Project No.

002/SPA-BMJ/I/2023
PT. SIGIT PUTRA AGUNG Document No.
Revision 0
Page Page 1 - page 3
Job Safety Environment Analysis (JSEA) Form
Issue Date

Nama Proyek / Project Name : Perbaikan Gutter area Finishing FPS JSEA No. : 04

Lokasi / Location : Finishing - FPS Tanggal / Date : 16 Januari 2023

Bidang Pekerjaan Yang Diamati

Area of Work Considered

Kondisi Lingkungan / Environment Condition : Ijin Kerja / Work Permit Disusun Oleh / Developed By : Dikaji Ulang Oleh / Reviewed By :

√ Siang / Day o Malam / Night √ Excavation 1). Nanang Ahmad Subekti Nanang Ahmad Subekti

o Dalam Bangunan / Indoor √ Luar Bangunan / Outdoor √ Hot Work 2). ...........................................
√ Kering / Dry o Basah / Wet o Confined Space 3). ........................................... Disetujui Oleh / Approved By :

√ Cerah / Clear o Hujan / Rain o Manlift / Mancage 4). ...........................................

o Berawan / Cloudy o Berkabut / Foggy √ Lainnya / Others 5). ...........................................

Alat Pelindung Diri yang Dibutuhkan Perkakas dan Peralatan Kerja Khusus Yang Dibutuhkan
Personal Protective Equipment Required Special Tools or Equipments Required

√ Helm / Helmet o Lainnya / Others 1). Mesin Las 5). .............................................

√ Kedok Las √ Gloves 2). Gerinda Tangan 6). .............................................
√ Pakaian Reflektif / Reflective Cloth ................................................................................... 3). Cutting Torch 14" 7). .............................................
√ Sepatu Pengaman / Safety Shoes ................................................................................... 4). Cutting Concrete 8). .............................................

Urutan Langkah Pelaksanaan Pekerjaan Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan Dilakukan Oleh
Job Step Sequence Hazards Identified Controls and Checks Required Action By

A. MOB AND DEMOBILIZATION

1. Mob-Demob a. Tertabrak a. Pastikan diarea kerja ada petugas flagman. Driver & Worker

b. Pastikan driver/manpower sudah berpengalaman.

c. Pastikan area kerja sudah aman.

d. Operator maupun driver harus sudah memiliki SIM/SIO

yang masih aktif.

Urutan Langkah Pelaksanaan Pekerjaan Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan Dilakukan Oleh
Job Step Sequence Hazards Identified Controls and Checks Required Action By

2. Site Preparation a. Tergores a. Pastikan manpower mengenakan APD sarung tangan Worker

pada saat bekerja.

b. Pastikan pada saat bekerja ada pengawas yang stand

by di area kerja.

b. Terjepit a. Pastikan supervisor mengarahkan pekerja. Worker

b. Pastikan pekerja sudah memahami pekerjaan.

c. Area kerja diberi tanda atau baricade supaya man-

power lain tidak masuk area kerja.

PEMBUATAN TANGGUL DEPAN

B.
RM PANJANG 75,1M' LEBAR 1M

1. Bobok lantai beton a. Tergores a. Pastikan manpower mengenakan APD sarung tangan Worker

pada saat bekerja.

b. Pastikan pada saat bekerja ada pengawas yang stand

by di area kerja.

b. Terjepit a. Pastikan supervisor mengarahkan pekerja. Worker

b. Pastikan pekerja sudah memahami pekerjaan.

c. Area kerja diberi tanda atau baricade supaya man-

power lain tidak masuk area kerja.

c. Terkena serpihan material a. Pastikan manpower menggunakan kacamata pada Worker

saat bekerja.
 d. Dehidrasi a. Pastikan worker sudah dipastikan siap dan fit saat Worker

sebelum bekerja.

b. Pastikan supply air minum sudah disiapkan diarea kerja

2. Houling puing ex pembobokan a. Tertabrak a. Pastikan driver dump truck sudah memiiki SIM dan dump Driver & Worker

truck sudah melewati tahapan checklist kelayakan.

b. Pastikan flagman berada di buangan agar mengarahkan

dump truck pada saat dump.

b. Terpapar Debu a. Pastikan manpower memakai kacamata dan masker Driver & Worker

pada saat bekerja.

