Project No.

P-JktPD
PINDO DELI (APP) Document No. P-JktPD-100-15-FRM-0008
Revision 0
Page 1 of 4
Job Hazard Analysis (JHA) Form Issue Date August 1, 2019

Nama Proyek / Project Name : JHA No. :

Lokasi / Location : Tanggal / Date :

Bidang Pekerjaan Yang Diamati

Area of Work Considered

Kondisi Lingkungan / Environment Condition : Ijin Kerja / Work Permit Disusun Oleh / Developed By : Dikaji Ulang Oleh / Reviewed By :

o Siang / Day o Malam / Night o Excavation 1). ...........................................

o Dalam Bangunan / Indoor o Luar Bangunan / Outdoor o Hot Work 2). ...........................................
o Kering / Dry o Basah / Wet o Confined Space 3). ........................................... Disetujui Oleh / Approved By :

o Cerah / Clear o Hujan / Rain o Manlift / Mancage 4). ...........................................

o Berawan / Cloudy o Berkabut / Foggy o Lainnya / Others 5). ...........................................

Alat Pelindung Diri yang Dibutuhkan Perkakas dan Peralatan Kerja Khusus Yang Dibutuhkan
Personal Protective Equipment Required Special Tools or Equipments Required

o Helm / Helmet o Lainnya / Others 1). ............................................. 5). .............................................

o Kaca Mata / Safety Glasses ................................................................................... 2). ............................................. 6). .............................................
o Pakaian Reflektif / Reflective Cloth ................................................................................... 3). ............................................. 7). .............................................
o Sepatu Pengaman / Safety Shoes ................................................................................... 4). ............................................. 8). .............................................

Urutan Langkah Pelaksanaan

Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan Dilakukan Oleh
Pekerjaan
Hazards Identified Controls and Checks Required Action By
Job Step Sequence
1. Melakukan observasi untuk jalur 1.1. Disamping jalur untuk Forklift
Forklift dari TPS ke TPA Panel & banyak benda dan barang 1.1.1. Pastikan operator lebih teliti memperhatikan
Travo Room jalur jalan untuk forklift
HSE & Operator
1.1.2. jalur untuk forkkift lancar tidak ada benda
menjadi potensi untum terjadinya insiden

2. Melakukan inspeksi forklift sebelum 2.1. Kurangnya peralatan memadai

2.1.1. Pastikan forklift dalam keadaan baik
di operasikan atau adanya kerusakan pada Forklift
HSE & Operator
2.1.2. Memastikan operator kompeten dalam
mengoperasikan forklift dan SIO & SIA valid

3.1. Travo & Panel yang diangkut

pastikan dalam keadaan baik, tidak
3. Mempersiapkan Panel & Travo 3.1.1. Panel & Travo yang diangkut forklift tidak
ada kerusakan yang dapat Operator & Teknisi
yang akan diangkat melebihi batas
menimbulkan ketidak seimbangan
pengangkatan

4. Pengukuran Dimensi pintu masuk

4.1. Panel & Travo kesulitan masuk 4.1.1. Memastikan Dimensi pintu masuk melebihi
ruang penyimpanan Panel & Travo & HSE & Teknisi
ke ruang penyimpanan akhir Dimensi Panel & Travo
Dimensi ukuran Travo & Panel
 5.1.Ramai lalu lintas dan pejalan 5.1.1. Membut izin Pemakaian jalan ke instansi
5. Barricade jalan PM
kaki terkait

5.2. Gangguan pejalan kaki atau 5.2.2.Mengarahkan pejalan kaki melalui area
Manpower
lalu lintas yang aman

5.2.3. Memasang barikade dilarang masuk bagi

Manpower
yang tidak berkepentingan

5.2.4. Mengatur kondisi lalu lintas Manpower

5.2.5. Membuat warning sign di lokasi kerja Manpower

6.1.1. Memastikan SIO & SIA operator sesuai

6. Pengecekan SIO & SIA sesuai 6.1. SIO & SIA operator tidak
dengan documen dan kapasitas alat angkat yang HSE & Operator
dengan operator & forklift sesuai dengan documen terlampir
digunakan

