PATIENT SAFETY

DALAM PELAYANAN
KESEHATAN

PERDALIN PUSAT

www.perdalin.com
 TUJUAN PEMBELAJARAN UMUM

• Setelah selesai pembelajaran ini peserta

mampu memahami tentang patient safety
di pelayanan kesehatan sesuai standar
yang sudah ditetapkan

www.perdalin.com
 TUJUAN PEMBELAJARAN KHUSUS
• Setelah mengikuti materi ini peserta mampu:
– Menjelaskan latar belakang tentang patient safety
– Menjelaskan kesalahan-kesalahan dalam pelayanan
kesehatan
– Menyebutkan penyebab kesalahan-kesalahan di
pelayanan kesehatan
– Menyebutkan sembilan solusi pada patient safety (WHO)
– Menyebutkan tujuan keselamatan pasien
– Menjelaskan enam sasaran internasional keselamatan
pasien

www.perdalin.com
 PENDAHULUAN
Rumah Sakit PELAYANAN PASIEN
KOMPLEKS

Di Rumah Sakit :
- Jumlah pasien banyak
- Jumlah pemeriksaan banyak
- Jumlah tindakan banyak
- Jumlah obat-obatan banyak
- Jumlah jenis tenaga banyak
- Jumlah staf banyak
- .

Kesadaran akan potensi terjadinya kesalahan sehingga

bagaimana mencegah terjadinya kesalahan
www.perdalin.com
 LATAR BELAKANG
TO ERR IS HUMAN

Preventable
1984, di New York 2,9 % pasien masuk “ (Leape et al, 2001)
adverse event” 58 % dapat dicegah
44 %, technical error.
1992 , Colorado and Utah 3,7 % pasien masuk
“ adverse event “ 53 % dapat dihindari 17 %, diagnostic error.
Diagnostic error (Radiologi) di US , 30 % oleh
12 %, failure to prevent
karena malpraktek
injury.
Kurangnya kepatuhan kebersihan tangan
menyebabkan kematian di US 10 %, error in the use
of a drug.

www.perdalin.com
www.perdalin.com
www.perdalin.com
 KESALAHAN KLINIS/MEDIS YANG
SERING TERJADI (Swanburg, 1991)
1. Kesalahan obat :
• cara memberikan obat salah
• memberikan obat yang salah
• salah pasien
2. Kesalahan saat operasi:
§ salah tindakan
§ salah lokasi
§ salah pasien
3. Pencatatan tindakan pembedahan
4. Melaksanakan praktek tidak kompeten (bukan kewenangannya)
5. Pasien jatuh
www.perdalin.com
 KESALAHAN KLINIS/MEDIS YANG
SERING TERJADI (Swanburg, 1991)

6. Pasien luka /terbakar (Kompres hangat, Kauter)

7. Terkait dengan teknologi :
Ø Cidera karena kesalahan
Ø Kerusakan alat
8. Infeksi nosokomial (sejak 2007 HAIs)
9. Salah identitas pasien
10. Salah interpretasi data atau gejala

www.perdalin.com
 PATIENT SAFETY
• PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 11 TAHUN 2017
TENTANG KESELAMATAN PASIEN

Penyempurnaan

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1691/MENKES/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
www.perdalin.com
 PENGERTIAN KESELAMATAN PASIEN
Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang
membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

www.perdalin.com
 PENGERTIAN
• Kesalahan medis didefinisikan sebagai suatu kegagalan
yang telah direncanakan untuk diselesaikan tidak seperti
yang diharapkan (yaitu kesalahan tindakan) atau
perecanaan yang salah untuk mencapai suatu tujuan
(yaitu,kesalahan perencanaan)
• Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis ini
akan mengakibatkan atau berpotensi cidera pada pasien
yaitu Near Miss atau Adverse Event

www.perdalin.com
 PENGERTIAN
§ Near Miss atau nyaris cidera (NC) merupakan suatu kejadian akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tiindakan
yang seharusnya diambil (ommisssion), yang dapat mencederai pasien,
tetapi cidera serius tidak terjadi,
§ karena keberuntungan (misalnya pasien terima suatu obat kontra
indikasi tatapi tidak timbul reaksi obat),
§ pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan,tetapi
staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan dan
§ peringanan (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui
secara dini lalu diberikan antidotenya

www.perdalin.com
 TUJUAN KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan Pasien bertujuan untuk

meningkatkan mutu pelayanan fasilitas
pelayanan kesehatan melalui penerapan
manajemen risiko dalam seluruh aspek
pelayanan yang disediakan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan.

