Form No: HSE 08-OS-01-F-12 Sertifikat Pekerjaan Pigging

Rev.: 01 (Pigging Certificate)

Date: 22-01-2020
Sertifikat No: / / / /
A. Permohonan Sertifikat (Diisi oleh Pemohon Izin Kerja)

Nama: ........................................................................ Lokasi Kerja: ............................................. Tanggal: ...........................

Jabatan: ........................................................................ .............................................
Departemen: ............................................................... Nomor Izin Kerja: ....................................
Kontraktor Pelaksana: ...................................................... Izin Kerja Lanjutan No.: ...........................
......................................................
Tanda tangan ......................................................

B. Penjelasan pekerjaan (Diisi oleh Pemohon Izin Kerja)

Lokasi (Stasiun): .............................................................. Fasilitas/Unit: ............................................ Sektor/Bagian: ...........................

Dari (Sector/Cluster/KM): .............................................................. Sampai Dengan (Sector/Cluster/KM): .............................................

Dari (Jalur/Line) nomor (Code): ..................................................... Sampai Dengan (Jalur/Line) nomor (Code): ....................................
Jalur/Line: Panjang: .......................... KM Diamater: ......................... Inch
Tekanan Maksimum / Kecepatan: .......................... PSIG Jenis alat Pigging yang digunakan: …...........................................

Diisi Oleh
Diverifikasi Oleh
C. Pencegahan Kecelakaan (Diisi oleh Pemohon Izin Kerja) Pemohon Izin
Otoritas Fasilitas
Kerja
Hal-hal berikut harus diperiksa dan dipenuhi sebelum pekerjaan dilakukan: Yes No N/A Yes No N/A
1. Pekerja dinyatakan sehat berdasarkan hasil MCU dan / atau surat keterangan sehat untuk bekerja dari dokter
perusahaan
2. Pekerja kompeten sesuai persyaratan
3. Otoritas Gas Tester (Authorize Gas Tester) kompeten
4. Lakukan komunikasi antara semua pihak yang terlibat pekerjaan pigging (launcher, middle monitoring point, receiver)
5. Peralatan yang akan digunakan lulus inspeksi
6. Tanki Penampungan sementara yang standar tersedia di lokasi Receiver (Secondary Containment )
7. Isolasi/penutupan energi (aliran gas/uap atau/cairan) dilakukan dilengkapi dengan peralatan isolasi standar dan
menerapkan prinsip LOTO
8. Gas Tester sudah dikalibrasi
9. Peralatan Komunikasi tersedia di lokasi dan memenuhi kriteria gas proof
10. Standard Operating Procedure / Working Procedure tersedia di lokasi dan dikomunikasikan ke pekerja yang terlibat
11. Job Safety Analysis (JSA) telah disetujui oleh Section Lead dan dikomunikasikan ke pekerja yang terlibat
12. Ketersediaan prosedur keadaan darurat yang spesifik terhadap tempat kerja dan dikomunikasikan ke pekerja yang
terlibat
13. APD yang memenuhi standar dan layak pakai disediakan
14. Pekerjaan dilakukan hanya pada siang hari
15. Cuaca dalam kondisi baik
16. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
17. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
D. Pernyataan Kesanggupan (Diisi oleh Supervisor Pelaksana)
Saya telah membaca persyaratan di atas dan pekerjaan siap untuk dilaksanakan (sesuai dengan persyaratan di atas):

Nama: ..................................................... Tanggal: ..................................................... Tanda Tangan: ....................................

E. Validasi (Diisi oleh Otoritas Fasilitas)

Tanggal dan Status

Hal yang harus diperiksa sebelum pekerjaan dilakukan adalah
memastikan semua pencegahan kecelakaan (Bagian C) yang
disiapkan oleh "Pemohon Izin Kerja" telah tersedia. Keterangan
Y/N P Y/N P Y/N P Y/N P Y/N P Y/N P Y/N P
Saya telah memeriksa dan memastikan bahwa rencana
tindakantindakan
rencana pencegahan kecelakaan
pencegahan telah disiapkan
kecelakaan telah dan dapat
disiapkan dan dapat diterima.

Keterangan: Y= Yes; N = No; P = Paraf

SERTIFIKAT INI TIDAK BERLAKU SEBAGAI IZIN KERJA