
tidak, wawancara dan investigasi lebih lanjut terhadap sumber

19
 I

PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK RUMAH

TANGGA DI KOTA MEDAN DAN KABUPATEN
DELI SERDANG (10.000 SR) TAHUN 2018
I I<
l11ova11, Untu Solus,

informasi lainnya sangat diperlukan. Tahapan iru dapat

dilakukan beberapa kali.
Mungkin perlu juga ditentukan jumlah dari siklus urutan yang terbaru
dan 'WHY' tree, rencana peninjauan, dan diperoleh informasi lebih
lanjut sebelum proses investigasi selesai.

Proses investigasi harus memberikan jawaban dari

beberapa pertanyaan berikut ini::
• Apa yang terjadi/ urutan kejadiannya?
• Siapa/ apa saja yang terlibat?
• Kapan dan dimana terjadi?
• Akibatnya? (cedera, kerusakan, hilangnya produksi, dan
lainnya) Jika memungkinkan biaya perbaikan, denda, dan nilai
kehilangan produksi harus diestimasikan.
• Dapatkah hal tersebut bertambah buruk dari potensi akibatnya?
Bagaimana?
• lnformasi dari saksi mata?
• Pekerjaan apakah yang sedang dilakukan oleh pekerja pada saat
waktu insiden terjadi? Mengapa?
• Penyebab pasti? (lnsiden ini tidak akan terjadi jika
....)
• Faktor yang mempengaruhi (lnsiden ini tidak akan terjadi jika
....)
• Sebab dari sebab/ faktor yang berkontribusinya?
• Tindakan dalam mengurangi dampak dari penyebab yang
teridentifikasi dan faktor yang berkontribusi terhadap insiden?

Sasarannya ialah untuk

memutuskan:
20
• Apakah spesifikasi atau standar sesuai telah ditetapkan dalam
mengendalikan semua faktor yang mempengaruhi kejadian?

21
 PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK RUMAH
TANGGA DI KOTA MEDAN DAN KABUPATEN
DELI SERDANG (10.000 SR) TAHUN 2018
I 1-'
• Jika terdapat spesrtikast dan standar, apakah tepat dan
memadai?
• Jika spesifikasi atau standar telah cukup baik, apakah telah
diimplementasikan dalam prakteknya?
• Mengapa setiap kegagalan terjadi?

Pendekatan mi akan mengarah kepada kesirnpulan yang

menqrdentifikasr
• Dimana spesifikasi atau standar tidak ada
• Kapan spesifikast atau standar tidak memadai
• Dimana spesifikasi atau standar memadai tetapi tidak
dilaksanakan dengan baik

5.4.6. Penerapan Tindakan Perbaikan dan Penelusuran Kemajuan

Tahapan akhir ialah merekomendasikan dan memprioritaskan
tindakan perbaikan yang dapat dilakukan. Sasaran harus ditetapkan
dari setiap tindakan untuk menmjau dan menelusun kernajuan yang
ada
Sasaran dari tahapan ini ialah untuk mengembangkan gagasan
dalam tindakan mengurangi jumlah tingkat keparahan dari insiden.
Penyampaian gagasan, misalkan, dapat digunakan untuk
mempersiapkan daftar kemungkinan yang ada.
Suatu upaya harus dtlakukan untuk mengembangkan rde yang
ditargetkan pada semua penyebab dan faktor yang berkontribusi dan
teridentifikasi di dalam analisis data di atas.
Pada tahapan irn gagasan akan diurutkan dan diperluas untuk
memberikan sejumlah rekomendasi bagi laporan akhir. Pertanyaan
yang dapat digunakan dalam tahapan pemilahan termasuk:
• Sejauh apa hal tersebut dapat mengurangi kemungkman/
keparahan dari terulangnya insiden tertentu?
19
� � '6!i/
II PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK RUMAH I I<
--·-- --.., I pgn TANGGA DI KOTA MEDAN DAN KABUPATEN

�
lnovu1>1 IJnluk Solu1>1
---- DELI SERDANG (10.000 SR) TAHUN 2018

• Sejauh mana hal tersebut secara umum akan mengurangi

kemungkinan/ keparahan insiden lainnya?
• Bagaimana efektivitas pelaksanaan dan biayanya?
• Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk melakukannya?
• Seberapa mungkin hal tersebut dapat diterima/ disetujui?

