F O R M

CHECKLIST ISI KOTAK P3K

No. Dokumen: SOP/SE-SAF-020/FM-02 Tgl. Revisi:
Tgl. Pembuatan: 21/06/2010 23/11/2019 Halaman: 1 dari 1
Dept./Seksi: Dept. Safety/ Safety No. Revisi: 02
Dibuat Diketahui

PIC Spv./ Manager

Lokasi/Area :
Tanggal/Bulan/Tahun :
Inspeksi oleh :
STOCK
NO. ITEM P3K JUMLAH UNIT KETERANGAN
ADA HABIS
0 1 2 3 4 5 6
1 Povidone Iodine 1 (Satu) Botol 60 ml Obat anti infeksi
2 Alkohol 70% 1 (Satu) Botol Cairan antiseptik
3 Cairan pencuci mata 1 (Satu) Botol
4 Gelas pencuci mata 1 (Satu) Buah
5 Kain Segitiga/ Mitela 2 (Dua) Lembar
6 Kasa steril terbungkus 20 (Dua Lembar
Puluh)
7 Plester lebar 1.25 cm 2 (Dua) Rol
8 Plester Cepat (Hansaplast) 1 (Satu) 10 strip Pembalut luka
9 Gunting Kecil 1 (Satu) Ea Alat potong
10 Kapas Putih 1 (Satu) 25 gram
11 Perban lebar 5 cm 2 (Dua) Rol
12 Perban lebar 10 cm 2 (Dua) Rol
13 Peniti 12 (Dua belas) Buah
Sarung tangan sekali pakai 2 (Dua) Pasang
14 (lateks)
15 Masker kain (sekali pakai) 1 (Satu) Lembar
16 Pinset 1 (Satu) Buah
17 Kantung plastik bersih 1 (Satu) Lembar
18 Aquades 1 (Satu) Botol 100 ml
19 Checklist Isi Kotak P3K 1 (Satu) Lembar copy
Form daftar Pengguna 1 (Satu) Lembar copy
20 Kotak P3K

Keterangan:

*Item isi Kotak P3K disesuaikan dengan Permenaker RI Nomor: Per-15/MEN/VIII/2008 (Jenis Kotak A)
 F O R M
DAFTAR PENGGUNAAN ISI KOTAK P3K
No. Dokumen: SOP/SE-SAF-020/FM-01 Tgl. Revisi:
Tgl. Pembuatan: 21/06/2010 23/11/2019 Halaman: 1 dari 1
K I D E C O Dept./Seksi: Safety/ Safety No. Revisi: 01
Lokasi/Area:
Bulan/Tahun:
JENIS KETERANGAN
NO. TANGGAL NAMA SECTION UNIT PARAF
OBAT PENGGUNAAN OBAT
0 1 2 3 4 5 6 7
Note: Isilah form penggunaan isi Kotak P3K sesuai dengan keterangan yang jelas dan benar