Icra Loundry &ok & Ro& Lab & Isolasi

RSUD PEMANGKAT
TIM ICRA
IJIN KONSTRUKSI INFECTION CONTROL

RENOVASI LOUNDRY
Lokasi kontruksi: loundry Ijin No : ICRA 07 / 03 / 2016/ TIM ICRA rsud pmk
Koordinator Proyek: Unit Tehnik rsud pemangkat Tanggal mulai proyek: maret 2016
Kontraktor Pelaksana Pekerjaan: Unit Tehnik rsud pmk Perkiraan lama waktu: 1 minggu
Supervisor: pahilah (kasi penunjang non medik)
Tanggal Kadaluwarsa Proyek: 12-03-2016
Telephone:
YA TDK Aktivitas Konstruksi YA TDK Group Resiko Infeksi
Type A: Inspeksi, Aktivitas non Invasive Group 1: Resiko Rendah
Type B: Skala kecil, durasi singkat, sedang
Group 2: Resiko Sedang
hingga berat
Type C: Aktivitas menghasilkan debu yang Group 3: Sedang/Berat
berat, pekerjaandengan shift kerja tunggal
Type D: Pekerjaan knstruksi berat, Group 4: Risiko Sangat Berat
memerlukan shift kerjabanyak dan simultan
1. Lakukan Pekerjaan dengan cara tertentu agar 3. Lakukan remodeling minor

meminimalisir debu.
KLAS I 2. Segera ganti/perbaiki langit langit yang sudah di
buka untuk keperluan inspeksi.
Date
Initial
KLAS II 1. Sediakan peralatan yang bisa menghisap 5. Lap permukaan dinding dengan desinfektan
debu sehingga tidak sempat bertebaran di udara 6. Letakkan sampah pekerjaan konstruksi dalam wadah
2. Basahi permukaan langit langit atau yang tertutup rapat sebelum di lakukan pemindahan
dinding yang akan di potong agar lembab 7. Pel dengan lap basah/vakum denganHEPA Filter
3. Segel ruangan yang tidak terpakai dengan sebelum meninggalkan area kerja
tape(selotip) 8. Letakkan keset di tempat keluar masuk area kerja
4. Blok dan tutup ventilasi udara. 9.Lakukan isolasi system AC saat pekerjaan
berlangsung
Date
Initial
1. Lakukan control infeksi sebelum memulai proyek 6. Pindahkan barang barang material kerja dengan
pembangunan sangat hati hati untuk menghindari penyebaran
KLAS III
2. Isolasi sebelum pekerjaan di mulai debu dan debris
3. Jangan mencabut tanda area kerja/konstruksi sampai 7. Tampung sisa sisa bekas material dengan wadah
dilakukan pengecekan oleh komisi pengendalian yang tertutup rapat
infeksi 8. Barang barang besar yang akan di pindahkan harus
4. Vakum ruangan dengan HEPA vakum di tutup cover dan selotip
5. Lap/pel basah dengan desinfektan 9.Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang
tertutup rapat sebelum dipindahkan.
Date
10.tutupi tempat sampah atau troli yang di pakai untuk
transportasi.plester penutupnya.
Initial
11.setelah selesai,kembalikan sistem HVACseperti
semula pada lokasi pekerjaan.
KLAS IV 1. Lakukan kontrol infeksi sebelum memulai proyek sampai di lakukan pengecekan oleh komisi
pembangunan pengendalian infeksi
2. Isolasi system AC sebelum pekerjaan di mulai 7. Vakum area kerja dengan HEPA vakum
3. Tutup semua pipa, sambungan dan bekas lubang 8. Lap/pel basah dengan desinfektan
4. Rancang/desain sebuah ruangan khusus yang 9. Pindahkan barang-barang material kerja dengan
terdapat HEPA vakum, di mana semua pekerja harus sangat hati-hati untuk menghindari penyebaran debu
melewati ruangan ini terlebih dahulu sebelum dan debris
meninggalkan area kerja 10. Tampung sisa-sisa bekas material dengan wadah
5. Setiap pekerja harus mengenakan sepatu yang di yang tertutup rapat
tutup/ dilapisi 11. Barang-barang besar yang akan di pindahkan harus
6. Jangan mencabut tanda area kerja/ kontruksi sampai di tutup cover dan di selotip
Date
Initial
Persyaratan Tambahan :
1. Tutup area renovasi dengan proteksi yang aman, rapat, dan tidak berhubungan dengan area sekitar sesuai tahapan yang
telah direncanakan
2. Buat Ruang Anteroom dengan mempertahankan tekanan negative
3. Pengangkutan puing dalam kondisi tertutup di luar jam kerja
4. Gunakan APD sesuai kebutuhan
5. Setelah renovasi bangunan selesai dikerjakan pada tahap 1 dilakukan pembersihan menggunakan desinfektan, pengecekan
akhir oleh Komite PPI dan dilanjutkan pembuatan proteksi untuk memulai pada tahap
Tanggal mulai : Ijin No : ICRA 01 / I / 2016/ TIM ICRA RSUD PMK

