FORM EVALUASI TANGGAP DARURAT KEBAKARAN

[ AREA YANG TERJADI KEBAKARAN ]

Seksi : Penilai :

NO PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1. PERALATAN KONDISI DARURAT

a. Apakah alarm tanda bahaya berfungsi dengan baik atau tidak ?

Apakah suara dari alarm tanda bahaya dapat di dengar dengan

b.
jelas ?

c. Apakah suara dari sistem informasi dapat di dengar dengan jelas ?

Apakah pemadaman secara manual dalam keadaan lancar atau

d.
tidak ?
Apakah kondisi dari pemadaman sistem auto dalam keadaan baik
e.
atau tidak ?

2. MESIN DAN PERALATAN

a. Apakah mesin sudah dalam keadaan berhenti ketika alarm tanda

bahaya berbunyi ?
b. Apakah peralatan bantu angkat sudah berada pada area yang aman
dalam waktu 30 detik ketika alarm tanda bahaya berbunyi ?

3. KEGIATAN DI SEKSI

a. Apakah tim PMK bekerja secara serius atau tidak?

Apakah ruangan sudah dalam keadaan kosong sebelum

b.
Pemadaman sistem auto difungsikan ?
Apakah tim PMK segera berada pada posisinya ketika alarm tanda
c.
bahaya berbunyi?
Apakah Pengawas area segera berada pada posisinya ketika alarm
d.
tanda bahaya berbunyi?

e. Apakah intruksi yang diberikan oleh kepala regu tepat atau tidak ?

Apakah intruksi yang diberikan oleh tim evakuasi tepat atau

f.
tidak ?

g. Apakah menggunakan mobil pemadam kebakaran ?

Apakah tim bekerja secara baik dalam menggunakan mobil

h.
pemadam kebakaran ?
Bagaiman reaksi dari karyawan ketika mendengar alarm tanda
i.
bahaya ?
Apakah cara penyelamatan terhadap dokumen dan korban
j.
dilakukan dengan baik atau tidak ?

Catatan :
¡ Baik / Tidak Ada Masalah
D Ada Sedikit Masalah
´ Bermasalah / perlu perbaikan
 FORM EVALUASI TANGGAP DARURAT KEBAKARAN
[ AREA YANG TIDAK TERJADI KEBAKARAN ]

Seksi : Penilai :

NO PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1. PERALATAN KONDISI DARURAT

a. Apakah alarm tanda bahaya berfungsi dengan baik atau

tidak ?
b. Apakah suara dari alarm tanda bahaya dapat di dengar dengan
jelas ?
c. Apakah suara dari sistem informasi dapat di dengar dengan
jelas ?

2. MESIN DAN PERALATAN

a. Apakah mesin sudah dalam keadaan berhenti ketika alarm

tanda bahaya berbunyi ?
b. Apakah peralatan Bantu angkat sudah berada pada area yang
aman dalam waktu 30 detik ketika alarm tanda bahaya
berbunyi ?
c. Apakah aliran listrik telah mati pada saat karyawan berada
pada area check point ?

3. KEGIATAN DI SEKSI

a. Apakah tim PMK bekerja secara serius atau tidak?

b. Apakah intruksi yang diberikan oleh kepala regu tepat atau

tidak ?
c. Bagaimanakah kerja sama yang dilakukan oleh tim RPK
tersebut ?
d. Apakah tim pemberi informasi segera berada pada posisinya
ketika alarm tanda bahaya berbunyi ?
e. Apakah dilakukan pemeriksaan jumlah karyawan oleh kepala
regu sebelum menuju area evakuasi ?
f. Apakah karyawan segera dipindahkan dari posisi check point
menuju area avakuasi ketika diumumkan untuk segera
dilakukan pengevakuasian?
g. Apakah intruksi yang diberikan oleh leader evakuasi tepat
atau tidak ?

