lzin Konstruksi Pen endalian !

nfeksi
No lzin: 00 I /ICRA/PPIRS I 09 12022
Lokasi Konstruksi: Pintu Masuk Lantai I Gedung I Tangsal Mulai Proyek: 12 September 2022
Koordinator Proyek: Ir. I eo Wij aYa Perkiraan Durasi: 3 bulan
Kontraklor Kerja : Ir. Leo Wijaya Tanggal Izin Kadaluarsa: l2 Desernber 2022
Supervisor: Husin Siregar Telepon
KELOMPOK RISIKO
YA TIDAK AKTIVITAS KONSTRLIKSI YA TIDAK
PENGENDALIAN INFEKSI
TIPE A: Inspeksi, aktivitas non- KIII-OMPOK I: Risiko
invasif Rendah
TIPE B: Skala kecil, durasi singkat KELOMPOK 2: Risiko
tingkat sedang sampai tinggi Sedang
TIPE C: Aktivitas menghasilkan GROUP 3: Risiko Medium /
debu tingkat sedang sampai tinggi. Tinggi
memerlukan lehih dari I shifl kerja
untuk penyelesaian
'l'lPIl D: Durasi lama dan aktivitas GROUP 4: Risiko Paling
konstruksi membutuhkan shift kerja Tinggi
yang berturutan.
K}]I,AS I 1. Melaksanakan kerja dengan metode yang meminimalkan debu dari lokasi konstruksi
2. Mengganti plafon yang dilepaskan untuk insp€ksi sesegera mungkin.
3. Pembongkaran minor untuk perombakan ulang.
1. Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu terbang ke atmosfer.
2. Basahi permukaan kerja untuk mengontrol debu saat pemotongan.
3. Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban.
4. Tutup dan segel ventilasi udara.
5. Seka permukaan dengan pembersih/disinfektan.
KEI-AS II 6. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan.
7. Pel basah dan/atau vak-um dengan alat vacuum dengan filter HEPA sebelum
meninggalkan area kerja.
8. Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar area kerja.
9. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan; kembalikan seperti
semula saat pekerjaan selesai.
KELAS III l. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.
2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah
Tanggal kontaminasi sistem saluran.
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengonfrolan kubus sebelum
konstruksi dimulai.
4. Pertahankan tekanan udara negatifdi lokasi kerja menggunakan unit filtrasi udara
Paraf dengan filter HEPA.
5. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa oleh
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh oleh
Layanan Lingkungan.
6. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
7. Pel basah dengan pembersih/disinfektan.
8. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan
debris yang terkait dengan konstruksi.
9. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang terhrtup rapat sebelum dipindahkan.
l0 Iutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk tran S rrtasi. Plestsr pgluqrpnya
 I l. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi peke{aan.

KELAS IV I .
Dapatkan izin pengcndalian infeksi sebclum konstruksi dimulai.
2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah
kontaminasi sistem saluran.
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus sebelum
konstruksi dimulai.
4. Pertahankan tekanan udara negatifdi lokasi kerja menggunakan unit filtrasi udara
Tanggal
dengan filter HEPA.
5. Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan dengan benar.
6. Buat ruang serambi./anteroom dan pastikan semua personil untuk melewati ruangan ini
sehingga mereka dapat divakum menggunakan alat vakum dengan filter HEPA sebelum
meninggalkan area kerja atau mereka dapat memakai baju kerja dari kain atau kertas
Paraf yang dilepaskan setiap kali meninggalkan area kerja.
7. Semua personil yang memasukki area ke{a diwaj ibkan untuk memakai penutup sepatu.
8. Pemasangan poster pembangunan proyek di lokasi pembangunan
9. Semua personil wajib menggunakan APD yang lengkap saat bekerja
10. Jangan menghilangkan barier dari area ke{a sampai proyek selesai dan diperiksa oleh
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh oleh
Layanan Lingkungan.
I I . Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
I 2. Pel basah dengan disinfektan.
13. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan
debris yang terkait dengan konstruksi.
14. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan.
15. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester p€nutupnya.
16. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi pekerjaan.