Daftar akhir juga harus diperiksa untuk keseimbangan data.

Terdapat beberapa tindakan yang dapat diimplementasikan dengan
cepat. Tindakan akhir tidak harus berkonsentrasi pada satu ierus hal
dan tindakan, seperti hal yang berkaitan dengan prosedur.

Keterangan: Tindakan korektif harus tindakan nyata yang akan

mengeliminasi/ mengendalikan resiko yang dapat mencegah terjadi
insiden. Jangan gunakan langkah perbaikan secara umum, seperti:
mengingatkan, memperkuat, meninjau, pelaksanaan toolbox talk,
dan lain sebagainya.

5.4.7. Tentukan hasil dari Rencana Tindakan

• Apakah usulan tindakan menimbulkan permasalahan/

keuntungan? (misalkan penjagaan secara ketat akan
menmgkatkan resiko ketika proses pemindahan tertentu)
• Apakah yang perlu dikomunikasikan? (Apakah permasalahan
ditemukan dan usulan tindakan relevan di lokasi kerja lainnya?)
• Apakah investigasi dan pelaporannya sesuai dengan peraturan,
asuransi, dan persyaratan internal korporasi
• Apakah permasalahan lainnya ditemukan (inspeksi dan komentar
saksi sering mengidentifikasikan permasalahan yang lebih serius
yang mungkin tidak berkaitan dengan insiden yang diinvestigasi?20
 PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK RUMAH
TANGGA 01 KOTA MEDAN DAN KABUPATEN
lnova� Unlul,. SOlusi
DELI SEROANG (10.000 SR) TAHUN 2018

Tindakan koretif harus mengarah pada penyebab langsung dan

tidak langsung. Sebagai contoh pada insiden terjatuh dari
ketinggian, jika penegakan peraturan yang tidak efektif menjadi
penyebab tidak langsung, maka tindakan korektif sederhana
seperti penambahan pelatihan pekerja tidak akan menghilangkan
akar masalah dari insiden yang terjadi. Dalam pencegahan agar
insiden tidak terjadi kembali, maka tindakan tertentu harus
dilakukan untuk memastikan program manajemen yang baik
ditegakkan di lokast kerja.

5.5. Formulir lnvestigasi Kecelakaan

Berikut merupakan daftar dari data penting yang terangkum di dalam

formulir pelaporan investigasi:
a. Rincian dari orang yang cedera, termasuk umur, jenis
kelamin, pengalaman kerja, dan sebagainya.
b. Penjelasan mengenai keadaan, termasuk tempat, waktu kejadian,
dan kondisi lokasi.
c Rincian kejadian, terrnasuk
• Setiap tindakan yang mengarah kepada kejadian.
• Penyebab langsung dari cedera, penyakit atau kerugian.
• Penyebab langsung dari kejadian tersebut.
• Penyebab tidak langsung, seperti kegagalan sistem pencegahan
di lokasi kerja, kegagalan analisis keselamatan kerja/ penilaian
resiko, dan lain sebagainya.
d. Rincian dari Hasil, khususnya termasuk:

21
• Dampak yang terjadi, seperti cedera, penyakit, kerusakan
peralatan, gangguan produksi, emisi terhadap lingkungan, dan lain
sebagainya.
• Tingkatan keparahan bahaya yang ditimbulkan.

22
-. .·-.....-
PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK RUMAH
I I.C::
�1
TANGGA DI KOTA MEDAN DAN KABUPATEN
..,,... DELI SERDANG (10.000 SR) TAHUN 2018
lnova:» UnluJ.. Solus,

�� • Tanggapan manajemen secara cepat terhadap situasi tersebut dan

secara memadai:
Apakah ditangani dengan segera?
Apakah resiko secara kontinu ditangani dengan segera dan
memadai?
Apakah tanggapan pertolongan pertama pada kecelakaan telah
memadai?
Apakah prosedur tanggap darurat diikuti?
Bagaimana kejadian ini dapat dicegah?

5.6. Komunikasi
5.6.1. Hasil dari investigasi kecelakaan khususnya tindakan perbaikan
harus diinformasikan kepada seluruh pekerja. Peningkatan
kesadaran dan keikutsertaan pekerja sangat diperlukan untuk
mensukseskan tindakan perbaikan yang ada.