Catatan :
¡ Baik / Tidak Ada Masalah
D Ada Sedikit Masalah
´ Bermasalah / perlu perbaikan
 FORM EVALUASI TANGGAP DARURAT KEBAKARAN
[ POS. SECURITY ]

Seksi : Penilai :

NO PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1. PERALATAN KONDISI DARURAT

a. Apakah alarm tanda bahaya berfungsi dengan baik atau tidak ?

b. Apakah monitoring board alarm menunjukan dengan tepat

lokasi terjadinya kebakaran ?
c. Apakah suara dari sistem informasi dapat didengar dengan
jelas ?

2. TINDAKAN DARI SECURITY

a. Apakah security bertindak secara cepat dan tepat dalam

menanggapi alarm tanda bahaya ?
b. Apakah informasi tentang terjadinya kebakaran disampaikan
secara cepat dan tepat oleh security ?
c. Apakah cara penyampaian informasi terjadinya kebakaran sudah
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan ?
d. Apakah informasi yang disampaikan kepada dinas pemadam
kebakaran dilaksanakan secara cepat dan tepat ?
e. Apakah pihak security mengumumkan kepada karyawan bahwa
Dinas Pemadam Kebakaran telah dihubungi ?
f. Apakah intruksi dari pimpinan Head office dilaksanakan dengan
cepat dan tepat ?
g. Apakah ketika mobil pemadam kebakaran datang pihak security
segera mengumumkan kepada karyawan ?
h. Apakah intruksi yang diberikan oleh pimpinan tim evakuasi dan
penyelamat cepat dan tepat ?

Catatan :
¡ Baik / Tidak Ada Masalah
D Ada Sedikit Masalah
´ Bermasalah / perlu perbaikan
Form Evaluasi Pemadam Kebakaran
PT. Kutai Timber Indonesia
No : / / Tahun …..

Kejadian Selesai
Tanggal : Tanggal :
Waktu : Waktu :
Lokasi Pemulihan
Tempat : Tanggal :
Proses : Start : Wib
Finish : Wib
Kerusakan Kerugian
Ada : - Estimasi :- USD
Tidak : - :- IRD
Kondisi Operasional Sebelumnya
operasi seperti biasa / ketika memulai / dalam pekerjaan perbaikan / setelah pekerjaan perbaikan / pemadaman listrik /
lain-lain ( )
Kronologi
Apa :
Dimana :
Kapan :
Siapa
1. Temukan kejadian :
2. Laporan ke :
3. Tekan Fire Alarm :
4. Padamkan :
5. Berapa ( Org ) :
Regu 1 :
Regu 2 :
Komando :
Mengapa :

Man ( Petugas ) :

Methode :

Bagaimana Machine :
Proses
Pemadaman
Management :

Material / Equipment :

Catatan :

Disetujui Oleh ; Di Periksa Oleh ; Di Buat oleh ;

Form Evaluasi Pemadam Kebakaran
PT. Kutai Timber Indonesia
No : 001 /P2 /TOH Tahun 2022

Kejadian Selesai
Tanggal : 16 sept 2022 Tanggal : 16 sept 2022
Waktu : 06.55 Wib Waktu : 07.30 Wib
Lokasi Pemulihan
Tempat : TOH P2 Tanggal : 16 sept 2022
Proses : Operasi Normal Start : 07.15 Wib
Finish : 14.00 Wib
Kerusakan Kerugian
Ada : - Estimasi :- USD
Tidak : - :- IRD
Kondisi Operasional Sebelumnya
operasi seperti biasa / ketika memulai / dalam pekerjaan perbaikan / setelah pekerjaan perbaikan / pemadaman listrik /
lain-lain ( )
Kronologi
Apa : Titip Api di atap TOH P2
Dimana : TOH P2
Kapan : jam 06.50 Wib
Siapa
1. Temukan kejadian : Operator chipper ( Sdra Roni )
2. Laporan ke : Operator TOH ( Sdra Franky )
3. Tekan Fire Alarm : Operator TOH ( Sdra Franky )
4. Padamkan : Operator TOH dan Team Inti PMK
5. Berapa ( Org ) : 8 Orang
Regu 1 :
Regu 2 :
Komando :
Mengapa :

Man ( Petugas ) :

Methode :

Bagaimana Machine :
Proses
Pemadaman
Management :

Material / Equipment :

Catatan :

Disetujui Oleh ; Di Periksa Oleh ; Di Buat oleh ;