ICRA PEMBANGUNAN INSTALASI LABORATORIUM

RSI SITI HAJAR SIDOARJO

Demi kelancaran pelayanan di RSI Siti Hajar maka Instalasi Lab akan meninggikan bangun
instalasinya supaya tidak terjadi banjir. Bila terjadi pembangunan maka dampaknya akan
terkena pada Ruang Farmasi Rawat Inap dan Lobby Mini Market. Maka dari itu akan
dibentuk ICRA Renovasi bangunan dengan langkah-langkah sebagai berikut :

1. Menggunakan tabel berikut untuk melakukan identifikasi type / jenis konstruksi kegiatan
proyek ( Type A-D )
2.

TYP KRITERIA
E
A Inspeksi dan kegiatan non-invasive
Termasuk tetapi tidak terbatas pada :
 Mengganti ubin langit-langit ( plafon ) untuk inspeksi visual saja
Misalnya terbatas pada 1 genting / plafon per 50 meter persegi
 Pengecatan ( tetapi tidak pengamplasan )
 Wallcovering, pekerjaan listrik, pipa kecil dan kegiatan yang tidak
menghasilkan debu atau memerlukan pemotongan dinding atau akses ke
langit-langit selain untuk pemeriksaan yang kelihatan

B Skala kecil, kegiatan durasi pendek yang menciptakan debu minimal.

Termasuk, tetapi tidak terbatas pada :
 Instalasi telepon dan perkabelan komputer
 Akses ke ruang terbuka
 Pemotongan dinding atau langit-langit dimana migrasi debu dapat di kontrol

C Pekerjaan yang menghasilkan debu tingkat sedang hingga tinggi atau

memerlukan pembongkaran atau pemindahan / penghapusan dan pembersihan
komponen bengunan tetap atau rakitan.
Termasuk tetapi tidak terbatas pada :
 Pengamplasan dinding untuk pengecatan atau pelapisan dinding
 Pemindahan / penghapusan / pembersihan penutup lantai, plafon langit-langit
dan pekerjaan khusus
 Konstruksi dinding baru
 Pekerjaan saluran kecil atau pekerjaan listrik di atas langit-langit
 Kegiatan kabel utama
 Kegiatan apapun yang tidak dapat diselesaikan dalam shift kerja tunggal

D Pembongkaran dan konstruksi proyek-proyek besar.

Termasuk tetapi tidak terbatas pada :
 Kegiatan yang membutuhkan shift kerja berturut-turut
 Memerlukan pembongkaran berat atau pemindahan / penghapusan sistem
perkabelan lengkap.
 Konstrusi baru
3. Mengidentifikasi kelompok resiko pasien

Low Risk Medium Risk High Risk Highest Risk

Office  Cardiology  CCU  Any area caring for

areas  Echocardiograpy  Emergency Room immunocompromised
 Endoscopy  Labor & Delivery patients
 Nuclear Medicine  Laboratories  Burn Unit
 Physical Therapy (specimen)  Cardiac Cath Lab
 Radiologi / MRI  Medical units  Central Steril Supply
 Respiratory  Newborn Nursery  Intensive Care Units
therapy  Outpatient Surgery  Negative Pressure
 Pediatrics Isolation
 Pharmacy
 Post Anasyhesia
Care Unit
 Surgical Units

4. IC Matrix – Proyek Konstruksi dengan resiko pasien

Patient Risk Group Construction Project Type

Type A Type B Type C Type D
Low Risk Group I II II III / IV
Medium Risk Group I II III IV
High Risk Group I II III / IV IV
Highest Risk Group II III / IV III / V IV

Catatan : persetujuan IC diperlukan bila kegiatan konstruksi dan tingkat resiko

menunjukkan kelas III atau IV, maka prosedur pengendalian diperlukan.
5. Diperlukan diskripsi tindakan pengendalian infeksi berdasarkan kelas

Class Selama pembangunan proyek Setelah penyelesaian proyek

I 1. Laksanakan pekerjaan dengan 1. Bersihkan area kerja setelah

metode meminimalisasi timbulnya menyelesaikan tugas.
debu dari pelaksanaan kegiatan
konstruksi.
2. Segera meletakan kembali
ketempat semula plafon atap yang
diganti.

