ICRA HAI’s PPIRS RS Abadi - Jakarta

1. Hasil survailens HAIs Rumah Sakit Asri Jaya selama periode tahun 2014,
ditemukan insidenHAI`s antara lain: VAP sebesar 7,5‰ (3 kejadian), ISK
2,5‰ (2 kejadian), IADP 3,57 ‰(1 kejadian), IDO 0,57%( 2 kejadian) dan
plebitis 1,25‰ (5 kejadian).
2. Setelah dilakukan investigasi, diketahui faktor predisposisi kejadian HAIs
disebabkan:
a. Kejadian VAP disebabkan karena inkonsistensi pada pelaksanaan
SPO Bundle VAP dan pemasangan ventilator mekanik dalam
jangka waktu lama pada pasien dengan immunokompromise,
dibuktikan dengan adanya hasil audit kepatuhan kebersihan
tangan di ICU selama periode tersebut sebesar 50%, dan dari hasil
observasi ternyata fasilitas untuk cuci tangan sering kosong. Dari
insiden tersebut pasien mengalami lama masa rawat inap di ICU,
SPO untuk pencegahan VAP sudah ada serta alat ventilator dan
set breathing circuit yang sudah menggunakan single use.

b. Kejadian ISK disebabkan karena staff tidak menggunakan sarung

tangan dan juga tidak melakukan kebersihan tangan pada saat
mengosongkan kantong urine pada pasien yang berbeda,
kantong urine sering ditemukan dilantai, indikasi pemasangan
kateter tidak sesuai. staff mengatakan memang diruangannya
tidak selalu tersedia APD dan kadang staff berinisiatif minta APD
ke ruang lain. Dari hasil audit penggunaan Alat Pelindung Diri di
ruang ICU selama periode tersebut sebesar 10%. SPO
pencegahan ISK tidak ada.

c. Kejadian IADP dibuktikan dari hasil investigasi ditemukan

beberapa perawat tidak melakukan pergantian dressing sesuai
SOP dan tidak melakukan hand hygine sebelum melakukan
tindakan aseptik, dari hasil survailens tersebut pasien mengalami
sepsis dan meninggal.
d. Dari hasil analisa kejadian IDO ditemukan pencukuran daerah
operasi dilakukan pada malam hari sebelum operasi, dengan
menggunakan pisau cukur manual, dari hasil investigasi bahwa
SPO yang ada sudah dilakukan revisi yaitu tentang pencukuran
dengan menggunakan cliper, dan setelah ditelurusi ternyata alat
tersebut sudah tersedia di Farmasi. Dari 2 kejadian IDO, terdapat
1 kasus post operasi scoliosis yang mengalami perawatan lama ( 1
bulan ) dikarenakan luka bekas operasi sulit sembuh serta terbuka
dan hasil kultur pus ditemukan kuman MRSA.

e. Analisa Kejadian Plebitis ditemukan tidak semua petugas

kesehatan melakukan hand hygiene dan tehnik aseptik dengan
benar saat melakukan prosedur invasive secara konsisten,
keluarga pasien complain terhadap kejadian tersebut karena
pasien mengeluh pada daerah bekas pasang infuse nyeri,
kemerahan dan bengkak sehingga sulit digerakan.