Ijin Di Ajukan Oleh : Ijin Di berikan oleh:
Ketua Tim ICRA RSUD PMK
Pahilah (kasi penunjang non medik) dr.N urul Utami Handayani,Sp.PK
Tanggal : Tanggal :
IC MATRIX- CLASS OF PRECAUTIONS :
CONTSTRUCTION PROJECT BY PATIENT RISK
Patient Risk Group Construction Project Type
Type A Type B Type C Type D
Low Risk Group I II II III/IV
Medium Risk Group I II III IV
High Risk Group I II III/IV IV
Highest Risk Group II III/IV III/V IV
Keterangan : IC Matrix class of precautions : Menunjukkan Construction project Type C (II) yaitu Low Risk Group/
kelompok resiko Rendah
DESKRIPSI TINDAKAN PENGENDALIAN INFEKSI BERDASARKAN KELAS
CLASS Selama pembangunan proyek Setelah penyelesaian proyek
11 1. Sediakan peralatan yang bisa mengisap debu 1. Lap permukaan dinding dengan desinfektan
sehingga tidak sempat bertebaran di udara. 2. Letakkan sampah pekerjaan konstruksi dalam
2. Basahi permukaan langit langit atau dinding wadah yang tertutup rapat sebelum di
yang akan di potong agar lembab. lakukan pemindahan.
3. Segel ruangan yang tidak terpakai dengan tape 3. Pel basah dan/atau vakum sebelum
(selotip) meninggalkan area kerja.
4. Blok dan tutup ventilasi udara. 4. Lakukan isolasi system AC saat pekerjaan
berlangsung.
IDENTIFIKASI AREA DI SEKITAR AREA PROYEK MENILAI DAMPAK POTENSIAL
Unit Bawah Unit Atas Lateral/ Samping Lateral Belakang Depan

Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok
Tidak Beresiko Tidak Beresiko Beresiko Tidak Beresiko Beresiko Beresiko
Pemangkat, 2016
Ketua Tim ICRA RSUD Pemangkat
Mengetahui direktur RSUD Pemangkat
dr. Semmuel Gerits Rahanra, MPH

Nip. 19650225 200212 1 002 dr.Nurul Utami Handayani, Sp.PK
Nip. 19791203 200604 2 009
RSUD PEMANGKAT
TIM ICRA

OK
Lokasi kontruksi : OK Ijin No : ICRA / / 2016/ TIM ICRA RSUD

PEMANGAKAT
Koordinator Proyek: Amsar,SKM Tanggal mulai proyek:
Kontraktor Pelaksana Pekerjaan: Perkiraan lama waktu: 120 Hari
Supervisor: Tanggal Kadaluwarsa Proyek:
Telephone:
Type B: Skala kecil, durasi singkat, sedang Group 2: Resiko Sedang
hingga berat
berat, pekerjaan dengan shift kerja tunggal
memerlukan shift kerja banyak dan simultan
KLAS I 1. Lakukan Pekerjaan dengan cara tertentu agar 3. Lakukan remodeling minor
meminimalisir debu.
2. Segera ganti/perbaiki langit langit yang sudah di
Date
Initial
dinding yang akan di potong agar lembab 7. Pel dengan lap basah/vakum dengan HEPA Filter
3. Segel ruangan yang tidak terpakai dengan sebelum meninggalkan area proyek
4. Blok dan tutup ventilasi udara 9. Lakukan isolasi system AC saat pekerjaan
berlangsung
Date
Initial
KLAS III 1. Lakukan control infeksi sebelum memulai proyek 6. Pindahkan barang barang material kerja dengan
3. Jangan mencabut tanda area kerja/ konstruksi 7. Tampung sisa sisa bekas material dengan wadah
sampai dilakukan pengecekan oleh komisi yang tertutup rapat
pengendalian infeksi 8. Barang barang besar yang akan di pindahkan harus
5. Lap/pel basah dengan desinfektan 9. Setelah selesai nyalakan kembali system AC
Date
Initial
1. Lakukan kontrol infeksi sebelum memulai proyek sampai di lakukan pengecekan oleh komisi
KLAS IV 2. Isolasi system AC sebelum pekerjaan di mulai 7. Vakum area kerja dengan HEPA vakum
12. Setelah selesai nyalakan kembali system AC
Date
Initial
telah direncanakan
akhir oleh Komite PPI dan dilanjutkan pembuatan proteksi untuk memulai pada tahap 2
Tanggal mulai : Ijin No : ICRA / / 2016/ TIM ICRA RSUD

PEMANGKAT
Kasi SDM & Logistik Keperawatan Ketua Tim ICRA RSUD PEMANGKAT
Amsar,SKM dr.Nurul Utami Handayani Sp,PK
Tanggal : Tanggal :
Keterangan : IC Matrix class of precautions : Menunjukkan Construction project Type C ( II ) yaitu Low Risk Group/
Kelompok Resiko Rendah
Kelas 1.Sediakan peralatan yang bisa mengisap debu 1. Lap permukaan dinding dengan desinfektan
II sehingga tidak sempat bertebaran di udara 2. Letakkan sampah pekerjaan konstruksi dalam
2.Basahi permukaan langit langit atau dinding yang wadah yang tertutup rapat sebelum di
akan dipotong agar lembab lakukan pemindahan.
3.Segel ruangan yang tidak terpakai dengan tape 3. Pel basah dan/atau vakum sebelum
(selotip) meninggalkan area kerja.
4.Blok dan tutup ventiasi udara 4. Lakukan isolasi system AC saat pekerjaan
berlangsung.

Pemangkat, 2016
Mengetahui direktur RSUD Pemangkat Ketua Tim ICRA RSUD Pemangkat

Nip. 19791203 200604 2 009
RUMAH SAKIT UMUM PEMANGKAT
TIM ICRA

RADIOLOGI
Lokasi kontruksi : Radiologi Ijin No : ICRA 02 / I / 2016/ TIM ICRA RSUD

Pemangkat.
Kontraktor Pelaksana Pekerjaan: Perkiraan lama waktu: 120 hari
Telephone:
hingga berat
meminimalisir debu.
Date
Initial
berlangsung
Date
Initial
3.Jangan mencabut tanda area kerja/ konstruksi sampai 7. Tampung sisa sisa bekas material dengan wadah
5. Lap/pel basah dengan desinfektan 9. Setelah selesai nyalakan kembali system AC
Date
Initial
Date
Initial
telah direncanakan
Tanggal mulai : Ijin No : ICRA / / TIM ICRA RSUD PEMANGKAT
Kasi SDM & Logistik Keperawatan Ketua Tim ICRA RSUD Pemangkat
Amsar,SKM dr.Nurul Utami Handayani,Sp.PK