II 1. Menyediakan sarana aktif untuk 1. Lap permukaan kerja dengan

mencegah debu udara dari pembersih / desinfektan.
penyebaran ke atmosfer. 2. Wadah yang berisi limbah
2. Semprot dengan air pada konstruksi sebelum di
permukaan kerja untuk transportasi harus tertutup
mengendalikan debu pada waktu rapat.
pemotongan. 3. Pel basah dan / atau vakum
3. Seal pintu yang tidak terpakai dengan HEPA filter, vakum
dengan lakban. sebelum meninggalkan area
4. Blokir dan tutup ventilasi udara. kerja.
5. Tempatkan tirai debu di pintu 4. Setelah selesai,
masuk dan keluar area kerja. mengembalikan sistem
6. Hilangkan atau isolasi sistem HVAC dimana pekerjaan
HVAC ( Heating Ventilation dan dilakukan.
Air Conditioning ) yang sedang
dilaksanakan.

III 1. Untuk mencegah kontaminasi dari 1. Jangan menghilangkan barier

sistem saluran maka hilangkan / dari area kerja sampai
lepaskan atau isolasi sistem HVAC proyek selesai diperiksa oleh
di area, dimana pekerjaan sedang Komite PPIRS dan
dilakukan. dibersihkan oleh bagian
2. Lengkapi semua barier penting kebersihan RS.
yaitu sheetrock, plywood, plastic 2. Hilangkan barier material
untuk menutup area dari area yang dengan hati-hati untuk
tidak untuk kerja atau menerapkan meminimalisasi penyebaran
metode pengendalian kubus dari kotoran dan puing-puing
(gerobak dengan penutup plastik yang terkait dengan
dan koneksi disegel ke tempat konstruksi.
bekerja dengan HEPA vakum 3. Vakum area kerja area
untuk menyedot debu sebelum dengan HEPA filtered
keluar ) sebelum konstruksi vacums.
dimulai. 4. Area untuk lap basah dengan
3. Untuk mencegah kontaminasi dari pembersih / desinfeksi /
sistem saluran maka hilangkan / cleaner.
lepaskan atau isolasi sistem HVAC 5. Setelah selesai,
di area, dimana pekerjaan sedang mengembalikan sistem
dilakukan. HVAC.
Class Selama pembangunan proyek Setelah penyelesaian proyek

4. Lengkapi semua barier penting

yaitu sheetrock, plywood, plastic
untuk menutup area dari area yang
tidak untuk kerja atau menerapkan
metode pengendalian
kubus(gerobak dengan penutup
plastikdan koneksi disegel ke
tempat bekerja dengan HEPA
vakum untuk menyedot debu
sebelum keluar ) sebelum
konstruksi dimulai.
5. Menjaga tekanan udara negatif di
dalam tempat kerja dengan
menggunakan HEPA unit yang
dilengkapi dengan penyaringan
udara.
6. Wadah tempat limbah konstruksi
sebelum di transportasi harus
tertutup rapat. Tutup wadah
transportasi atau gerobak. Pita
penutup jika tidak tutup yang kuat.
IV 1. Untuk mencegah kontaminasi 1. Jangan menghilangkan barier
sistem saluran maka isolasi sistem dari area kerja sampai
HVAC di area, dimana pekerjaan proyek selesai diperiksa oleh
sedang dilakukan. Komite / Panitia PPIRS.
2. Lengkapi semua barier penting Dibersihkan oleh bagian
yaitu sheetrock, plywood, plastic kebersihan RS.
untuk menutup area dari area yang 2. Hilangkan barier material
tidak untuk kerja atau menerapkan dengan hati-hati untuk
metode pengendalian kubus meminimalisasi penyebaran
(gerobak dengan penutup plastik dari kotoran dan puing-puing
dan koneksi disegel ke tempat yang terkait dengan
bekerja dengan HEPA vakum konstruksi.
untuk menyedot debu sebelum
keluar) sebelum konstruksi
dimulai. Untuk mencegah
kontaminasi sistem saluran maka
isolasi sistem HVAC di area,
dimana pekerjaan sedang
dilakukan.
3. Lengkapi semua barier penting
yaitu sheetrock, plywood, plastic
untuk menutup area dari area yang
tidak untuk kerja atau menerapkan
metode pengendalian kubus
(gerobak dengan penutup plastik
dan koneksi disegel ke tempat
bekerja dengan HEPA vakum
untuk menyedot debu sebelum
keluar) sebelum konstruksi
dimulai.
 Class Selama pembangunan proyek Setelah penyelesaian proyek

