Izin Konstruksi

Kop suratPengendalian
RS Infeksi
No Izin:
Lokasi Konstruksi: Tanggal Mulai Proyek:

Koordinator Proyek PT: Perkiraan Durasi: Hari

Kontraktor Kerja PT: Tanggal Izin Kadaluarsa:
Supervisor PT : Telepon:
YA TIDAK AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TIDAK KELOMPOK RISIKO
PENGENDALIAN INFEKSI
TIPE A: Inspeksi, aktivitas non-invasif KELOMPOK 1: Risiko Rendah
TIPE B: Skala kecil, durasi singkat, KELOMPOK 2: Risiko Sedang
tingkat sedang sampai tinggi
TIPE C: Aktivitas menghasilkan debu GROUP 3: Risiko Medium /
tingkat sedang sampai tinggi, Tinggi
memerlukan lebih dari 1 shift kerja
untuk penyelesaian
TIPE D: Durasi lama dan aktivitas GROUP 4: Risiko Paling Tinggi
konstruksi membutuhkan shift kerja
yang berturutan.
KELAS III 1. Pemasangan barier/pembatas isolasi area dengan rapat dengan bahan GRC
2. Pemasangan tanda "sedang renovasi"
Tanggal 3. Area renovasi terbatas hanya pekerja konstuksi dan petugas yang terlibat saja dan dalam
pengawasan petugas keamanan.
4. Penanganan debu tepat: dengan menggunakan alat pengisap debu dan sebelum
penghancuran dilakukan penyiraman untuk meminimalkan debu
Paraf 5. Petugas menggunakan identitas, berpakaian rapih atau seragam
6. Pekerjaan tidak menimbulkan bising
7. Melakukan pembersihan pada area kerja setelah selesainya pekerjaan( Puing diangkut
Tanggal maksimal 1x24 jam) Sampah/puing dikumpulkan dengan baik dan dikemas dalam
karung/kantong
8. Tidak tampak adanya serangga dan binatang pengganggu (tikus/kucing) di area
renovasi/konstruksi
9. Lubang pipa, saluran terbungkus dengan baik
Paraf 10. Tersedia tempat sampah di area renovasi dan petugas membuang sampah pada
IPCN tempatnya
11. Tidak tampak adanya serangga dan binatang pengganggu (tikus/kucing) di area
renovasi/konstruksi
12. Pekerja memakai seragam
13. Ada alas kaki di pintu masuk area renovasi
14. Semua zat kimia sesuai dengan persyaratan dan di simpan di tempat yang tahan api
15. Semua rambu-rambu atau penanda K3 terpasang dengan baik
16. Idenfifikasi aspek K3 semua dipenuhi
Persyaratan Tambahan :
1. Petugas menggunakan APD
2. Tidak boleh merokok diarea renovasi
 3. Tidak boleh buang sampah sembarangan
4. Petugas Mengunakan identitas
5. Tidak boleh buang BAB dan BAK di area renovasi

Jakarta,
Disetujui oleh,
Pimpinan Proyek Ketua PPI

Izin diminta oleh: Dibuat oleh

IPCN

Tanggal: Tanggal: