KOMANDO RESOR MILITER 044/GARUDA DEMPO

KOMANDO DISTRIK MILITER 0418/PALEMBANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR :

Pada hari ini Jum’at tanggal Sebilanbelas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami
yang bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : Sumarlin Marzuki, S.E.

Pkt/NRP : Letnan Kolonel Inf/11000030500577
Jabatan : Komandan Kodim 0418/Palembang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Komandan Kodim 0418/ Palembang, yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Tien Atika Stiawati, S.Si, Apt

NIP : 19741015200932001
Jabatan : Kepala Seksi Kefarmasian Dinas Kesehatan Kota Palembang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota Palembang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil pekerjaan
kepada PIHAK KEDUA berupa distribusi Vaksin Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
sebagaimana Laporan Hasil Peneltian (terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Komandan Kodim 0418/Palembang Kepala Seksi Kefarmasian
Dinkes Kota Palembang

Sumarlin Marzuki, S.E. Tien Atika Stiawati, S.Si, Apt

NRP. 11000030500577 NIP. 19741015200932001
 KOMANDO RESOR MILITER 044/GARUDA DEMPO
KOMANDO DISTRIK MILITER 0418/PALEMBANG

Laporan Hasil Penelitian Vaksin COVID -19 Rusak dan/atau Kadarluasa (Unopened Vial)
Di Kodim 0418/Palembang

Kode No. Jumlah Jumlah. Alasan

No Nama Vaksin
Vaksin Bactch Vial Dosis Pembuangan
1 Mfc- Astra Zeneca Ab29883 4 Vial 40 Dosis ED 31-12-
italy,@1 2021
0 Dosis
2 Covax @ Pfizer Pc0010 75 Vial 450 Dosis ED 30-06-
6 Dosis 2022

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Komandan Kodim 0418/Palembang Kepala Seksi Kefarmasian
Dinkes Kota Palembang

Sumarlin Marzuki, S.E. Tien Atika Stiawati, S.Si, Apt

NRP. 11000030500577 NIP. 19741015200932001