4. Untuk mencegah kontaminasi 3. Jangan menghilangkan barier

sistem saluran maka isolasi sistem dari area kerja sampai
HVAC di area, dimana pekerjaan proyek selesai diperiksa oleh
sedang dilakukan. Komite / Panitia PPIRS.
5. Lengkapi semua barier penting Dibersihkan oleh bagian
yaitu sheetrock, plywood, plastic kebersihan RS.
untuk menutup area dari area yang 4. Hilangkan barier material
tidak untuk kerja atau menerapkan dengan hati-hati untuk
metode pengendalian kubus meminimalisasi penyebaran
(gerobak dengan penutup plastik dari kotoran dan puing-puing
dan koneksi disegel ke tempat yang terkait dengan
bekerja dengan HEPA vakum konstruksi.
untuk menyedot debu sebelum 5. Wadah untuk limbah
keluar) sebelum konstruksi konstruksi harus ditutup
dimulai. rapat sebelum konstruksi.
6. Menjaga tekanan udara negatif di 6. Wadah transportasi atau
dalam tempat kerja dengan gerobak agar ditutup rapat.
menggunakan HEPA unit yang 7. Vakum area kerja dengan
dilengkapi dengan penyaringan cakum HEPA filter.
udara. 8. Area di pel dengan pel basah
7. Segel lubang, pipa, saluran dan dengan pembersih /
lubang-lubang kecil yang bisa desinfektan.
menyebabkan kebocoran. 9. Setelah selesai
8. Membangun serambi / ruangan den mengembalikan sistem
semua personil melewati ruangan HVAC dimana pekerjaan
ini sehingga dapat disedot debunya dilakukan.
dengan vakum cleaner HEPA
sebelum meninggalkan tempat
kerja atau mereka bisa memakai
kain atau baju kertas yang dilepas
setiap kali mereka meninggalkan
tempat kerja.
9. Semua personil memasuki tempat
kerja di wajibkan untuk
mengenakan penutup sepatu.
Penutup sepatu harus diganti setiap
kali pekerja keluar dari area kerja.

6. Identifikasi daerah sekitar area proyek, menilai dampak potensial

Unit Below Unit Above Lateral Lateral Behind Front

- - - - Ruang Lobby Mini

Farmasi Market

7. Kegiatan di tempat khusus Instalasi Laboratorium

8. Masalah yang berkaitan dengan ventilasi, pipa ledeng, listrik dalam hal terjadinya
kemungkinan pemadaman.
9. Langkah-langkah pencegahan :
- Dibangun barier berupa dinding plastik tertutup rapat.
- Setiap kali ada pemahatan harus disemprot dengan air untuk meminimalkan debu.
 - Untuk menghindari gangguan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya maka
pelaksanaan konstruksi dilakukan pada jam 22.00 WIB (Pelayanan Farmasi dan
Lobby sudah banyak berkurang)
- Selama dilakukan konstruksi maka area yang direnovasi / konstruksi seharusnya di
isolasi dari area yang dipergunakan dan merupakan area negatif terhadap daerah
sekitarnya.
10. Adanya perbaikan pada dinding, lantai dan pembuatan saluran air dan listrik.
11. Jam kerja : 22.00 WIB
12. Tidak ada ventilasi udara karena rencana bangunan akan terpasang AC.
13. Ada empat sarana cuci tangan di dalam ruangan tersebut.
14. IPCO dan IPCN menyetujui jumlah sarana cuci tangan.
15. IPCO dan IPCN menyetujui rencana relative terhadap utilitas ruangan bersih dan kotor
16. Pembahasan dengan tim proyek :
- Arus lalu lintas pembangunan lewat pintu depan ruang farmasi
- Pembersihan puing dilakukan setelah akhir pengerjaan bangunan yaitu jam 05.00
WIB
- Baju Proyek tidak boleh dikenakan di luar area proyek.
 INFECTION CONTROL CONSTRUCTION PERMIT

Permit No : 04
Lokasi Bangunan : Instalasi Laboratorium Tanggal Dimulai proyek : 1 Februari 2016

Koordinator Proyek : Nur Riela sari K Amd. AM Perkiraan penyelesaian bangunan : 1 Bulan