Pcrsyaratan Tambalran

Pimoinan Proyek KOMitC PPIRS/ IPCN

>-_ {v-./' Jh,$ )

irk,^at,
( Ir. ko Wiiava ) Pengecualian/Tambahan terhadap izin ini tercantum pada
memorandum yang dilampirkan.
lzin diminta oleh: Ir. Leo Wijaya Izin disahkan oleh: dr. Hasanul Arifin, Sp.Ar. KAP, KIC
Tanggal: l2 Septembcr 2022 I'anggal: l2 September 2022
Arca Pintu Masuk t.antai 1 Gedung I
Provek Pembangunan Pintu Masuk Lantai I Gedung I
 Tanggal/WaKu Survey 12 September 2022
Area RSU Bunda Thamrin
Proyek Renovasi Rawat lnap Lantai 3 Gedung I

KRITERIA YA TGL Ket

A. Apakah konstruksi dapat m€mpengaruhi aks6 keluar dari area perawatan
yang berbatasan dengan lokasi pembangunan?

B. Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan di bawah ini?

'l
) Asbes
2) Bahan kimia berbahaya
3) Ruang sempit
j4) Lainnya (misalnya masalah pengendalian infeksi)
C. Apakah salah satu dari sistem berikut ini dapat berdampak buruk?
1) Alarm Kebakaran
2) Sprinkler/Penyemprot air
3) Listrik
4) Air Domestik
5) Oksigen
6) Limbah
7) Heating Ventilation Air Conditioner ( HVAC )

D. Pengendalian lnfeksi
Melakukan edukasi kepada manaier, staf medis, petugas kesehatan
lingkungan, dan staf lain tentang risiko pasien immuno-supresi terhadap debu
konstruksi.
1) Kontraktor diberikan salinan, pengelolaan bahan berbahaya, definisi kode
darurat, dan dokumentasi Iainnya yang harus dikaji untuk mengurangi risiko
cedera dan penyakit pada karyawan.
2) Dokumen tersebut dikaji bersama kontraktor beserta pertanyaan dan
iawabannya.
3) Pengka.iian lokasl dan metode pemasangan barrier debu sementara

4) Menilai efisiensi yang berkaitan dengan kemampuan penghambat debu (dust

barriers) terhadap pencegahan keluarnya partikulat udara.

5) Menilai efektifitas ventilasi aliran udara negatif dan sistem filtrasi

6) Terdapat peralatan untuk menangkap partikulat seperti vakum dan peralatan
HEPA yang sesuai dengan urutan kerja.

7) Evaluasi rencana pembersihan dan pengendalian

8) Pengkajian dan evaluasi pola kontrol sirkulasi dan lalu lintas

9) Pengkajian pembatasan / larangan untuk kegiatan konstruksi / pembongkaran
dengan kontraktor.
10) Terdapat exhaust fan dan berfungsi dengan baik.
KRITERIA YA TGL Ket
11) Terdapat unit filtrasi HEPA di daerah perawatan pasien yang berdekatan
dengan area konstruksi dan berfungsi dengan baik.

12) Tersedianya ruang isolasi yang memadai

13) Pembahasan permasalahan rumah tangga

14) Matras rekat yang tersedia di lokasi

E. Keselamatan Jiwa
1) Apakah ada ialan keluar yang disetu.lui diblokir? Jalur keluar
darurat diganti
melalui
tangga
darurat

2) Apakah lalu lintas ke Emergency Room diblokir? Jika ya, apakah itu kembali Jalur keluar
dialihkan? darurat diganti
melalui
tangga
darurat

3) Apakah renovasi mempengaruhi area yang digunakan? Jalur keluar

darurat diganti
melalui
tangga
darurat
4) Apakah modifikasi signifikan teqadi untuk asap atau api dinding penghalang?

5) Apakah proyek mena lbahkan selain struktur yang ada?

/)

Ka. IPSRS Tanggal lr- ftpq5t " lol!

Ka.KPPl Tangg at h &yr.*!r- 1o1L

Kontraktor Tanggal ,4. t lrYc-^,&r" >o >>-

Petugas K3 Tanggal \L hpf,*h. 1su_

 Penilaian Risiko Pra Konstruksi

Tanggal Survey : 12 September 2022

Pekerjaan : Renovasi Pintu Masuk Lantai 1 Cedung I

No Penilaian Risiko Ya Tidak Jika ya, maka

langkah yang harus
diambil
I Keselamatan Kebakaran
Jalur Keluar (Exit) Apakah proyek
Jalur keluar
mempunyai potensi mempengaruhi
I dipindahkan melalui
jalur keluar yang diperlukan atau perlu
tangga darurat
jalan keluar dengan cara lain ?
Jalur Keluar (Exit) - Apakah jalur
Jalur keluar
keluar yang terkena tidak dapat
2 dipindahkan melalui
digunakan oleh orang lain selain staf
tangga darurat
konstruksi ?
Akses Emergency
Apakah proyek memiliki potensi Jalur keluar
I untuk menghalangi akses ? dipindahkan melalui
tangga darurat
Apakah proyek memiliki potensi Jalur keluar
2 untuk menghalangi akses bila te{adi dipindahkan melalui
keadaan darurat tangga darurat
111 P e r I indunga n K e b a ka r an
Apakah kegiatan proyek
I mempengaruhi sistem deteksi
kebakaran?
Apakah kegiatan proyek
2 mempengaruhi sistem pencegah
kebakaran?
I Proteksi Kebakaran
',' Apakah kegiatan proyek memerlukan I
I
APAR
) Apakah kegiatan proyek memerlukan I