Tanggal : Tanggal :

Keterangan : IC Matrix class of precautions : Menunjukkan Construction project Type C (II) yaitu Low Risk Group/ kelompok
Resiko Rendah.
Class Selama Pembangunan Proyek Setelah Penyelesaian Proyek
II 1.Sediakan peralatan yang bisa mengisap debu 1.Lap permukaan dinding dengan disinfektan
sehingga tidak sempat bertebaran di udara 2.Letakkan sampah pekerjaan konstruksi dalam
2.Basahi permukaan langit langit atau dinding yang wadah yang tertutup rapat sebelum di lakukan
akan dipotong agar lembab pemindahan
3.Segel ruangan yang tidak terpakai dengan tape 3.Pel dengan lap basah/vakum dengan HEPA filter
(selotip) sebelum meninggalkan area proyek
4.Blok dan tutup ventiasi udara 4.Letakkan keset di tempat keluar masukny area kerja
5.Lakukan isolasi system AC saat pekerjaan
berlangsung.

Kelompok Tidak Kelompok Tidak Kelompok Kelompok Tidak Kelompok Kelompok
Beresiko Beresiko Beresiko Beresiko Beresiko Beresiko
Pemangkat, 2016

Nip. 19791203 200604 2 009
RUMAH SAKIT UMUM PEMANGKAT
TIM ICRA

LABORATORIUM
Lokasi kontruksi : Laboratorium Ijin No : ICRA / / 2016/ TIM ICRA RSUD Pemangkat.
Kontraktor Pelaksana Pekerjaan: Perkiraan lama waktu:
Telephone:
hingga berat
meminimalisir debu.
berlangsung
3.Jangan mencabut tanda area kerja/ konstruksi sampai 7. Tampung sisa sisa bekas material dengan wadah
Date infeksi 8. Barang barang besar yang akan di pindahkan harus
Initial 5. Lap/pel basah dengan desinfektan 9. Setelah selesai nyalakan kembali system AC
Date melewati ruangan ini terlebih dahulu sebelum dan debris
Initial 5. Setiap pekerja harus mengenakan sepatu yang di yang tertutup rapat
telah direncanakan
akhir oleh Komite PPI dan dilanjutkan pembuatan proteksi untuk memulai pada tahap 2
Tanggal mulai : Ijin No : ICRA / / TIM ICRA RSUD PEMANGKAT

Kasi SDM & Logistik Keperawatan Ketua Tim ICRA rsud pemangkat
Amsar,SKM dr.Nurul Utami Handayani,Sp.PK

Tanggal : Tanggal :
Keterangan : IC Matrix class of precautions : Menunjukkan Construction project Type C (II) yaitu Low Risk Group/ kelompok
resiko rendah
Class Selama Pembangunan Proyek Setelah Penyelesaian Proyek
II 1.Sediakan peralatan yang bisa mengisap debu 1. .Lap permukaan dinding dengan disinfektan
sehingga tidak sempat bertebaran di udara 2.Letakkan sampah pekerjaan konstruksi dalam
2.Basahi permukaan langit langit atau dinding yang wadah yang tertutup rapat sebelum di lakukan
akan dipotong agar lembab pemindahan
3.Segel ruangan yang tidak terpakai dengan tape 3.Pel dengan lap basah/vakum dengan HEPA filter
(selotip) sebelum meninggalkan area proyek
4.Blok dan tutup ventiasi udara 4.Letakkan keset di tempat keluar masukny area kerja
5.Lakukan isolasi system AC saat pekerjaan
berlangsung.
Kelompok Tidak Kelompok Tidak Kelompok Kelompok Tidak Kelompok Kelompok