Kontraktor : Ir. Imron Rosyadi M.M. Kes Batas akhir pengerjaan : 1 Maret 2016

Supervisor : Drs. Akhmad Khusairi Telephone :0822387945

YES NO CONSTRUCTION ACTIVITY YES N INFECTION CONTROL RISK GROUP
O
Type A Inspeksi dan Kegiatan Group 1 : Low Risk
Non-Invasive.
Type B Skala kecil, kegiatan Group 2 : Medium Risk
durasi pendek yang
menciptakan debu minimal.
√ Type C Pekerjaan yang √ Group 3 : Medium High Risk
menghasilkan debu tingkat
sedang hingga tinggi atau
memerlukan pembongkaran atau
pemindahan/penghapusan &
pembersihan komponen
bangunan tetap atau rakitan.
Type D Pembongkaran dan Group 4 : Highest Risk
kontruksi proyek-2 besar.
Class During the construction When the project is completed
Class I 1. Laksanakan pekerjaan dengan 1. Bersihkan area kerja setelah menyelesaikan tugas
metode meminimalisasi timbulnya
debu dari pelaksanaan kegiatan
kontruksi.
2. Segera meletakan kembali ketempat
semula plafon atap yg diganti.
Class II 1. Menyediakan sarana aktif utk 1. Lap permukaan kerja dengan pembersih
mencegah debu udara dari desinfektan
penyebaran ke atmosfer. 2. Wadah yang berisi limbah konstruksi sebelum di
2. Semprot dengan air pada permukaan transportasi harus tertutup rapat.
kerja untuk mengendalikan debu 3. Pel basah dan atau vakum dengan HEPA filter,
pada waktu pemotongan. vakum sebelum meninggalkan area kerja.
Menyediakan sarana aktif utk 4. Lap permukaan kerja dengan pembersih
mencegah debu udara dari desinfektan
penyebaran ke atmosfer. 5. Wadah yang berisi limbah konstruksi sebelum di
3. Semprot dengan air pada permukaan transportasi harus tertutup rapat.
kerja untuk mengendalikan debu 6. Pel basah dan atau vakum dengan HEPA filter,
pada waktu pemotongan. vakum sebelum meninggalkan area kerja.
4. Seal pintu yang tidak terpakai dengan 7. Setelah selesai mengembalikan system HVAC di
lakban. mana pekerjaan dilakukan
5. Blokir dan tutup ventilasi udara.
6. Tempatkan tirai debu di pintu masuk
dan keluar area kerja.
7. Hilangkan atau isolasi sistem HVAC
(heating, ventilation, dan air-
conditioning) yang sedang
dilaksanakan.
Class III 1. Untuk mencegah kontaminasi dari 1. Jangan menghilangkan barrier dari area kerja
1 Februari sistem saluran maka sampai proyek selesai diperiksa oleh Komite
2016 hilangkan/lepaskan atau isolasi PPIRS dan dibersihkan oleh bagian kebersihan
 sistem HVAC di area, dimana RS
pekerjaan sedang dilakukan. 2. Hilangkan barier material dengan hati-2 untuk
2. Lengkapi semua barier penting yaitu meminimalisasi penyebaran dari kotoran dan
sheetrock, plywood, plastik untuk puing-2 yg terkait dengan kontruksi.
menutup area dari area yg tdk untuk 3. Vacuum area kerja area dengan HEPA filtered
kerja atau menerapkan metode vacums.
pengendalian kubus (gerobak dng 4. Area untuk lap basah dng
penutup plastik & koneksi disegel ke pembersih/disinfeksi/cleaner
tempat bekerja dng HEPA vakum utk 5. Setelah selesai, mengembalikan sistem HVAC).
menyedot debu sebelum keluar)
sebelum kontruksi dimulai.
3. Menjaga tekanan udara negatif di
dalam tempat kerja dengan
menggunakan HEPA unit yang
dilengkapi dengan penyaringan
udara.
4. Wadah tempat limbah kontruksi
sebelum di transportasi harus tertutup
rapat.
5. Tutup wadah transportasi atau
gerobak. Pita penutup jika tidak tutup
yang kuat.
Class IV 1. Untuk mencegah kontaminasi 1. Penutup sepatu harus diganti setiap kali pekerja
sistem saluran maka isolasi sistem keluar dari area kerja
HVAC di area, dimana pekerjaan 2. Jangan menghilangkan barier dari area kerja
sedang dilakukan. sampai proyek selesai diperiksa oleh
2. Lengkapi semua barier penting Komite/Panitia PPIRS. Dibersihkan oleh bagian