staf dilatih terhadap respon kebakaran I

I
Apakah proyek membutuhkan partisi Sudah ada penutup
3 sementara? sementara tetapi tidak
rapi dan tidak rapat
Apakah surat perintah proyek ada
4
tambahan latihan kebakaran?
Akankah rencana proyek / kegiatan
) mempengaruh i fitur struktural
Apakah proyek memerlukan Dilakukan audit
6 peningkatan inspeksi pengawasan pelaksanaan proyek
bahaya? pembangunan
Apakah ada penggunaan api
7 (mengelas) dalam mendukung
proyek?
 Apakah perlu poster dipasang
8
ditempat pekerjaan
V Sistem Utilitas
Selama kegiatan proyek yang salah
satu dari berikut mungkin terganggu
1
atau terpengaruh di daerah mamapun
di luar area keria?
2 Pasokan Air
J Drainase
4 Dava listrik I
I

5 Sistem ventilasi
6 Oksigen
7 Vacum
8 Katup sprinkle
vt Lingkungan
Siapa yang bertanggung jawab untuk Dilakukan
1 membersihkan sehari-hari di dalam pembersihan oleh
area keria? pihak proyek
Apakah membersihkan lokasi
2 diperlukan pada akhir setiap hari
kerja?
Apakah ada kebutuhan khusus yang
't diperlukan untuk membersihkan
I
lokasi pada akhir proyek?
Apakah pekerjaan cenderung
4 menghasilkan setiap bau berbahaya
atau tidak biasa?

Dibuat Oleh,
K3 RS

F Utari Sasmitha
 Penilaian Keselamatan PCRA/ICRA
l. Pekerjaan : Pintu Masuk Lantai I Gedung I
Tanggal : 12 September 2022
Jika jawaban ya untuk setiap
pertanyaan maka susun
Jawab ya
No Pengkajian keselamatan langkah-langkah keselamatan
atau tidak
alternative yang barus
dilakukan
Apakah setiap jalurjalan keluar ada
yang terhalang atau terpengaruh oleh Jalur keluar melalui tangga
1 Ya
pekerjaan yang direncanakan atau darurat di gedung 4
konstruksi
Apakah ada rambu jalan keluar yang
Jalur keluar melalui tangga
2 perlu ditutupi, dihilangkan atau Ya
darurat di gedung 4
dipindahkan I

Apakah muncul atau diperlukan.ialan

Jalur keluar melalui tangga
3 keluar baru karena rerouting dari jalur Ya
darurat di gedturg 4
atau jalan kcluar

Apakah sprinkle terganggu selama

4 melaksanakan pekerjaan yang Tidak
direncanakan atau konstruksi

Apakah setiap komponen dari sistem

alarm kebakaran terganggu selama
5 Tidak
melaksanakan pekerjaan yang

direncanakan atau konstruksi

Apakah smoke detector terganggu

6 selama melaksanakan pekerjaan yang Tidak
direncanakan atau konstruksi
Apakah APAR perlu dipindahkan
7 selama melaksanakan peke{aan yang Tidak
d irencanakan atau konstruksi
 RSU BUNDA THAMRIN
Nomor : 002/LIND/PML/RSUBT|0922
Lamp :-

Perihal : Rapat PCRA Pintu Masuk Lantai I Gedung 1

Kepada Yth :

-Kontraktor Provek
-Komite PPI dan K3RS
di+empat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengundang Bapak/lbu untuk Rapat PCRA Pintu Masuk Lantai I

Gedung I yang akan dilaksanakan pada :

/Tanggal
Hari : Senin /12 September 2022

Waktu : 14.00 WIB s/d selesai

Tempat : Ruang Rapat Lantai 9 Gedung 4

Agenda Rapat : Rapat PCRA Pintu Masuk Lantai I Gedung 1

Mengingat bahwa pcntingnya rapat ini untuk pelaksanaan pencegahan dan pengendalian

infeksi dan penilaian pra konstruksi, maka diharapkan kepada para undangan untuk hadir
tepat pada waktu yang telah ditentukan.