Beresiko Beresiko Beresiko Beresiko Beresiko Beresiko
Pemangkat, 2016

Nip. 19791203 200604 2 009
RSUD PEMANGKAT
TIM ICRA

RENOVASI ISOLASI
Lokasi kontruksi: Isolasi Ijin No : ICRA / 07 / 2016/ TIM ICRA rsud pmk
Koordinator Proyek: Unit Tehnik rsud pemangkat Tanggal mulai proyek:
Kontraktor Pelaksana Pekerjaan: Unit Tehnik rsud pmk Perkiraan lama waktu:
Supervisor: Nurhadi (Kabid Penunjang Medis) Tanggal Kadaluwarsa Proyek:
Telephone:
Type B: Skala kecil, durasi singkat, sedang
Group 2: Resiko Sedang
hingga berat
berat, pekerjaandengan shift kerja tunggal

memerlukan shift kerjabanyak dan simultan
1.Lakukan Pekerjaan dengan cara tertentu agar 3.Lakukan remodeling minor

meminimalisir debu.
KLAS I
2.Segera ganti/perbaiki langit langit yang sudah
di buka untuk keperluan inspeksi.
Date
Initial
dinding yang akan di potong agar lembab 7. Pel dengan lap basah/vakum denganHEPA Filter
3. Segel ruangan yang tidak terpakai dengan sebelum meninggalkan area kerja
4. Blok dan tutup ventilasi udara 9.isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat
berlangsungnya pekerjaan,kembalikan seperti semula
saat pekerjaan selesai.
Date
Initial
1. Lakukan control infeksi sebelum memulai proyek 6. Pindahkan barang barang material kerja dengan
KLAS III
3. Jangan mencabut tanda area kerja/konstruksi sampai 7. Tampung sisa sisa bekas material dengan wadah
5. Lap/pel basah dengan desinfektan 9.Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang
tertutup rapat sebelum dipindahkan.
10.tutupi tempat sampah atau troli yang di pakai untuk
Date
transportasi.plester penutupnya.
11.setelah selesai,kembalikan sistem HVACseperti
Initial
semula pada lokasi pekerjaan.
Date
Initial
telah direncanakan
akhir oleh Komite PPI dan dilanjutkan pembuatan proteksi untuk memulai pada tahap
Tanggal mulai : Ijin No : ICRA 20/ 07 / 2016/ TIM ICRA RSUD PMK
Ijin Di Ajukan Oleh : Ijin Di berikan oleh Ketua Tim ICRA RSUD PMK
Nurhadi (Kabid Penunjang Medik) dr.Nurul Utami Handayani,Sp.PK

Tanggal : Tanggal :
Keterangan : IC Matrix class of precautions : Menunjukkan Construction project Type C (II) yaitu medium Risk Group/
kelompok resiko sedang
11 1. Sediakan peralatan yang bisa menghisap debu 5. Lap permukaan dinding dengan desinfektan
sehingga tidak sempat bertebaran di udara
2. Basahi permukaan langit langit atau dinding 6. Letakkan sampah pekerjaan konstruksi dalam
yang akan di potong agar lembab wadah yang tertutup rapat sebelum di
3. Segel ruangan yang tidak terpakai dengan tape lakukan pemindahan
(selotip) 7. Pel dengan lap basah/vakum dengan HEPA
4. Blok dan tutup ventilasi udara Filter sebelum meninggalkan area kerja
8. Letakkan keset di tempat keluar masuk area
kerja
9. Lakukan isolasi system AC saat pekerjaan
berlangsung

Pemangkat, 2016

Nip. 19791203 200604 2 009

Icra Loundry &ok & Ro& Lab & Isolasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Icra Loundry &ok & Ro& Lab & Isolasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSUD PEMANGKAT

