Permohonan SIPA DPMPTSP

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepada Yth :
Apoteker (SIPA) Pengelola Apotek Kepala DPMPTSP Kota Bandung

Jl. Cianjur No. 34
di -
Bandung
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Apt.Yuli Pulansari,S.Farm
Tempat / Tanggal Lahir : Majalengka 21 Agustus 1980
Alamat Rumah : Jl.Padasuka No.33
RT / RW. 02/010 Kelurahan/Desa Pasirlayung
Kecamatan Cibeunying kidul Kota Bandung
Telp / HP 085947710318 Kode Pos 40192
Lulusan / Sekolah : Sekolah Tinggi Farmasi Bandung Tahun 2009
Nomor STRA : 19800821/STRA-STFB/2009/217046
Masa Berlaku STRA : 21 Agustus 2026
No. Rekomendasi OP : REK-000248/PCIAI/kota Bandung/03/2023
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) ke 2 sesuai
Permenkes RI No.889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi,
Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian pada :
Tempat Praktik 1 :Apotek Larini
Jl.Cigending No.4 RT 01 RW 08
Kelurahan Cigendingi Kecamatan ujung berung
Wilayah Kerja Puskesmas Cigending
Telp / HP 089616364710 Kode Pos 40611
Hari & Jam Praktik : Senin-Sabtu jam 07:00-14:00
Sebagai Apoteker : (Penanggung Jawab / Pendamping) *coret salah satu
Tempat Praktik 2 :Apotek Jayala

Jl. Cilengkrang II No.5 9 B RT 002 RW.008
Kelurahan Palasari Kecamatan Cibiru Kota Bandung Jawa barat
Wilayah Kerja Puskesmas Palasari
Telp / HP 0895358279300 Kode Pos 40615
Sebagai Apoteker : ( Penanggung Jawab/ Pendamping) *coret salah satu
Status permohonan : Baru
Apotek
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Scan Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA).
2. Scan E-KTP Kota Bandung / Surat Keterangan E-KTP sedang dalam proses / SKTS. (bagi Tenaga
Apoteker dengan E-KTP luar Kota Bandung melampirkan surat pengantar / rekomendasi dari Dinas
Kesehatan setempat yg menyatakan belum / sudah berpraktik di wilayah tersebut).
3. Scan NPWP pemohon.
4. Scan fotokopi STRA yang masih berlaku dan dilegalisasi asli oleh KFN.
5. Scan surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik.
6. Scan surat pernyataan memiliki tempat praktik bermaterai.
7. Scan surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Apoteker akan
berpraktik.
8. Pas foto terbaru latar merah ukuran 3 X 4 cm.
9. Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IAI) Kota Bandung.
10. Scan Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan yang masih berlaku.
Izin apotek baru : NIB versi OSS RBA
Izin apotek perpanjangan/pergantian apoteker : SIA lama/sebelumnya dan NIB pemohon versi OSS
RBA a.n APA/APJ apabila pemohon adalah perorangan, atau NIB a.n badan hukum yaitu PT, Yayasan
atau Koperasi apabila pemohon adalah non perseorangan
11. Scan Surat pernyataan/persetujuan tidak keberatan dari Pimpinan tempat bekerja bagi PNS/TNI/
POLRI/ BUMN/ BADAN HUKUM.
12. Scan SIPA yang masih berlaku (bagi yang sudah memiliki SIPA).
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.
Bandung, Mei 2023

Pemohon,
Apt.Yuli Pulansari,S.Farm
* Untuk di upload di permohonan SIP (dpmptsp)

SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI TEMPAT
PRAKTIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Alamat Rumah : Jl.Padasuka No.33 RT/RW 002/010 kelurahan pasirlayung kecamatan Cibeunying
Kidul Kota bandung. Telp 085947710318
Lulusan / Sekolah : Sekolah Tinggi Farmasi Bandung
tahun 2009
No Rekomendasi OP : REK-00024/PC IAI/Kota Bandung/03/2023
Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai/memiliki tempat praktik di :
Tempat Praktik 1 : Apotek Larini (Nama Fasyankes)
Jl. Cigending no.4 RT 01 RW08.
Kelurahan Cigending Kecamatan Ujung Berung
Wilayah Kerja Puskesmas Cigending
Telp / HP 089616364710 Kode Pos 40611
Sebagai Apoteker : (Penanggung Jawab/Pendamping) *coret salah satu
Tempat Praktik 2 : Apotek Jayala (Nama Fasyankes)

Jl. Cilengkrang II No.59 B RT002 RW008
Kelurahan Palasari Kecamatan Cibiru Kota Bandung Jawa Barat
Wilayah Kerja Puskesmas Palasari
Telp / HP 0895358279300 Kode Pos 40615
Hari & Jam Praktik : Snin-Sabtu jam 15:00-21:00
Sebagai Apoteker : (Penanggung Jawab / Pendamping) *coret salah satu
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan SIPA.
Bandung,Mei 2023
Pemohon,
Materai 10000
Apt.Yuli Pulansari,S.Farm

APOTEK JAYALA
Jl. Cilengkrang II No. 59B Kelurahan Palasari, Kecamatan Cibiru,
Kota Bandung, Tlp : 0895-3582-79300
SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN /

FASILITAS DISTRIBUSI / FASILITAS PRODUKSI *)
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Ai linda
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek/Manager Perusahaan
Nama Apotek : Apotek Jayala
Alamat Apotek : Jl.Cilengkrang II No.59 B Rt 002 Rw
008 kelurahan Palasari Kecamatan
Cibiru Kota Bandung Jawa Barat
Telp/HP : 0895358279300
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :
Alamat Rumah : Jl. Padasuka No.33 RT/RW 002/010 Kelurahan Pasirlayung Kecamatan
Cibeunying Kidul kota bandung
Telp. 085947710318

untuk bekerja sebagai Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan SIPA.
Bandung, Mei 2023

Hormat Kami,
Pimpinan
Ai Linda
* Untuk di upload di permohonan SIP (dpmp
APOTEK JAYALA
SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Nama Lengkap : Ai Linda
Jabatan : Manager
Alamat Apotek : Jl.Cilengkrang II No.59B Rt 002 Rw 008 Kelurahan Palasari Kecamatan
Telp/HP : 0895358279300
Dengan ini memberikan persetujuan pada :
Tempat / Tanggal Lahir : Majalengka 21 Agustus1980
Alamat Rumah : Jl.Padasuka No.33
RT / RW 02/ 010 Kelurahan/Desa pasirlayung
Kecamatan Cibeunying kidul Kota bandung
Telp / HP 085947710318 Kode Pos 40192
untuk bekerja sebagai Apoteker pada :
Alamat Apotek : Jl.Cilengkrang II No. 59B Rt 002 Rw 008 kelurahan Palasari Kecamatan
Cibiru kota Bandung Jawa barat
Bandung, Mei 2023

Hormat
Kami,
Pimpinan
Ai Linda
APOTEK JAYALA


Telp/HP : 0895358279300
Nama Lengkap : Enny Rohayani,S.Farm
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung 26 Agustus 1992
Alamat Rumah : Jl.Cinambo Indah No.3 RT/RW 001/005 kelurahan Pakemitan Kecamatan
Cinambo kota Bandung
Telp. 082115992039

Nomor STRTTK : 19920826/STRTTK_32/2015/112509
Masa Berlaku STRTTK : 26 Agustus 2027
untuk bekerja sebagai tenaga teknis kefarmasian di fasilitas yang saya pimpin.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan SIPTTK.
Bandung, Mei 2023
Hormat Kami,
Pimpinan
Ai Linda
APOTEK JAYALA

Jabatan : Manager
Telp/HP : 0895358279300
Nama Lengkap : Enny Rohayani, S.Farm
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung 26 Agustus 1992
Alamat Rumah : Jl. Cinambo Indah No.3 RT/RW 001/005 kelurahan Pakemitan kecamatan
Cinambo Kota Bandung
Telp. 082115992039

Nomor STRTTK : 19920826/STRTTK_32/2015/112509
Masa Berlaku STRTTK : 26 Agustus 2027
untuk bekerja sebagai Tenaga teknis kefarmasian pada :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan SIPTTK.
Bandung, Mei 2023
Hormat
Kami,
Pimpinan
Ai Linda
APOTEK JAYALA


Telp/HP : 0895358279300
Nama Lengkap : Apt.Rizal Mukti Budiarto,S.Farm
Tempat / Tanggal Lahir : Tasikmalaya 07 September 1992
Alamat Rumah : Jl. Sukasenang 1 No.9 RT/RW 007/015 Kelurahan Cikutra Kecamatan
Cibeunying Kidul Kota Bandung
Telp.082240826006

Nomor STRA : 132871222-92090705
Masa Berlaku STRA : 7 September 2027
untuk bekerja sebagai Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.
Bandung, Mei 2023
Hormat Kami,
Pimpinan
Ai Linda
APOTEK JAYALA

Jabatan : Manager
Telp/HP : 0895358279300
Nama Lengkap : Apt. Rizal Mukti Budiarto, S.farm
Tempat / Tanggal Lahir : Tasikmalaya 07 September 1992
Alamat Rumah : Jl.Sukasenang 1 No.9 RT/RW 007/015 Kelurahan Cikutra Kecamatan
Cibeunying Kidul Kota Bandung
Telp.082240826006

Nomor STRA :132871222-92090705
Masa Berlaku STRA :7 September 2027
untuk bekerja sebagai Apoteker pada :
Bandung, Mei 2023
Hormat
Kami,
Pimpinan
Ai Linda

Permohonan SIPA DPMPTSP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permohonan SIPA DPMPTSP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepada Yth :

Apoteker (SIPA) Pengelola Apotek Kepala DPMPTSP Kota Bandung

Tempat Praktik 2 :Apotek Jayala

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

Bandung, Mei 2023

* Untuk di upload di permohonan SIP (dpmptsp)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Tempat Praktik 2 : Apotek Jayala (Nama Fasyankes)

* Untuk di upload di permohonan SIP (dpmptsp)

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Lulusan / Sekolah : Sekolah Tinggi Farmasi Bandung Tahun 2009

Bandung, Mei 2023

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Bandung, Mei 2023

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Lulusan / Sekolah : Sekolah Tinggi Farmasi Bandung Tahun 2015

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Lulusan / Sekolah : Sekolah Tinggi Farmasi Bandung Tahun 2015

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Lulusan / Sekolah : Sekolah Tinggi Farmasi Bandung Tahun 2017

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Lulusan / Sekolah : Sekolah Tinggi Farmasi Bandung Tahun 2017

Anda mungkin juga menyukai