7.1. Pada saat pengangkutan

7. Pengangkutan Panel & Travo ke 7.1.1. Pastikan operator kompeten dalam proses
pastikan forklift dalam keadaan HSE & Operator
TPA pengangkutan
seimbang

7.1.2. Pastikan pengait untuk mengangkat benda

telah terpasang dengan baik dan pemberian aba- Operator & Mekanik
aba

8.1.1. Pastikan Travo & Panel yang di angkat dan

8. Pengoprasian Forklift 8.1. Benda yang tidak stabil Operator
angkut dalam keadaan stabil

8.1.2. Pastikan pandangan operator tidak

Operator
terhalang benda

8.1.3. pastikan tidak ada pekerja lain yang berada

Operator
di jalur forklift

8.1.4. Tempat dan beban sesuai denga dimensi

Operator
ukuran

8.1.5. Mestikan Jalan jalur forklift Stabil tidak ada

Manpower
perbedaan leveling pada jalur forklif menuju TPA

9.1.1. memastikan penurunan dilakukan sesuai

9. Penurunan Travo & Panel di 9.1. Sistem pergerakan dari
dengan SOP yang berlaku dan Travo & Panel Operator
TPA bagian Forklift dan pallet
laydown dalam keadaan sempurna

10.1. Travo & Panel yang 10.1.1. Pastikan posisi be da yang diturunkan
10. Setelah pengangkutan Operator
diturunkan tidak stabil dalam keadaan stabil
 10.1.2. Forklift yang telah dipakai harus kembali
Operator & Mekanik
dengan kecepatan yang sama

11. House keeping 11.1. Area kerja tidak rapi 11.1.1. Membuang sampah sesui dengn jenisnya All Team

11.1.2. Merapikan area kerja seperti semula All Team

Proses Pengkajian Ulang Analisa Bahaya Pekerjaan Komentar-Komentar

Job Hazard Analysis Review Process Comments

Apakah semua karyawan yang terlibat memahami JHA ini sebelum melaksanakan pekerjaan ? o o
Are the involved persons understand it prior do the job? Yes No

Apakah JHA ini sudah mencakup semua langkah pekerjaan dan resiko bahayanya? o o
Are all steps of work and risks covered on it? Yes No

Apakah selama melaksanakan pekerjaan ada ketidak sesuaian dengan JHA ini? o o
Is it found unconformance during the job? Yes No

Apakah terjadi insiden dalam melaksanakan pekerjaan ini? o o

Are incidents occured during the job? Yes No

Lain-lain / Others

......................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dikaji Ulang Oleh / Reviewed By: Tanda Tangan / Signature: Tanggal / Date:

Dilengkapi jika digunakan sebagai panduan untuk pekerjaan berikutnya / Completed if used as guidance on the next job

Kondisi Lingkungan / Environment Condition :

o Siang / Day o Dalam Bangunan / Indoor o Kering / Dry o Cerah / Clear o Berawan / Cloudy

o Malam / Night o Luar Bangunan / Outdoor o Basah / Wet o Hujan / Rain o Berkabut / Foggy

Apakah ada perbedaan kondisi secara umum / Any differences of the general condition ? o Yes o No

Apakah perlu dilakukan perubahan atau penambahan JHA / Is it need to revise or additional on the JHA ? o Yes o No

Uraian perubahan yang diperlukan / Description of the revision needed :

......................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................

DAFTAR SOSIALISASI JHA / LIST OF THE JHA SOCIALISATION

 Posisi / Posisi /
No. Nama / Name ID Badge Paraf No. Nama / Name ID Badge Paraf
Position Position

1 Elphan

2 Krisno

3 Juli

4 Rano

5 Dede

6 Krisno

7 Darsono

8 Erik