yaitu sheetrock, plywood, plastik kebersihan RS.
untuk menutup area dari area yg 3. Hilangkan barier material dengan hati-2 untuk
tdk untuk kerja atau menerapkan meminimalisasi penyebaran dari kotoran dan
metode pengendalian kubus puing-2 yg terkait dng kontruksi.
(gerobak dng penutup plastik 4. Wadah untuk limbah kontruksi harus ditutup
&koneksi disegel ke tempat bekerja rapat sebelum kontruksi.
dng HEPA vakum utk menyedot 5. Wadah transportasi atau gerobak agar ditutup
debu sebelum keluar) sebelum rapat.
kontruksi dimulai. 6. Vakum area kerja dengan vakum HEPA filter.
3. Menjaga tekanan udara negatif di 7. Area di pel dengan pel basah dengan
dalam tempat kerja dengan pembersih/desinfektan.
menggunakan HEPA unit yang Setelah selesai mengembalikan sistem HVAC
dilengkapi dengan penyaringan dimana pekerjaan dilakukan
udara.
4. Segel lubang, pipa, saluran &
lubang-2 kecil yg bisa
menyebabkan kebocoran
5. Membangun serambi/ruangan dan
semua personil melewati ruangan
inisehingga dapat disedot debunya
dengan vakum cleaner HEPA
sebelum meninggalkan tempat
kerja atau mereka bisa memakai
kain atau baju kertas yg di lepas
setiap kali mereka meninggalkan
tempat kerja. Semua personil
memasuki tempat kerja diwajibkan
untuk mengenakan penutup sepatu
Class IV 6. Untuk mencegah kontaminasi 8. Penutup sepatu harus diganti setiap kali pekerja
sistem saluran maka isolasi sistem keluar dari area kerja
HVAC di area, dimana pekerjaan 9. Jangan menghilangkan barier dari area kerja
sedang dilakukan. sampai proyek selesai diperiksa oleh
7. Lengkapi semua barier penting Komite/Panitia PPIRS. Dibersihkan oleh bagin
yaitu sheetrock, plywood, plastik kebersihan RS..
untuk menutup area dari area yg 10. Hilangkan barier material dengan hati-2 untuk
tdk untuk kerja atau menerapkan meminimalisasi penyebaran dari kotoran dan
metode pengendalian kubus puing-2 yg terkait dng kontruksi.
(gerobak dng penutup plastik 11. Wadah untuk limbah kontruksi harus ditutup
&koneksi disegel ke tempat bekerja rapat sebelum kontruksi.
dng HEPA vakum utk menyedot 12. Wadah transportasi atau gerobak agar ditutup
debu sebelum keluar) sebelum rapat.
kontruksi dimulai. 13. Vakum area kerja dengan vakum HEPA filter.
8. Menjaga tekanan udara negatif di 14. Area di pel dengan pel basah dengan
dalam tempat kerja dengan pembersih/desinfektan.
menggunakan HEPA unit yang Setelah selesai mengembalikan sistem HVAC
dilengkapi dengan penyaringan dimana pekerjaan dilakukan
udara.
9. Segel lubang, pipa, saluran &
lubang-2 kecil yg bisa
menyebabkan kebocoran
10. Membangun serambi/ruangan dan
semua personil melewati ruangan
inisehingga dapat disedot debunya
dengan vakum cleaner HEPA
sebelum meninggalkan tempat
kerja atau mereka bisa memakai
kain atau baju kertas yg di lepas
setiap kali mereka meninggalkan
tempat kerja. Semua personil
memasuki tempat kerja diwajibkan
untuk mengenakan penutup sepatu
Tambahan yang diperlukan : Mohondipatuhitatatertib yang sudah disepakati.
Pengecualian tambahan untuk izin ini :
25 Januari 2016
Tanggal : 25 Januari 2016 Tanggal dilaksanakan proyek bangunan
25 Januari 2016
Permintaan izin oleh : Di izinkan oleh :

Ir. H. Imron Rosyadi, M.MKes Nur Riela sari K Amd. AM

Tanggal : 25 Januari 2016 Tanggal : 25 Januari 2016

Di izinkan oleh : Di izinkan oleh :

dr. Hidayatullah Sp.S dr. Atik Yuniani Sp.PD

Bukti Dokumentasi
 Pembongkaran gedung Pemasangan partisi disekitar proyek
bangunan

Proses pemasangan Ubin

Proses pembangunan sedang
berlangsung

Proses penyelesaian ruang Hasil akhir Ruang Dekontaminasi

dekontaminasi