Demikian hal ini disampaikan, Atas kehadiran Bapak/lbu diucapkan terima kasih.

Med t2 eptember 2022

Kas meliharaan

(Husin Siregar)
Tembusot :
l. Direktur
2. Kabid Adm&Umum
3. Arsip

Jl. Ssi Ealang Hari l{0. 28 - 30 ilcdan 20127 lolp. (061) 155 72lE . 155 7318 - 155 3918 - {55 3928 - 888 13616 - 888 13617 (Gdg. 2)
ll0. WA Reroplionis : 0853 5977 1011 - HP. Resepsionir : 0853 59{7 3012 - WA Pengaduan : 0852 6267 6739 - ilo. tar : (061) 8050 1855 (Xasir)
P8ndattaran Android : Playstom - RSU Brrda Thsmrin - WGb Site : f,ru.tundathamrir.G0m
 RSU BUNDA THAMRIN
DAFTARHADIR
Hari /Tanggal : Senin,l2 September 2022

Waktu : 14.00 WIB s/d Selesai

Tempat : Ruang Rapat

Agenda : Rapat PCRA Pintu Masuk di Lantai I Gedung I

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN
I
I dr. Hasanul Arifin Sp. An, KAP,KIC Direktur ct 'A'
I

)
[,. fr, \,t,1,2^ Kod..t,h. n
2
q,/
l,
J
J
I{usrn ,|i,t1." IGs.,fu !,n*\'h*,on
4
4

5
5
/l
6
6
$ ch'ret Pct/ ry
7
7
{ru}" Yu'i LH,'i ltrro
UA
8
hr@ trpc v
9
9

t0
l0
l1
ll
t2
t2
l3
l3
t4
t4

l5
t5

Jl. Sei Eatang Hari [0. 28 - 30 ilGdan 20127 Telp. {061) 155 7218 . {55 7318 - 155 391E - 155 392E - EEE 13616 - 888 13617 (cdg. 2)
ilo. WA Rosepsionir : 0853 5977 1041 - HP. Reslpsionis : 0853 5947 3012 - WA Pengaduan : 0852 6267 6739- io. Far : (061) E050 1855 ll(asir)
Pondallaran Andr0id: Playstore - RSU 8unda Thamrin - Web Site : ruw.!undalhamrin.com
 RUMAII SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN

@
Jln. Sei Batang Hari No. 28-30, Ivlcdan Baru
Telp. (061) 88813615 - 88813616 - 888116l7 -8881361t -
Fax. (061)E0501822

NOTULEN RAPAT
HARI/TANGGAL Senin, l2September2022
WAKTU 14.00 Wib - 15.00 WrB
LOKASI Ruang Rapat Lantai 9 Gedmg IV
AGENDA Pembahasan PCRA Pintu Masuk Lantai I Gedung I
NO PEMBAHASAI{ RENCAI\ATINDAKLANJUT PIC WAKTU
Menjelaskan mengenai pekerjaan renovasi Pembuatan dokumen PCRA untuk renovasi pintu
pintu masuk lantai 1 gedung I yang akan masuk
Komite PPI & 12 September
L dilakukan tanggal 12 September 2022 dan
K3RS 2022
menjelaskan rincian pekerjaan yang
renovasi pintu masuk
Penjelasan mengenai tipe kegiatan renovasi Pembuatan dokumen PCRA untuk renovasi pintu I 2 September
.r yaitu masuk kedalam kategori Tipe C yaitu masuk Komite PPI & )n)')
Pekerjaan yang memiliki aktivitas penghasil K3RS
debu sedang sampai tinggi
Penjelasan mengenai identifikasi Pembuatan dokumen PCRA untuk renovasi pintu I 2 September
pengendalian risiko infeksi termasuk masuk
Komite PPI &
2022
3 kedalam kelompok 2 yaitu kelompok resiko
K3RS
sedang yang tidak melibatkan kegiatan
perawatan risiko sedang

Setelah ditetapkan Tipe C dan Kelompok 2

Pembuatan dokumen PCRA untuk renovasi pintu Komite PPI & l2 September
4. masuk 2022
didapatkan perhitungan matriks Kelas II K3RS

Penjelasan mengenai Kelas II diberitahukan Pembuatan surat izin melaksanakan

Komite PPI &
l2 September
) kepada pihak kontraktor untuk disepakati Renovasi/Konsmrksi yang disepakati dengan pihak 2022
K3RS
dengan pihak kontraktor Kontraktor dan memberitahukan persyaratan
t'- -i
pembangunan kepada pihak Kontraktor
ntraktor wajib memenuhi persyaratan Persyaratan pembangunan diberitahukan kepada
pembangunan selama melakukan pekerjaan kontraktor 12 September
6 Kontraktor
bangunan gedung parkir di RSU Bunda 2022

