PERMIT No Revisi : 00
Halaman : 1
/CWP/EPC/ /2019
Pengendalian Bahaya
□APD □Lubang ditutup / dilindungi □Life Jacket □Scaffolding Dibutuhkan
□LOTO □Full body harness □MSDS □Stand by Man
□Isolasi □Gas Check □Barrier/Informasi bahaya □SOP/Metode Khusus
□Pemadam api □Eye Wash □Eye shower □Oil spill kit
Lain-Lain :
PERMIT No Revisi : 00
Halaman : 2
Penyelesaian Pekerjaan
Saya menyatakan bahwa pekerjaan telah diselesaikan dan ijin kerja ini ditutup, semua tagging, padlock dan isolasi
lain sudah dilepas
Penanggung jawab
Area
Ijin kerja harus disosialisasikan kepada pekerja terkait, dan harus diletakan di tempat kerja
Saya menerima tanggung jawab untuk bekerja dengan aman dan selamat untuk diri saya sendiri selama bekerja dan
mengerti dan siap mematuhi semua aturan yang terdapat dalam ijin kerja ini
Ijin kerja ini berlaku selama 12 jam kerja, jika pekerjaan belum selesai, ijin kerja harus diperpanjang / di revalidasi
Distribusi : Putih (SHE), Kuning (Supervisor) (Ditempat kerja) , Biru (Site Manager/PM), Merah (Klien)
F-FDH-EPC-101 Rev 00 Cold Work Permit