www.perdalin.com
PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN

• Standar Keselamatan Pasien

• Tujuh Langkah MenujuKeselamatan Pasien
• Sasaran Keselamatan Pasien

www.perdalin.com
 PENGERTIAN
• Adverse Event atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah
merupakan suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak
diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (ommission)
dan bukan karena underlying disease atau kondisi pasien misal
– Keterlambatan diagnosa,
– Tidak menerapkan pemeriksaan yang sesuai,
– Kesalahan prosedur
– Kesalahan terapi

www.perdalin.com
 TUJUH STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS
(mengacu pada Hospital Patient Safety standards yang dikeluarkan oleh Joint commision on Acreditation of Health,
USA 2002

I. Hak pasien,
II. Mendidik pasien dan keluarga,
III. Keselamatan pasien dan Asuhan Berkesinambungan,
IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk melakukan
evaluasi & meningkatkan KP,
V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP,
VI. Mendidik staf tentang KP,
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
KP

www.perdalin.com
 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT

1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka &
adil.
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas
tentang KP di RS Anda
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses
pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat
melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara
komunikasi yg terbuka dgn pasien
6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan analisis
akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada
tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan

www.perdalin.com
 Sembilan solusi keselamatan pasien di RS (WHO
Collaborating Centre for Patient Safety, 2 May 2007)

1. Perhatikan nama obat, rupa dan ucapan mirip (look-alike,

sound-alike medication name
2. Pastikan identifikasi pasien
3. Komunikasi secara benar saat serah terima pasien
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
5. Kendalikan cairan elektrolit yang pekat
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan
7. Hindari salah kateter dan salah sambung slang
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai
9. Tingkatkan kebersihan tangan untuk pencegahan infeksi
nosokomial www.perdalin.com
Enam Sasaran Internasional Keselamatan Pasien
(SIKP)
International Patient Safety Goals (IPSG)

– SIKP 1.Mengidentifikasi pasien dengan benar

– SIKP 2.Meningkatkan komunikasi yang efektif
– SIKP 3.Meningkatkan keamanan obat-obatan
yang harus diwaspadai
– SIKP 4.Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pasien yang benar
– SIKP 5. Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
– SIKP 6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh

www.perdalin.com
 Sasaran 1. Mengidentifikasi pasien
dengan benar
• Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi)
identifikasi pasien
• Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (dua)
identitas dan tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi
pasien dirawat sesuai dengan regulasi RS
• Bentuk identifikasi nama pasien, tanggal lahiir,nomor rekam medik,atau
bentuk lainnya (KTP, Barcode)
• Dua bentuk identifikasi harus dilakukan saat intervensi kepada pasien
seperti sebelum menerima radioterapi,cairan intravena,hemodialisi,
pengambilan darah, specimen lainnya

www.perdalin.com
 Sasaran 1. Mengidentifikasi pasien
dengan benar
• Warna gelang pasien
• Gelang identitas
• Biru: Laki Laki
• Pink: Perempuan
• Gelang penanda:
• Merah: Alergi
• Kuning: Risiko Jatuh
• Ungu : Do Not Resucitate

Pasien dengan gangguan kesehatan

www.perdalin.com
jiwa: foto
 Sasaran 2: Meningkatkan komunikasi yang
efektif
1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan
efektifitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telepon
2. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaan
diagnostik kritis (lab,radiologi,USG,vital sign)
3. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses komunikasi “serah terima”
4. Komunikasi dianggap efektif bila tepat waktu,akurat,lengkap, tidak mendua
(ambiguous) dan diterima oleh si penerima
5. Komunikasi dapat berbentuk verbal,elektronik atau tertulis
6. Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar profesi pemberi asuhan,dengan
pasien, keluarga pasien dan masyarakat

www.perdalin.com
 Sasaran 2: Meningkatkan komunikasi yang efektif
• Untuk komunikasi verbal atau via telp yang aman lakukan sbb
– Hindari pemesanan obat atau permintaan obat secara verbal
– Dalam keadaan darurat dimana komunikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik
tidak dapat dilakukan maka harus ditetapkan panduannya meliputi
• permintaan pemeriksaan, penerimaan hasil pemeriksaan, identifikasi dan penetapan nilai
kritis,hasil pemeriksaan dignostik ,kepada siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaan dilaporkan
– Prosedur menerima perintah lisan atau telp hasil pemeriksaan oleh penerima
informasi , penerima membaca kembali dan pengirim memberi konfirmasi atas apa
yang telah ditulis
– Rumah sakit memiliki daftar singkatan yang diperkenankan dan yang tidak
diperkenankan

www.perdalin.com
 Sasaran 3. Meningkatkan keamanan obat obat yang harus
diwaspadai (High alert medication)

1. Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan dan

penggunaan obat yang perlu diwaspadai
2. Rumah sakit mengimplementasikan regulasi yang sudah dibuat
3. Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu diwaspadai yang disusun
berdasarkan atas data spesifik sesuai dengan regulasi
– Tempat penyimpanan, pelabelan dan penyimpanan obat yang perlu
diwaspadai termasuk NORUM diatur tempat aman
(Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (NORUM),
Look-Alike Sound-Alike (LASA)
4. Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/instalasi farmasi atau depo
farmasi

www.perdalin.com
 Sasaran 3. Meningkatkan keamanan obat obat yang harus
diwaspadai (High alert medication)
CHEK 12 benar dalam pemberian obat
1. Benar pasien
8.Benar hak pasien untuk menolak
2. Benar obat
9.Benar pengkajian untuk menilai
3. Benar dosis efek obat
4. Benar waktu pemberian 10.Benar evaluasi hasil penilaian efek
obat
5. Benar cara dan waktu
11.Benar reaksi terhadap makanan
pemberian
12.Benar reaksi terhadap obat lain
6. Benar informasi
7. Benar dokumentasi

www.perdalin.com
 Sasaran 4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

• Ada regulasi untuk prosedur bedah aman dengan menggunakan”

surgical check list”(Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety
2009)
• Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan, Rumah sakit
menyediakan “chek list” atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed concent sudah benar dan lengkap, apakah tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien sudah teridentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia dengan
lengkap dan berfungsi dengan baik

www.perdalin.com
 Sasaran 4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

• Rumah Sakt menggunakan komponen Time Out terdiri dari

identifikasi Tepat pasien,Tepat Prosedur dan Tepat Lokasi,
persetujuan atas operasi dan konfirmasi bahwa proses
verifikasi sudah lengkap dilakukan sebelum melakukan
sayatan
• Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama tentang
Tepat pasien,Tepat prosedur,Tepat lokasi jika pasien
dilakukan di luar kamar operasi termasuk prosedur tindakan
medis dan gigi
www.perdalin.com
 PROTOKOL UNIVERSAL

• Melakukan proses verifikasi check

list pre prosedur
• Melakukan time-out segera
sebelum prosedur dimulai
– benar pasien,
– benar prosedur tindakan,
– benar lokasi tindakan
• Memberi tanda pada daerah
tindakan
www.perdalin.com
www.perdalin.com
 Sasaran 5. Mengurangi Risiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan
1. Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) yang
mengacu pada standar WHO TERKINI
2. Rumah Sakit melaksanakan program kebersihan tangan di seluruh
rumah sakit sesuai dengan regulasi
3. Staf rumah sakit dapat melakukan kebersihan tangan sesuai dengan
prosedur
4. Ada bukti staf melaksanakan lima saat kebersihan tangan
5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai dengan regulasi
6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap upaya
menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan

www.perdalin.com
 Sasaran 6. Mengurangi Risiko Cedera
pasien akibat jatuh
1. Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien cedera
karena jatuh
2. Rumah sakit melakukan suatu proses asesemen terhadap semua
pasen rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi diagnosa dan
lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai dengan regulasi
3. Rumah sakit melakukan asesmen awal , asesmenn
lanjutan,asesmen ulang dari pasien rawat inap yang berdasarkan
atas catatan teridentifikasi risiko jatuh
4. Langkah-langkah diadakannya untuk mengurangi risiko jatuh bagi
pasien dari situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh

www.perdalin.com
 RANGKUMAN
• Patient Safety merupakan langkah strategis :
- Pelayanan aman à Quality (Safety Beyond Quality)
• Patient Safety suatu perubahan budaya :
- Safety Culture
- Blame-Free Culture
- Reporting Culture
- Learning Culture
• Patient Safety diperlukan:
- Komitmen setiap individu
www.perdalin.com
costypandjaitan@gmail.com
www.perdalin.com