Melakukan pemantauan selama pembangunan

elama pembangunan berlangsung, kegiatan
Komire PPI & I 2 September
7 pemantauan kepatuhan kontraktor berlangsung untuk menilai kepatuhan kontraktor
kepada peraturan rumah sakit K3RS 2022
dilaksanakan oleh Komite PPI & Tim K3RS

Medan, 13 September 2022

Dibuat Oleh Diketahui Oleh
IPCN
""*ln
L

Friska Utari Afrizal,S.Kep, Ns.

 T'ORMULIR PEMANTAUAN SEBELUM RENOVASI / KONSTRUKSI BANGUNAN

Area Renovasi : Renovasi Pintu Masuk Lantai I Gedung I

Tanggal pemarrtauan : 12 September 2022

KELAS II
No Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1 Mengisolasi sistem HVAC di area kerja untuk mencegah

kontaminasi sistem saluran.
2 Siapkan pembatas area kerja atau terapkan metode kontrol kubus
(menutup area kerja dengan plastik dan menyegcl dengan vakum
HEPA untuk menyedot debu keluar) sebelum konstruksi dimulai.

3 Letakkan limbah kontruksi dalam wadah yang tertutup mpat

sebelum dibuang.
4 APD pctugas lengkap

5 Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar area kerja

Petugas yang mengobservasi Petugas yang mengobservasi

.l '1

$'
(Afrizal, S.Kep, Ns. ) (Friska Yuni t-l SKM )
 LAPORAN AUDIT PRA KONSTRUKSI

Area Renovasi ; Renovasi Pintu Masuk Lantai I Gedung I

l'anBgal pemantauan : 12 September 2022

Hasil Audit

Persyaratan konstruksi yang telah tersedia :

l. Barier/pelindung/pembatas debu sudah lerpasang tetapi masih berpotensi menimbulkan debu

dan tidak temrtup rapi dan rapat
2. Petugas tidak menggunakan APD

Tindak Lanjut :

L Metakukan edukasi kepada petuga.s untuk menutup barier agar debu tidak mengkontaminasi
lingkungan
2. Melakukan edukasi kepada petugas untuk menggunakan APD

Petugas yang mengobservasi Petugas yang mengobservasi

(Afrizal. S.Kep, Ns. ) (Friska Yuni Sasmitha, SKM )

 DOKUMENTASI AUDIT PRA KONSTRUKSI
RENOVASI PINTU MASUK LANTAI I GEDTJNG I

.t

--

I
 FORMULTR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI / KONSTRUKSI BANGUNAN

Area Renovasi : Renovasi Pintu Masuk Lantai 1 Gedung I

I'anggal pemantauan : 20 Oktober 2022

KELAS II
No Kegiatan Ya Tidak Keteransan

1 Mengisolasi sistem HVAC di area kerja untuk mencegah

kontaminasi sistem saluan.
2 Siapkan pembatas area kerja atau terapkar metode kontrol kubus
(menutup area ke{a dengan plastik dan menyegel dengan vak-um
HEPA untuk menyedot debu keluar) sebelum konstruksi dimulai.

3 Letakkan limbah kontruksi dalam wadah yang tertutup rapat

sebelum dibuang.
4 APD petugas lcngkap

5 Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar area kerja

Petugas yang mengobservasi Petugas yang mengobservasi

(Afrizal, S.Kep, Ns. ) (Friska tari Sasmith4 SKM )

 LAPORAN ATJDIT SELAMA KONSTRUKSI

Area Rcnovasi : Renovasi Pintu Masuk Lantai I Gedung I

'l'anggal pemantauan
: 20 Oktober 2022

I Iasil Audit

Persyaratan konstruksi yang telah tersedia :

1. Barieripelindung/pembatas debu sudah terpasang tetapi masih belum tertutup rapi dan rapat
2. Petugas tidak menggunakan APD

Tindak Lanjut :

l. Melakukan edukasi kepada pstugas untuk msnutup barier agar debu tidak mengkontaminasr
lingkungan
2. Melakukan edukasi kepada petugas untuk menggunakan APD

Petugas yang mengobservasi Petugas yang mengobsen asi

(Afrizat, S.Kep, Ns. ) (Friska Y tari Sasmitha, SKM )

DOKUMENTASI AUDIT SELAMA KONSTRUKSI
RENOVASI PINTU MASUK LANTAI T GEDUNG I

'.t'lDr,
!r-a