PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIBUGEL
Jl. Cipasang - Cibugel No. 42 Tlp. (0262) 2470085 – Sumedang 45375
Email : puskesmascibugel@yahoo.co.id
Jl. Kutamaya No. 21 Telp. 0261-202377 Fax. 0261- 204949 KodePos 45312 Sumedang

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 15.1 /BAP/VAKSIN-COVID19/VIII/2022

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : H. Tarya Sukarya, S.Kep.,Ners

NIP : 19681020 199003 1 005
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Cibugel
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rawat Inap Cibugel

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Rawat Inap Cibugel Kab. Sumedang, yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Apt. RITA JUWITA, S.Farm.
NIP : 19851115 200902 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Farmasi
Unit Kerja : UPTD Farmasi Kab. Sumedang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Farmasi Kab. Sumedang. selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA berupa
Vaksin Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) rusak dan/atau kadaluwarsa (unopened vial) sebagaimana Laporan
Hasil Penelitian (terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala UPTD Puskesmas Kepala UPTD Farmasi
Rawat Inap Cibugel
Materai Rp.
10.000

H. Tarya Sukarya, S.Kep.,Ners apt. RITA JUWITA, S.Farm.

NIP. 19681020 199003 1 005 NIP. 19851115 200902 2 002
 Laporan Hasil Penelitian Vaksin COVID-19 Rusak dan/atau Kadaluwarsa (Unopened Vial) di UPTD
Puskesmas Rawat Inap Cibugel Kab. Sumedang

No. Kode Nama Vaksin No. Batch Jumlah Jumlah Alasan

Vaksin Vial Dosis Pembuangan
1. 018 Covid-19 Vaccine Moderna 14 DS 008D21A 2 28 Kadaluwarsa

Keterangan Pengisian :
Kode Vaksin : Diisi dengan Nomor kode vaksin yang terdapat pada Daftar kode vaksin
Nama Vaksin : Diisi dengan Nama vaksin COVID-19 seperti yang terdapat pada Daftar Kode
Vaksin
No. Batch : Diisi dengan Nomor Batch Vaksin COVID-19
Jumlah Vial : Diisi dengan total jumlah vial Vaksin COVID-19
Jumlah Dosis : Diisi dengan total jumlah dosis Vaksin COVID-19
Alasan Pembuangan : Dipilih alasan pembuangan Vaksin COVID-19 Rusak, Kadaluwarsa, atau
Rusak dan/atau Kadaluwarsa

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala UPTD Puskesmas Kepala UPTD Farmasi
Rawat Inap Cibugel

H. Tarya Sukarya, S.Kep.,Ners apt. RITA JUWITA, S.Farm.

NIP. 19681020 199003 1 005 NIP. 19851115 200902 2 002