Komunikasi yang perlu dipertimbangkan:

• Laporan dapat dibaca oleh orang/ pekerja yang awalnya tidak
dimaksudkan.
• Laporan harus dapat dipahami dalam jangka waktu yang lama
oleh orang/ pekerja yang tidak melihat insiden awalnya maupun
tidak terlibat. Jelaskan siapa yang cedera dan gunakan foto
untuk menyampaikan infomasi lokasi kerja.
• Tetapkan sasaran dan hindari penilaian yang tidak didukung dan
tidak ada kesannya. Penilaian dan kesan secara umum dapat
lebih baik ditangani dengan diskusi secara bertatap muka.
• Dokumentasikan apa saja yang telah diperiksa dan ditemukan
menjadi benar sehingga memberikan informasi bahwa investigasi
telah dilakukan serta membantu dalam melindungi gugatan yang
salah dari beberapa hal.
23
�ptl
===- . ,. ,., . . .
PEMBANGUNAN JARINGAN GAS UNTUK RUMAH
TANGGA DI KOTA MEDAN DAN KABUPATEN
DELI SERDANG (10.000 SR) TAHUN 2018
I I.C:
lnovo:.• Urllulo. Solu5•

• Beberapa permasalahan yang tidak berkaitan dengan insiden

yang ditemukan ketika proses investigasi harus ditangani secara
terpisah.
• Sasaran orang/ pekerja dari setiap bagian laporan yang dapat
mempengaruhi gaya bahasa dan apa yang ditekankan.

5.6.2. Personil K3LU HSE dan Panitia Pembina/ Komite K3LL (P2K3) harus
menganalisis fitur dan perkembangan kecelakaan dan near miss
secara teratur, mengidentifikasi pekerjaan/ aktivitas grup pekerja
yang memiliki jumlah cedera, serta mendiskusikan temuan di rapat
Panitia Pembina/ Komite K3LL.
5.6.3. Manajer Proyek harus berbagi pelajaran dari insiden bencana, besar,
dan serius kepada Manajer Proyek Korporasi melalui Rapat K3LL
Korporasi. Peringatan terkait K3LL harus didistribusikan
sebaga,mana mestinya.

24
 LAMPI RAN

LAMPIRAN 1:

FORMULIR LAPORAN INVESTIGASI

UNTUK ANGGOTA PANITIA PEMBINA/ KOMITE

K3LL No referensi
Klasifikasl lnsiden
- -

Jenis lnsiden : Jenis Cedera : Kerusakan: Lingkungan :

Cedera
c
Rusak
D Kematian D Peralatan D Catastrophi D
Lingkunga
D LTI D Perlengkapan D Major D
n
D RWDC D Serious D
I NearM/ss
D MTC D Minor D
(hamplr celaka)
First Aid D
Personil yang Terlibat
Nama Ketertibatan Posisi/ Perusahaan

A. RINCIAN PERSONIU PEKERJA YANG CEDERA

NAMA EMP. NO.II C No POSISI

LOKASI UMUR DOB· DEPT I

SECTION
I I

KLASIFIKASI
D Penuh waktu
NAMA PENGAWAS
Laki-laki D PEKERJA
D Paruh waktu
JENIS
Perempuan D PENGALAMAN D Kontrak
KERJA
D Tramee
I
B. DASAR PEKERJAAN
WAKTU I PENGATURAN JUMLAH
JAM

BEKERJA
KERJA
SHIFT D 8 jam/ kurang

Lebih dan 8
D Jam tldak
termasu
k lembur
------------------------------ ---
 C. RINCIAN PEKERJAAN
DESKRIPSI
PEKERJAAN

I
I TUGAS POKOK
PEKERJAAN

I
I PELATIHAN YANG
DIBERIKAN D Induction Training Keterangan .

