LAPORAN KECELAKAAN & INSIDEN

(Harus segera diisi dan kirim Maksimal 1x 24 jam) Form 01/Pros SOS-1-10 Revisi : 0

JenisKecelakaan Tanggal Laporan Diterima No.Daftar Laporan (P2K3L/PIC SHE)

Departemen / Bagian / Identitas Korban

Kontraktor Nama Umur No.NPK/ID Jabatan
Tanggal Dilaporkan
Tanggal Kejadian Lama Kerja di Bagian tersebut Total lama kerja di PT
J a m / Shift Nama Askep Nama Asisten Nama SPV/M-1 Nama SPV/Mandor
Lokasi Kecelakaan
Alat/Bahan Penyebab Kontraktor/Orang Luar (diisi identitas Ybs)
Kecelakan
Penjelasan Kejadian Kecelakaan (kronologis)

Tindakan Medis (P3K) yang dilakukan Dilakukan Pertolongan Pertama

Ya (Bila " Ya ", :)

Nama Penolong :
Tidak

Penyebab Utama Penggolongan Kecelakaan Akibat Kecelakaan Bagian Tubuh Yang Luka

Penggunaan APD HKNE Estimasi Biaya Kategori Kecelakaan

Ringan; HKNE < 2 hari, dan atau dapat bekerja kembali
Keterangan Tambahan Sedang ; HKNE > 2
Berat; cacat tetap atau kehilangan fungsi tubuh
Fatal; meninggal
Dilaporkan *) Diperiksa/Dicatatkan***) Mengetahui

Dokter/Ka.Poli**) Manager Ass. Man Ass. Kabag / Kabag Pengawas SHE Officer ADM
Catatan :
*) Atasan Korban
**) Tentative
***) Diperiksa/Dicatatkan dalam register P2LK3 site. Dan dilaporkan ke Div. maksimal 1 x 24 jam
 RINCIAN KERUSAKAN & KERUGIAN

ALAT / MATERIAL /

LINGKUNGAN /
PERKIRAAN BIAYA

BANGUNAN /

PERSONAL
PROSES /
OBJEK KK PENGOBATAN DERAJAT KERUSAKAN/KTK (point) PERKIRAAN HARI HILANG (HK)
(Rp)

Saran & Rekomendasi SHE/Tim Investigasi mencegah agar kecelakaan tidak terulang :

TINDAK LANJUT

Tindakan Perbaikan PIC Due Date Hasil Tindakan

INVESTIGASI DISUSUN OLEH,

INVESTIGATOR
MENGETAHUI,
I II III IV

Member Member Member Leader Administratur Manager Safety & Environment

 RINCIAN KERUSAKAN & KERUGIAN

TOTAL KERUGIAN (Rp)

estigasi mencegah agar kecelakaan tidak terulang :

TINDAK LANJUT

Paraf Verifikasi Hasil

IGASI DISUSUN OLEH,

MENGETAHUI,

VP SHE & Operational Support

Foto dan Gambar Ilustrasi Kejadian