No.

Dokumen : 112-FRM/HSE-00-15
Revisi : --
Tanggal : 28 September 2012

SAFETY INVESTIGASI

Nama Karyawan : Jabatan / Bagian : Tanggal : Jam :

Perihal :

Lokasi Kejadian :
Saksi-saksi :

Nama : Jabatan :

1.

2.
Tanggal dilaporkan : Tanggal Saksi Kejadian :

Potensi Tingkat Keparahan : Kemungkinan Terjadi Lagi :

Berat Sedang Ringan Sering Kadang-kadang Jarang

Uraian Kejadian:

(gunakan kertas tambahan bila diperlukan

Dilaporkan oleh : Jabatan : Tanda Tangan :

Penyebab Langsung :

Penyebab Dasar :

Tindakan Pencegahan/ Perbaikan/ Dilakukan :

Dilaporkan oleh : Jabatan : Tanda Tangan :

Tindakan perbaikan selesai dilaksanakan : Tanggal : Jam :

Nama Pengawas : Tanda Tangan Pengawas :

Catatan : Segera setelah Laporan Hampir Celaka ini diisi, agar dikirim ke General Manager untuk ditindaklanjuti.
Pengelola Properti: PT. Cushman & Wakefield Indonesia
No. Dok. : 112-FRM/HSE-00-16
Revisi : --
Tanggal : 28 September 2012

LAPORAN PENYELIDIKAN
Kecelakaan Kerja Penyakit Akibat Kerja Insiden

TENANT / DIVISI / BAGIAN P2K3 / Ahli K3 Asuransi Lainnya

Program Jamsostek Jumlah Tenaga Kerja:

LOKASI KEJADIAN TGL. KEJADIAN WAKTU TGL. LAPORAN
IDENTIFIKASI INFORMASI

KECELAKAAN/ PENYAKIT KERUSAKAN HARTA BENDA INSIDEN / NYARIS

Nama Korban & Jabatan Kerusakan Harta Benda Jenis Insiden

Bagian Anggota Badan Perkiraan Kerugian Potensi Kerugian

Hari Hilang

Obyek / Alat yang Terlibat Saksi yang Melihat Kejadian

Terlampir:

EVALUASI POTENSI
PENJELASAN RESIKO

POTENSI KEPARAHAN PELUANG UNTUK TERJADI KEMBALI

KERUGIAN JIKA TIDAK ADA
PERBAIKAN Fatal/ serius Sedang Ringan Sering Kadang2 Jarang
JELASKAN BAGAIMANA TERJADINYA

PENYEBAB LANGSUNG (TINDAKAN DAN KONDISI TIDAK AMAN)

ANALISA PENYEBAB

PENYEBAB DASAR (FAKTOR PEKERJAAN DAN PERORANGAN YANG DAPAT MENYEBABKAN INSIDEN /
KECELAKAAN)

PERBAIKAN
TINDAKAN PERBAIKAN YANG AKAN DILAKUKAN TGL. STATUS PERBAIKAN
DILAKUKAN
TINDAKAN PERBAIKAN

Laporan dibuat oleh: Jabatan: Sign :

Chief Engineer Supervisor HSE Operation Manager General Manager
Pengelola Properti: PT. Cushman & Wakefield Indonesia