No.

Dokumen : Feb/2022/035
LAPORAN HASIL INVESTIGASI
No. Revisi :1
KECELAKAAN (LPI) Halaman : 1 dari 9

Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada HSE dan Project Manager.

Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian.

Kecelakaan Kerja Bukan Kecelakaan Kerja

Kategori Kecelakaan :
Mati Cidera / Sakit Kerusakan aktiva Kerugian produksi
Kerusakan lingkungan hidup Near miss

Klasifikasi bila terjadi cidera :

LTI, Jumlah hari hilang : [-] hari RDI MTI FAI

Tanggal Kejadian : 7 Februari 2022 Waktu Kejadian : WIB

Kapan :
Hari : Minggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu

Dimana : TAL

Siapa : Robi Hermanto

Orang yang terlibat dalam kecelakaan :
N Perusahan /
Nama Jabatan Umur Masa Kerja L/P Negara
o Departemen
1 Robi Hermanto Operator 39 3 Bulan 8 Hari Produksi L Indonesia
2
Saksi – Saksi :
N Saksi Saksi Perusahan /
Nama Jabatan L/P Negara
o Mata Situasi Departemen
1
2
3

Apa yang terjadi : [waktu, siapa / alat, sedang apa, dari / di / ke, terjadi apa, kenapa, mengakibatkan
apa]

Pada hari Senin tanggal 07 Februari 2022 operator atas nama Robi hermanto tiba di WS TAL
(Parkiran). Sebelum bekerja P5m terlebih dahulu. Setelah p5m selesai, langsung saya mencari unit
yang kosong untuk dibawa kerja. Lalu pengawas menyuruh saya untuk bawa unit 057, kemudian
sebelum mengoperasikan unit operator melaukan p2h terlebih dahulu. Setelah p2h saya langsung
menuju ke front , ritase pertama sampai istirahat lancar aman. Pada pukul 15.40 saya tiba di front
loading RL30T4 sebelum operator naik ke front loading, operator berkoordinasi sama damen atas
nama mang yayang, kemudian operator di arahkan untuk damping. Pada saat operator mau manuver
dan damping tiba tiba Dozer UN 205 mundur secara tiba-tiba, operator sudah kasih klakson panjang
dan sudah memanggil lewat pesawat radio, tetapi operator Dozer UN tersebut tidak mendengar
sehingga dozer tersebut menabrak bemper depan DT sany 057 , operatot Dozer tersebut tidak ada
pesawat radio (HT) dan operator dozer tersebut operator spare(cadangan)
 No. Dokumen : Feb/2022/035
LAPORAN HASIL INVESTIGASI
No. Revisi :1
KECELAKAAN (LPI) Halaman : 2 dari 9

Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada HSE dan Project Manager.

Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian.

Fakta Temuan di Lokasi :

1. Area dumping sempit
2. Cuaca Terang
FOTO KEJADIAN
 No. Dokumen : Feb/2022/035
LAPORAN HASIL INVESTIGASI
No. Revisi :1
KECELAKAAN (LPI) Halaman : 3 dari 9

Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada HSE dan Project Manager.

Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian.

Investigasi dimulai Tanggal : 08/02/2022 Jam : 10.00 WIB Level Severity :

Critical High
Investigasi selesai Tanggal : 08/02/2022 Jam : 11.10 WIB Moderate Low Negligible

TEAM INVESTIGATOR
Tim Investigator Nama Jabatan Tanggal
Investigator 1 M Fadli Sheh Akbar Foreman HSE 02 Januari 2022
Investigator 2
Investigator 3
Investigator 4
Investigator 5
Investigator 6
Mengapa bisa terjadi :

I : PENYEBAB LANGSUNG
TINDAKAN TIDAK AMAN KONDISI TIDAK AMAN
1. Kurang berhati hati dalam mengambil
keputusan
2. Tidak mengamankan 1. Ruang kerja yang sempit
3. Menempatkan posisi unit tidak benar

II : PENYEBAB DASAR
FAKTOR PRIBADI FAKTOR PEKERJAAN
1. Pengambilan keputusan yang salah 1. Kurang pengawasan
2. Gagal mengamankan 2. Tidak melakukan komunikasi dua arah
3. Gagal mengidentifikasi bahaya
disekitar area kerja

Berapa :

Biaya Langsung Rp continue Estimasi Biaya tidak Langsung Rp. Continue

Jumlah Tumpahan Liter Lama Break Down continue

Apa rencana tindakan pencegahan yang akan dilakukan (Action Plan)

 No. Dokumen : Feb/2022/035
LAPORAN HASIL INVESTIGASI
No. Revisi :1
KECELAKAAN (LPI) Halaman : 4 dari 9

Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada HSE dan Project Manager.

Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian.