D Task Specific Training

D Keduanya

D Tidak ada

0. RINCIAN LUKA ATAU PENYAKIT

Cedera alami Memar r l Drslokasi r l Lain-lainnva r l
Keseleo J Cakaran D Internal D
Fraktur/ Retakan D Amputasi I I Luar tubuh D
Goresan I Luka bakar D Reaksi kimia D
Bagian badan yang terluka·
Keteranaan .
Penanganan
Ftrst Aid (P3K) Kanto r Dokter D
- Emergency Room D Perawatan di Rumah Sakit (Rumah Sakit)
Nama dan Alamat Penaaganan Fisik I kematian'{:

I
E. LOST-TIME INJURY I DISEASE (CEDERA YANG MENGHILANGKAN JAM KERJA)
Pertanyaan tambahan dapat dijawab untuk beberapa kasus yang menyebabkan kematian/ disabilitas,
atau dimana terdapat kehilangan Jam kerja satu hart atau lebih/ shfft Pertanyaan tersebut harus
diselesaikan seseaera munakin setelah cedera/ sakit dtlaporkan
BAHASA ACUAN TIPE PEKERJAAN
PEKERJA D Pegawa, tetap

D DIGAJI Pegawa1 Kontrak

D

D WIRASWASTA D Trainee

Kontraktor dan
O Subkontraktor

PENGALAMAN PROPORSI SHIFT D 25% atau kurang

PEKERJA KETIKA KERJA KETIKA INSIDEN less
TERJADI TERJADI
KECELAKAAN D 26%-50%

I . I D 51%-75%
2
 Tahun Bulan
D 76% -100%
I I I I I I D Lemburan

RINCIAN ORANG
YANG MENGISI Nama Posisi
FORM Tandatanoan Tanaaal
F. KERUSAKAN PROPERTV BARANG
Barang, peralatan, atau lat I substanst yang rnemmbulkan Desknpsi kerusakan
matenal yang rusak: kerusakan

G. DESKRIPSI KECELAKAAN
Desknpsi apa yang sedang dllakukan, apa yang teqadi, kondisi lokasi msrden, Iuka/ kerusakan
(Lampirkan
fotol diagram 11ka memungkinkan)

H. ANALISIS AK.AR MASALAH (Periksa seluruh hal penyebabnya)

Unsafe Act Unsafe Condition Ketidakefisienan manajemen
Teknik pekerjaan yang I Desain lokasi . kerja/ I Kurangnya kebijakan/
tidak sesuai layout prosedur tertulis
Pelanaaaran oeraturan K3L Padatnva
yang area
kurang keria
baik Kuranonva oermit kerja
Pengoperasian Tanpa Bahan berbahaya Kurangnya JSA
pengawasan
Kegagalan Bahaya kebakaran/ ledakan Peraturan
untuk diteaakka
memoerinoatka
Pengoperasian Kurangnya ventilasi n
Bahaya yang tidak diidentifikasi
n
melebihi batasan
Tidak menggunakan
kecepatan Penyimpanan material PPE tidak tersedia
peralatan keselamatan yang tidak sesuai
I Pelmdunq tidak digunakan Peralatan/ perlengkapan Kurang efisiennya pelatihan
yang trdak sesuat
3
Penempatan/ Pengetahuan terkait Pelatihan pengawas yang
pengangkatan baranq yang pekerjaan yang tidak tidak memadai
Pengangkata
tidak tepat yang tidak memadai
Kondisi licin Kurangnya pemeliharaan
n sesua,
Perqerakan mesin Kebersihan yang buruk Kuranqnva oenaawasan
Bersenda gurau Kebisingan yang berlebihan Kurangnya perencanaan keria
Obat-obatan I alkohot Perlindungan yang tidak Kurangnya praktik kerja
memadai
Tergesa-gesa Peralatan yang rusak Kurangnya tool box meetmg
Tindakan yang tidak selamat Kurangnya oencahayaan Kuranqnva insoeksi lokasi keria
Lain-lain. Kurangnya Kurang memadainya peralatan
perlindungan bekerja di
Lain-lain·
ketingg1an Desain dan konstruksi
yang tidak aman
Jadwal vana tidak realistik
Desain proses yang buruk
Lain-lain:

I. ANALISIS KECELAKAAN
Dengan menaaunakan analisis akar masalah di atas, jelaskan penyebab ,nsiden selengkap mungkin

Seberapa parah insiden terjadi? Ongat serius. Dus TDserius

Apakah terdapat peluang terjadi nya kecelakaan kembaJi? L..J Selalu L..J Mungkin, L.J.Jarang
J. TINDAKAN KOREKTIF DAN PENCEGAHAN
Desknpsikan Tindakan yang dilakukan untuk mencegah terjadinya insiden
Tindakan pencegahan Oangka pendek dan l ama) I Orang yang
bertanggungjawab
Batas tanggal Tandatangan dan
akhir tanggal
penvelesaian

K. TIM INVESTIGASI
Tandatangan Nama Posisi

4
 LAMPIRAN
2: FORM PERNYATAAN SAKSI

A. LATAR BELAKANG SAKSI

LOKASI WAWANCARA I TANGGAL WAKTU

NAMA SAKSI I EMP NO. POSISI

LOKASI ' DIVISI DEPT I

SECT
I
B. DESKRIPSI KECELAKAAN/ INSIDEN
NAMA KORBAN . TANGGAL KECELAKAAN/ INSIDEN.