3. Fabrikasi struktur tanggul a. Tertusuk a. Pastikan manpower menggunakan sarung tangan pada Worker

saat bekerja.

b. Pastikan besi sudah terproteksi dengan benar.

b. Terjepit a. Pastikan supervisor mengarahkan pekerja. Worker

b. Pastikan pekerja sudah memahami pekerjaan.

c. Tergores a. Pastikan manpower mengenakan APD sarung tangan Worker

pada saat bekerja.

b. Pastikan pada saat bekerja ada pengawas yang stand

by di area kerja.

4. Pengecoran tanggul a. Dehidrasi a. Pastikan worker sudah dipastikan siap dan fit saat Worker

sebelum bekerja.

b. Pastikan supply air minum sudah disiapkan diarea kerja

b. Terpapar material concrete a. Pastikan manpower memakai kacamata dan masker Worker

pada saat bekerja.

5. Housekepping a Terpapar debu a. Pastikan manpower menggunakan APD masker dan Worker

kacamata safety

E. PEKERJAAN PEMBUATAN GUTTER

1. Fabrikasi UNP 150 a. Tertusuk a. Pastikan manpower menggunakan sarung tangan pada Worker

saat bekerja.

b. Pastikan besi sudah terproteksi dengan benar.

b. Terjepit a. Pastikan supervisor mengarahkan pekerja. Worker

b. Pastikan pekerja sudah memahami pekerjaan.

c. Tergores a. Pastikan manpower mengenakan APD sarung tangan Worker

pada saat bekerja.

b. Pastikan pada saat bekerja ada pengawas yang stand

by di area kerja.

a. Kebakaran a. Pastikan pada saat pengelasan diarea kerja disediakan

APAR dan fire blanket.

b. Pastikan manpower sudah berpengalaman dan memakai

APD lengkap.
 Proses Pengkajian Ulang Analisa Bahaya Pekerjaan Komentar-Komentar
Job Hazard Analysis Review Process Comments

Apakah semua karyawan yang terlibat memahami JHA ini sebelum melaksanakan pekerjaan ? o
Are the involved persons understand it prior do the job? Yes√ No

Apakah JHA ini sudah mencakup semua langkah pekerjaan dan resiko bahayanya? o
Are all steps of work and risks covered on it? Yes√ No

Apakah selama melaksanakan pekerjaan ada ketidak sesuaian dengan JHA ini? o o
Is it found unconformance during the job? Yes No√

Apakah terjadi insiden dalam melaksanakan pekerjaan ini? o o

Are incidents occured during the job? Yes No√

Lain-lain / Others

......................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dikaji Ulang Oleh / Reviewed By: Raka Yadiantara Tanda Tangan / Signature: Tanggal / Date:

Dilengkapi jika digunakan sebagai panduan untuk pekerjaan berikutnya / Completed if used as guidance on the next job

Kondisi Lingkungan / Environment Condition :

√ Siang / Day o Dalam Bangunan / Indoor √ Kering / Dry √ Cerah / Clear o Berawan / Cloudy

o Malam / Night √ Luar Bangunan / Outdoor o Basah / Wet o Hujan / Rain o Berkabut / Foggy

Apakah ada perbedaan kondisi secara umum / Any differences of the general condition ? o Yes o No

Apakah perlu dilakukan perubahan atau penambahan JHA / Is it need to revise or additional on the JHA ? o Yes o No

Uraian perubahan yang diperlukan / Description of the revision needed :

......................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................

DAFTAR SOSIALISASI JHA / LIST OF THE JHA SOCIALISATION

Posisi / Posisi /
No. Nama / Name ID Badge Paraf No. Nama / Name ID Badge Paraf
Position Position