IJIN KONSTRUKSI INFECTION CONTROL

1. Lakukan Pekerjaan dengan cara tertentu agar 3. Lakukan remodeling minor

Tanggal mulai : Ijin No : ICRA 01 / I / 2016/ TIM ICRA RSUD PMK

Pahilah (kasi penunjang non medik) dr.N urul Utami Handayani,Sp.PK

Patient Risk Group Construction Project Type

Type A Type B Type C Type D

Low Risk Group I II II III/IV

Medium Risk Group I II III IV

High Risk Group I II III/IV IV

Highest Risk Group II III/IV III/V IV

DESKRIPSI TINDAKAN PENGENDALIAN INFEKSI BERDASARKAN KELAS

CLASS Selama pembangunan proyek Setelah penyelesaian proyek

IDENTIFIKASI AREA DI SEKITAR AREA PROYEK MENILAI DAMPAK POTENSIAL

Unit Bawah Unit Atas Lateral/ Samping Lateral Belakang Depan

dr. Semmuel Gerits Rahanra, MPH

IJIN KONSTRUKSI INFECTION CONTROL

Lokasi kontruksi : OK Ijin No : ICRA / / 2016/ TIM ICRA RSUD

Tanggal mulai : Ijin No : ICRA / / 2016/ TIM ICRA RSUD

Amsar,SKM dr.Nurul Utami Handayani Sp,PK

Patient Risk Group Construction Project Type

Type A Type B Type C Type D

Low Risk Group I II II III/IV

Medium Risk Group I II III IV

High Risk Group I II III/IV IV

Highest Risk Group II III/IV III/V IV

DESKRIPSI TINDAKAN PENGENDALIAN INFEKSI BERDASARKAN KELAS

CLASS Selama pembangunan proyek Setelah penyelesaian proyek

IDENTIFIKASI AREA DI SEKITAR AREA PROYEK MENILAI DAMPAK POTENSIAL

Unit Bawah Unit Atas Lateral/ Samping Lateral Belakang Depan

dr. Semmuel Gerits Rahanra, MPH

IJIN KONSTRUKSI INFECTION CONTROL

Lokasi kontruksi : Radiologi Ijin No : ICRA 02 / I / 2016/ TIM ICRA RSUD

Amsar,SKM dr.Nurul Utami Handayani,Sp.PK

IC MATRIX- CLASS OF PRECAUTIONS :

Type A Type B Type C Type D

Low Risk Group I II II III/IV

Medium Risk Group I II III IV

High Risk Group I II III/IV IV

Highest Risk Group II III/IV III/V IV

DESKRIPSI TINDAKAN PENGENDALIAN INFEKSI BERDASARKAN KELAS

Class Selama Pembangunan Proyek Setelah Penyelesaian Proyek

IDENTIFIKASI AREA DI SEKITAR AREA PROYEK MENILAI DAMPAK POTENSIAL

Unit Bawah Unit Atas Lateral/ Samping Lateral Belakang Depan

dr. Semmuel Gerits Rahanra, MPH

IJIN KONSTRUKSI INFECTION CONTROL

Tanggal mulai : Ijin No : ICRA / / TIM ICRA RSUD PEMANGKAT

Amsar,SKM dr.Nurul Utami Handayani,Sp.PK

Patient Risk Group Construction Project Type

Type A Type B Type C Type D

Low Risk Group I II II III/IV

Medium Risk Group I II III IV

High Risk Group I II III/IV IV

Highest Risk Group II III/IV III/V IV

DESKRIPSI TINDAKAN PENGENDALIAN INFEKSI BERDASARKAN KELAS

Class Selama Pembangunan Proyek Setelah Penyelesaian Proyek

IDENTIFIKASI AREA DI SEKITAR AREA PROYEK MENILAI DAMPAK POTENSIAL

Unit Bawah Unit Atas Lateral/ Samping Lateral Belakang Depan

Kelompok Tidak Kelompok Tidak Kelompok Kelompok Tidak Kelompok Kelompok

dr. Semmuel Gerits Rahanra, MPH

IJIN KONSTRUKSI INFECTION CONTROL

berat, pekerjaandengan shift kerja tunggal

1.Lakukan Pekerjaan dengan cara tertentu agar 3.Lakukan remodeling minor