N Tindakan yang akan dilakukan Penanggung Jawab Target

o
Melakukan P5m terkait komunikasi dua arah,
1 HSE, Produksi
terkait jarak dumping aman antar unit
Memberikan sanksi kepada operator terkait
2 HRGA dan HSE
pelanggaran yang telah dilakukan
3
4
5
6
Analisa Kecelakaan
Tindakan tidak aman : Kondisi tidak aman :
01. mengoperasikan alat tanpa izin 01. kondisi jalan basah dan licin
02. tidak memperingatkan 02. kondisi jalan berdebu
03. tidak mengamankan 03. alat pelindung tidak memadai
04. bergerak pada kecepatan tidak sesuai 04. alat, perkakas, barang yang telah rusak
05. membuat alat keselamatan tidak berfungsi 05. ruang kerja yang sempit
06. melepaskan alat keselamatan 06. tidak terdapat sistem peringatan bahaya
07. memakai alat yang rusak 07. terdapat bahaya kebakaran dan ledakan
08. memakai alat yang tidak sesuai 08. berantakan, tidak rapi dan tidak bersih
09. tidak memakai alat pelindung diri dengan 09. lingkungan kerja yang berbahaya kerena terdapat
benar gas, debu,aroma, uap, dll
10. pemuatan tidak benar 10. terpapar suara bising
11. menempatkan tidak benar 11. terpapar sinar radiasi
12. cara mengangkat yang salah 12. terpapar suhu yang rendah atau tinggi
13. posisi tubuh yang salah saat bekerja 13. penerangan yang kurang atau terlalu terang
14. memperbaiki kendaraan yang sedang 14. ventilasi udara tidak baik
hidup 15. banyak matrial keras yang tidak terduga
15. bersenda gurau 16. lain-lain
16. bekerja dalam pengaruh obat dan alkohol
17. lain-lain:

Faktor pribadi : Faktor pekerjaan :

01. kurang pengetahuan rambu-rambu 01. kurang pengawasan
02. kurang keterampilan/pengalaman 02. rancangan rekayasa yang tidak memadai
03. motivasi menurun, kurang termotivasi 03. pengadaan/pembelian yang tidak memadai
04. cacat fisik 04. pemeliharaan yang buruk
05. catat mental 05. peralatan dan perkakas yang tidak memadai
06. kelelahan 06. prosedur dan standar kerja yang kurang
07. ganguan jiwa 07. usang, lapuk, aus
08. lain-lain: gagal mengidentifikasi bahaya 08. komunikasi vertikal antara pengawas dan pekerja
di sekitar area kerja tidak memadai
09. lain-lain
Bentuk kontak : Kontak dengan : Kurangnya program control :
 No. Dokumen : Feb/2022/035
LAPORAN HASIL INVESTIGASI
No. Revisi :1
KECELAKAAN (LPI) Halaman : 5 dari 9

Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada HSE dan Project Manager.

Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian.

menabrak arus listrik leadership & pemberian alat

ditabrak panas pelindung
administration
terjebak didalam dingin pemeriksaan kesehatan
management training
tersandung radiasi sistem evaluasi
inspeksi terencana
terjepit zat asam program
analisa pekerjaan &
tergelincir suara bising pengendalian rekayasa
prosedur
jatuh di tempat bahan berbahaya komunikasi individu
investigasi pny.
jatuh dari ketinggian beracun pertemuan kelompok
kecelakaan
beban / tekanan material keras promosi umum
observasi pekerjaan
berlebihan lain-lain, : penempatan pekerja
persiapan kondisi darurat
lain-lain ................... Dozzer 205 UN pembelian yang aman
buat peraturan
off-the-job safety
perusahaan
lain-lain ...................
menganalisa kecelakaan
pelatihan keterampilan
Pekerja
Bentuk cidera : Bagian tubuh yang cidera :
memar / terbakar kepala / lengan atas tulang kering
keseleo pingsan tengkorak pergelangan kaki
retak tulang terkilir mata tangan paha
luka lecet/ iris luka dalam hidung dada lutut
kelumpuhan benda asing telinga tulang rusuk betis
saraf pusat bahan kimia mulut/gigi punggung pergelangan kaki
keracunan lain-lain ..... leher perut telapak kaki
gores / abrasi selangka tangan jari kaki
dipotong bahu jari tangan jempol kaki
lengan jempol tangan kelamin
siku pinggang lain-lain ...............

Menurut area tempat kejadian : Menurut jenis kejadian : Menurut tingkat

usia
mine pit magazine area Traffic / transportation 20 – 25 tahun
hauling road washing plant Fire / explosion 26 – 30 tahun
access road port site Operational [ob, dumping, tarik, 30 – 35 tahun
public road workshop / angkut gali/muat, dozing, 35 > tahun
crushing plant warehouse mengangkat, parkir]
settling pond office Industrious [maintenance,
camp site construction]
lain-lain: Disaster [gempa bumi, banjir, angin
Disposal topan, puting beliung, longsor,
gunung berapi, petir]
Lain-lain ...................

Menurut masa Menurut Menurut peralatan : Menurut rentang

kerja : jabatan : waktu kejadian:
< 1 tahun Div. Head light vehicle motor grader 00:00-01:00
1 – 3 tahun Dept. head light truck fuel truck 01:00-02:00
 No. Dokumen : Feb/2022/035
LAPORAN HASIL INVESTIGASI
No. Revisi :1
KECELAKAAN (LPI) Halaman : 6 dari 9

Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada HSE dan Project Manager.

Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian.

4 – 5 tahun Sec. Head dump truck fire truck 02:00-03:00

6 – 10 tahun Supervisor truck trailer water truck 03:00-04:00
10 > tahun Foreman low-bad trailer bus/ manhaul 04:00-05:00
Operator heavy duty minibus 05:00-06:00
Driver truck hiab truck 06:00-07:00
Mekanik articulate truck crane 07:00-08:00
Helper excavator forklift 08:00-09:00
Lain-lain loader/Dozer tool carrier 09:00-10:00
shovel mini tractor 10:00-11:00
compactor scraper 11:00-12:00
service truck drill machine 12:00-13:00
mobile mixing lain-lain 13:00-14:00
Unit 14:00-15:00
15:00-16:00
16:00-17:00
17:00-18:00
18:00-19:00
19:00-20:00
20:00-21:00
21:00-22:00
22:00-23:00
23:00-24:00
Kondisi lingkungan kerja pada saat kejadian : Alat pelindung yang tidak
memadai :
Cuaca : cerah, hujan, berawan, gelap,
angin kencang lain-lain: kepala, kaki, badan,
mata, telinga, tangan,
Permukaan : kering, basah, kasar, halus, safety belt lain-lain ...................
licin lain-lain:

CATATAN KEPEGAWAIAN
1. Jam kerja sehari : 11 jam

2. Tanggal off terakhir : 04 Februari 2022

3. Jumlah cuti setahun : 5 kali

4. Jumlah hari waktu cuti : 7 hari

5. Cuti terakhir : 25 Desember 2021- 31 Januari 2022

 No. Dokumen : Feb/2022/035
LAPORAN HASIL INVESTIGASI
No. Revisi :1
KECELAKAAN (LPI) Halaman : 7 dari 9

Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada HSE dan Project Manager.

Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian.

6. Cuti berikut : -

7. Apakah pernah melakukan pelanggaran sebelumnya tidak / ya, kapan :

Berupa : SP 3

8. Apakah pernah terlibat dalam kecelakaan sebelumya tidak / ya, kapan :

[........./........./...........]

Apa yang terjadi :

9. Apakah pernah mendapat surat peringat tertulis tidak / ya, kapan : 17 Mei 2021

Penyebab :.

SCAN SIB
 No. Dokumen : Feb/2022/035
LAPORAN HASIL INVESTIGASI
No. Revisi :1
KECELAKAAN (LPI) Halaman : 8 dari 9

Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada HSE dan Project Manager.

Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian.

MEDICAL SECTION
Transportasi dengan Ambulance :
Masuk Klinik : Ya Tidak
Ya Tidak
Dirawat oleh klinik : Ya Tidak Nama Dokter / Paramedis yang merawat :
Rincian perawatan yang diberikan oleh Klinik :
-

Dirujuk ke rumah sakit : Ya Tidak Nama Rumah Sakit :

Tanggal :
Rincian perawatan yang diberikan oleh Rumah Sakit :

Langsung kembali bekerja : Selanjutnya istirahat / dirawat dirumah :

Ya Tidak Ya Tidak
Perkiraan tanggal kembali bekerja :

Klasifikasi Cidera : FAI, MTI, RDI, LTI

NOTIFIKASI KECELAKAAN
Kepada Ya Tidak Melalui Apa Tanggal Jam
Verbal, Letter, Phone, Fax,
Project Manager
Email
 No. Dokumen : Feb/2022/035
LAPORAN HASIL INVESTIGASI
No. Revisi :1
KECELAKAAN (LPI) Halaman : 9 dari 9

Pelaporan ini setelah dilakukan investigasi oleh team investigator dan team owner di area terjadi insiden di area
Kerjanya dan dikirim kepada HSE dan Project Manager.

Pengiriman harus dilakukan selambat-lambatnya 3 x 24 jam setelah kejadian.

Verbal, Letter, Phone, Fax,

HSE Dept. Head
Email
Verbal, Letter, Phone, Fax,
Logistik Dept Head
Email
Verbal, Letter, Phone, Fax,
Plant Dept Head
Email
Enginering Dept Verbal, Letter, Phone, Fax,
Head Email
Verbal, Letter, Phone, Fax,
HRGA Dept Head
Email
Production dept Verbal, Letter, Phone, Fax,
head Email

TANDA TANGAN INVESTIGATOR

Prepared Prepared by Prepared by
Prepared by, Prepared by, Prepared by, Prepared by,
by,
Tanda
Tangan

Nama Fadli Suntoro

Superintendent
Jabatan Foreman HSE
Produksi
Dept. /
HSE Produksi
Divisi
Perusahaan PBT PBT

FORMAT LAPORAN BERDASARKAN :

Lampiran III. Peraturan Menteri Tenaga Kerja
Nomor : 03/MEN/TAHUN 1998
Tanggal 26 Februari 1998