LOKASI KECELAKAANJ INSIDEN :

DESKRIPSI KECELAKAAN/ INSIDEN :

(LANJUTKAN DI BALIK FORM JIKA LEMBARAN KURANG)

I
I I HAVE READ THE ABOVE OR HAVE HAD THE ABOVE READ TO ME AND IT IS TRUE AND CORRECT
TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE.
Saya telah membaca keterangan di atas atau telah dtbacakan kepada saya dan ,a adalah benar dan betul di
dalam pengetahuan saya.(TANPA ADA PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUNJ

TANDATANGANPEWAWANCARA TANDATANGAN SAKSI

TANGGAL: TANGGAL
WAKTU WAKTU

5
LAMPIRAN 3:
FORM PERNYATAAN KORBAN

A. LATAR BELAKANG KORBAN

LOKASI WAWANCARA TANGGAL I WAKTU

NAMASAKSI EMP NO i POSIS!

LOKASI DIVIS! I DEPT I

I SECT

C. DESKRIPSI KECELAKAAN/ INSIDEN

TANGGAL KECELAKAAN/ INSIDEN. LOKASI KECELAKAAN/ INSIDEN .

DESKRIPSI KECELAKAAN / INSIDEN :

(LANJUTKAN DI BALIK FORM JIKA LEMBARAN KURANG)

I HAVE READ THE ABOVE OR HAVE HAD THE ABOVE READ TO ME AND IT IS TRUE AND CORRECT
TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE.
Saya telah membaca keterangan di atas atau telah dibacakan kepada saya dan ,a adalah benar dan betul
di
�am pengetahuan saya. (TANPA ADA PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUNJ
,

TANDATANGAN PEWAWANCARA TANDATANGAN KORBAN

Tandatangan Korban

TANGGAL: TANGGAL
WAKTU WAKTU

6
��-- -
LEMBARAN PROSES INVESTIGASI

JUDUL INSIDEN : TANGGAL INSIDEN PEMIMPIN INSIDEN: NO INSIDEN:

1. KUNJUNGI Periksa APO Investigator, hndungi informasi lokasi kejadian, JSA lnvestigasi, kemudian

LOKASI dilaruut pengumpulan bukt,

KEJADIAN

l
2. LINDUNGI
1.

2 Kumpulkan informasi yang dapat h1lang dan akhvitas kerja d1 tokasi kejadian

l
2.

3. PIUH TIM I I 3. Berdasarkan Matriks Tim lnvesligasi

l 1. Pengumpulan lnformasi
Orang/ pekerja, Peralatan, Lingkungan, dan Sistem :

Onentasi/ f Dokumentas, lnspeksi/ Audit Pemeliharaan jadwal dan

Ookumentasi
prosedur
Training

Lisensil Sertifikat Manual Peralatan Manufaktur Manual Pengoperasian

4.KUMPULKAN
Kompetensi
INFORMASI
Penzinan Dokumentas, pembehan, Prosedur/ Peraturan

[armnan, dan sebagainya

Pemeriksaan MSDS Laporan Pihak

Berwenang lainnya
(Polisi, Klien)

7
 4.

5. URUTAN 5.a Deskripsi lnsiden, apa yang terjadi, siapa yang ter1uka/ ter1ibat, dan waktu insiden

KEJADIAN tel)adi

5.a Deskripsi lnsiden

5.b. Susunlah mrcrmast yang Kembali ke masa lalu

didapatkan untuk menampilkan alur
keJad1ankembali
TinJau apa lag, yang per1u Mulai merntkirxan apa yang dapat
diinvestigasikan dikontribusikan

5.b lnfonnas, lokasi d1 Papan putth

6.Mula1lah Berhenti ketika

dengan "apa mformast

Dokumentasikan
Tidak berharga
yang terjadi"
sebab realistik
Menghab1skan waktu
dan secara
dan mahal Selalu Tinjau ulang
berulang
6. Cukup jauh dari sebab potensial
bertanya:
menanyakan
KEMBANGKAN"Y"
pembuatan
Mengapa Apa yang telah Spes1fikas1
TREE rekomentasi yang
(Why)? berubah? keterkaitan
realistik
sebab
Penyebab potensial
yang tidak
mendukung.

8
 6. Tempatkan informasi di papan putih

7. RENCANAKAN 7 lnvest,gas, hal yang tidak dtketahui dan urutan kejadian dan Y Tree
INVESTIGASI
LANJUTAN

7. Apa lagi yang per1u diinvestigast?

8. PERBAHARUI 8. Susun ulang I tambahkan urutan kejadian bila diper1ukan

URUTAN DAN Y
TREE

L
8.Perbaharui Urutan dan Y tree dengan menggunakan "post ;r

9. Seluruh jawaban Y Tree menJadi faktor kontribusi .

9. TENTUKAN Harus dtketahu: penentuan faktor utama yang d1gansbawah1 di dalam laporan dan
FAKTORYANG dilakukan nndakan perbaikan Fokus pada beberapa faktor tersebut dimana.
BERKONTRIBUSI lnsiden ltdak akan terjadi jika tidak tidak ada faktomya
Terdapat tindakan praktek pencegahan terjadinya kejadian

9. Daftarkan faktor yang berkontribusi

9
 10. Pemaparan gagasan/ Brainstorm
• Carilah pendapat ahli
10. • Terapkan perbaikan hmgga didapatkan solusi Jangka pan1angnya
MEMASUKKAN • Periksa llndakan:
Kritis - Pemilihan waktu - Biaya - Universitas• - Tanggungjawab - Altematif
FAKTORYANG
BERKONTRIBUSI (setiap faktor yang berl<antribusi harus memi/iki satu atau lebih tindakan)
• bila dibutuhkan dan konsultan p,hak ketiga

10. Daftarkan tindakan dari setiap faktor yang berkontribusi dan oleh srapa? Dimana?

11. PENINJAUAN 11. Lakukan tinjauan ulang untuk memastikan seluruh fakta telah benar dan setiap orang
LOKASI KERJA setuJu dengan temuan dan usulan llndakan

11. Daftarkan nama orang yang ditinjau I ditelusuri

12. PROSEDUR 1) Halaman depan 5) Latar Belakan 9) Pengendalian di lokas:

2) Ringkasan 6) Rencana lnvestigas, kejadian
PELAPORAN Pelaksanaan 7) Deskripsi lnsiden 10} Tindaan
3) Rekomendasi Panting 8) Sebab lnsiden 11) t.ampiran
4) Tim lnvesllgasi 12) Gunakan stander.
Lampirkan foto, penzman,
dokumentasi pelatihan,
dan sebacamva

12.

10
 CONTOH URUTAN KEJADIAN DAN WHY
TREE

CONTOH URUTAN KEJADIAN

Mekanik
Mekarnk paoor Mekarnk LN meju ke LN dibawa
ke
Kendaraan LN memperbaiki depan Menabrak
Rumah Sakit
kendaraan Mekanik
LN

CONTOH DARI WHY TREE

PATAH TANGAN

WHY?

TERTABRAK MOBIL

LN

WHY?

LN MAJU KE DEPAN DENGAN SENDIRINYA

WHY?

TIDAK DIPARKIR DENGAN BENAR LOK.AS! DAMPAK

TIDAK PENGANGKATAN
WHY
RATA & PELETAKAN
? DOZER
BLADE
GEARTIDA WHY?
K
REM TANGAN TIDAK BERFUNGSI
TERLJBAT

WHY?
WHY

GANJALA REMTANGA MESIN MENYALA DOZER TIDAK

N TIDAK N RUSAK DIPARKIR DENGAN

MESTINYA
DIGUNAKAN
WHY?

RESIKO TIDAK ALATTIDAK INSPEKSI

AWALAN TIDAK
TERIDENTIFIKA TERSEDtA DI PEKERJAAN
DISELESAIKAN
LOKASIKERJ SEMENTARA,DUANGK
SI OLEH
A TIDAK
MEKANIK A
BERLANGSUNG
11
 LAMA

WHY?
WHY
WHY? WHY?
?

WHY

12